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附件1省第二人民医院感染防控专职人员培训学员申请表姓名:选送单位:联系电话:年月日姓名性别年龄毕业学校学历/学位职称（职务）政治面貌邮箱选送单位单位地址培训科目培训时间3个月主要学历（起至年月）工作经历科研文章所在科室意见科室主任（签名）：年月日所在单位意见（盖章）年月日自我鉴定（主要是业务学习的收获体会）带教评价（从政治表现、业务学习、服务态度、组织纪律等方面进行鉴定）结业考试（考核）成绩：带教老师签名：培训基地科室意见科室主任签名：培训基地医院鉴定盖章年月日后附：1、身份证复印件；2、学历学位复印件；3、执业医师资格证或医师资格证复印件。备注：申请材料请签字、盖章后将电子扫描件(pdf版

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