肿瘤病人的营养治疗

肿瘤病人的营养治疗广州医学院附属肿瘤医院内容肿瘤营养不良现状1肿瘤病人营养不良的原因和影响2肿瘤营养治疗的争议与统一3如何对肿瘤病人实施营养治疗4肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%～80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。1.黎介寿．肿瘤营养学的兴起及临床应用[J]．肠外与肠内营养，2004，11(1)：1-212.F.Bozzetti,etal.ClinicalNutrition.2009.1–103.ArgilsJM．EurJOncolNurs，2005，9(Suppl2)：S39-S50食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％约有30％～85％的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80％；大肠癌患者中约为60％营养不良对肿瘤患者的影响

患者的行为能力存活率限制对治疗的耐受能力伤口愈合不良切口感染率增加术后肠功能恢复延迟住院时间延长并发症发生率和死亡率增加对治疗的耐受力下降对化疗的反应性下降入院和长时间住院的风险也更高营养不良影响与癌症患者营养不良有关在临床上[10]

AndreyHJN,NormanAR,OatesJ,etal.Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies[J]EurJCancer,1998,34(4)5032509.[11]

McMahonK,DeckerG,OtteryFD.Integrating,proactivenutritionalassessmentinclinicalpracticestopreventcomplicationsandcost[J].SeminOncol,1998,25:20227.[12]

RavascoP,Monteiro2GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatientsqualityoflife[J].SupportCareCancer,2004,12:2462252.Prognosticimpactofmalnutrition.Malnutritionaffectsmorbiditybyimpairedwoundhealingandimmunesystemwithincreasedrateofinfectiousandnon-infectiouscomplicationrateandageneralimpairmentofconvalescence.Theincreasedmorbidityresultsinincreasedmortality,durationandintensityoftreatment,andlengthofhospitalstay.Itisobviousthattheseconsequencesofmalnutritionresultinincreasedtreatmentcosts.营养不良患者预后较差13个国家，近2.5万人，1990年—2006年KristinaNorman,etal.ClinicalNutrition.2008,27(1):5-15肿瘤营养不良的发生机制肿瘤细胞因子肿瘤产物恶心疼痛抑郁味觉改变厌食营养不良恶病质代谢改变摄入减少吴国豪实用临床营养学2006内脏蛋白的耗竭内源性氮的丢失首先发生在骨骼肌部分总体蛋白质更新率增加肌肉蛋白质合成和分解率增加，以分解率增加更明显肿瘤病人蛋白质的代谢特点首先其次最后肿瘤病人脂肪的代谢特点肿瘤缺乏脂肪代谢的关键酶脂肪代谢的关键酶对脂肪的利用很少能量主要来源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是恶病质的主要特征之一内源性脂肪水解增强、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代谢过程中主要供能物质ώ-6和花生四烯酸也是肿生长所必须的，所以建议减少ώ-6的比例，增加ώ-3的比例肿瘤病人碳水化合物的代谢特点肿瘤组织葡萄糖利用率增高糖酵解增强，产生大量乳酸主要依靠葡萄糖获得能量宿主糖耐量降低，组织利用葡萄糖障碍糖异生作用↑，机体能耗↑Cori循环↑，产生大量乳酸肿瘤病人需要营养治疗吗？对肿瘤宿主☆提供能量☆增强体质☆改善宿主的免疫功能营养治疗对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展营养治疗会不会使肿瘤受益？？？是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大的影响外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤患者进行营养治疗应尽早对恶性肿瘤患者实施营养治疗目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。江志伟等,外科理论与实践,2004，9(5):357-358因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。如何对肿瘤病人实施营养治疗

肿瘤病人需要的营养物质

水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos&Steuctolipid&Omegaven)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(

Glycophose)微量元素(Addamel)08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读

1.1肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几20～25kcal/(kg·d)来估算卧床患者

25～30kcal/(kg·d)来估算能下床活动的患者脂肪约占机体供给总能量的40％～60％1.2营养不良会影响肿瘤患者的预后对任何肿瘤类型来说,治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。[14]1.3肿瘤患者与特殊配方的营养支持对于肿瘤患者来说,低糖高脂的配方是比较合适的[13]潘宏铭,陈薇，《临床肿瘤学杂志》，2009年9月第14卷第9期310016杭州浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科[14]DewysWD,BeggC,LavinPT,etal.Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.EasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJMed,1980,69:491-497.08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读

肿瘤患者的静脉营养治疗目的——主要有4个:(1)预防和治疗营养不良或恶液质;(2)提高抗肿瘤治疗的顺应性;(3)控制抗肿瘤治疗的副反应;(4)改善生活质量Lundholm等[15]总结了几点长期使用肠外营养的优点:改善能量平衡增加体脂提高运动耐受性延长生存[13]潘宏铭,陈薇，《临床肿瘤学杂志》，2009年9月第14卷第9期310016杭州[15]

LundholmK,DanerydP,BosaeusI,etal.Palliativenutritionalinterventioninadditiontocyclooxygenaseanderythropoietintreatmentforpatientswithmalignantdisease:Effectsonsurvival,metabolism,andfunction[J].Cancer,2004,100:1967-1977.营养治疗指征围手术期：肿瘤患者术前3个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需进行术前营养治疗以提高患者对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复；合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；晚期恶性肿瘤。临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）肿瘤患者营养治疗的目标非终末期恶性肿瘤患者(预计生存期>3个月)改善患者的营养状况和免疫功能减少各种并发症的发生改善生活质量，延长生存期终末期恶性肿瘤患者(非治愈性的，预计生存期不足3个月)以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养治疗的风险效益比,尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医疗资源。临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）

不同肿瘤患者营养支持的原则肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”，其营养治疗应按应激患者的原则施行；“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按“饥饿状态”的原则施行。“荷瘤状态”：营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目标营养治疗的途径的选择黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，2010，17（1）：1-4.否有Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids获得1953年诺贝尔生理及医学奖全合一（G+FE+AA）----肠外营养的唯一正确方式SirHansKrebs氨基酸脂肪乳葡萄糖电解质维生素微量元素NNDs◆包括“各种营养物质”

-建立在双能源系统基础上◆科学地混合配制◆同一容器

玻璃瓶或塑料袋◆所有成份同时输注病人什么才是“全合一”？肿瘤外科的营养支持营养治疗对围术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患者营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予allinone的营养治疗对照组普通饮食Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-2444营养治疗显著提高围术期患者生存率生存率2组相比P=0.003%(n=233)(n=235)%%营养治疗显著降低患者并发症的发生率并发症的发生率2组相比P=0.012%(n=233)(n=235)%%终末期肿瘤患者的营养治疗营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养）对照组无营养治疗KentLundholm,etal.CANCER.2004;100(9):1967-1977营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据P<0.001KentLundholm,etal.CANCER,2004，100(9):1967-1977营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡P<0.001P<0.001P<0.001营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量P<0.04营养治疗改善患者的生活质量常规营养素的有益补充ώ-3脂肪酸免疫营养物质：ώ-3脂肪酸抑制肿瘤细胞的有丝分裂而降低肿瘤的增殖活性。通过抑制花生四烯酸及花生四烯酸代谢产物前列腺素E2的合成，促进肿瘤细胞凋亡。抑制ώ-6系多不饱和脂肪酸的炎症增强作用而得以控制过剩的炎症反应。PUFAω-6PUFAAA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHMUFA炎症HellerAR,NewsPhysiolSci2003ω-3PUFAEPA(C20:5)COOH药理营养素：ω-3

PUFA经肠外营养过量摄入

ω-6脂肪酸可能导致的后果细胞膜脂肪酸构成失衡

脂质介质产量改变(前列腺素,白三烯)

促进免疫抑制和全身性炎性反应(创伤,手术,脓毒症) Carpentieretal,1997肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则Omega-6脂肪酸

Omega-3脂肪酸

ω

6/ω

3比值

大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳剂ω-6：ω-3仅为7:11GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4

临床及实验室的研究结果表明ω

-6与ω

-3脂肪酸的最适比率为：2:1to4:1

英脱利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）卡文（含２０％英脱利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳规格(ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50507550505168ω-6(%)54%54%54%27%27%54%54%ω-3(%)8%8%8%4%4%8%8%ω-6含量(克）27274114142837ω-3含量（克）4462245100ML尤文ω-3含量（克）5555555加100ML尤文ω-3含量（克）991177910ω-6/ω-33342234尤文®和其他脂肪乳联合应用方案以及最终的ω-6/ω-3脂肪酸比值-计算方法提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA参与细胞膜组成调节二十烷类物质代谢,如前列腺素、白三烯、血栓烷等鱼油脂肪乳----治疗型脂肪乳剂腹部外科肿瘤病例一患者，女，51岁，体重62kg,BMI=24.01,NRS2002评分=2主诉：上腹部饱胀不适1年，呕吐1月既往手术史：10年前曾行子宫全切术X线CT扫描胃镜病理：胃角部中分化腺癌行远端胃癌根治术（D2），毕I氏吻合

手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小3×2.8cm，侵透浆膜，淋巴结5/34转移。术后第9天切口拆线，