医院建设标准与管理规范考评细则药事部分130分

———医院建设标准与管理规范考评细则(药事部分130分）一、药事组织与综合管理（50分）项目考评内容分值考核评分方法（一）组织结构（8分）1、二级以上医院成立药事管理委员会，负责监督、指导本院科学管理药品和合理用药；有定期会议制度（每年不少于4次，有记录可查）。3无设置文件或组织名单3分全扣。药学人员少于1/3扣0.5分；查药事会会议记录本，少1次扣0.5分。2、二级以上医院须设药剂科，三级医院的主任须具有药学专业或药学管理专业副高以上职称，二级及二级以下医院相应下降一级职称。2查机构设置文件，设置不合理扣1分；科主任人员不符合要求扣1分。3、二级以上医院药剂科，设门诊、住院药房及药库、炮制室、制剂室、药检室、临床药学室、情报资料室。2查设置文件，并现场查看，每缺一项扣0.5分。4、质量管理组织健全，院、科设有管理领导小组，各室有兼职质量管理员，并开展了质量管理活动。1查任命文件和质量监督检查记录，如两项均有不扣分，有任命文件但无检查记录扣1分。（二）场地用房（5分）1、药房面积满足业务需求，通风条件较好。3达到规定要求不扣分，每下降10%扣1分。2、布局合理，方便病人、符合业务流向。2现场查看，基本符合不扣分。发现一处缺陷扣1分。（三）药学人员（8分）1、药学人员配置符合国家有关规定，能满足工作需要。禁止使用非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，且学历、职级构成合理。2查药剂科和医院人事科人员名册，发现1人不符合规定扣2分。2、药学技术人员职称配比结构和梯队建设合理。1达不到职称配比规定或药师数达不到规定要求，该项分扣。3、专业技术人员中大专以上学历者应≥50%。2每下降1%扣0.1分。4、科主任和学科带头人的水平、能力和业绩评价满意度应≥85%。1在科室人员中问卷调查，满意度每下降1%扣0.2分。5、继续教育计划方案与实施情况。1无方案或每年无人参加培训扣0.5分，有方案无培训记录或证明扣0.2分。6、健康档案:每半年或1年1次健康检查。并建立档案。1未按规定进行健康检查或未建立健康档案扣1分。（四）设施、设备（3分）调剂设施和用具按中医院建设设备配置标准配套整齐，炮制、制剂、检验、临床药学设施、设备与仪器，亦须按中医院建设标准配备。3参照仪器设备配置规定进行检查，缺1项扣0.5分。（五）法律法规（6分）1、按规定进行药品法律、法规培训和职业道德教育。有贯彻落实药品法律法规及相关管理规定、条例与抗菌药物应用指导原则、特殊药品管理措施和突发事件应急预案。2、建立健全药品采购、验收、养护、调配供应、特殊药品管理、临床合理用药、不良反应监测报告、设备设施与仪器管理，以及人员培训教育、岗位职责、安全防范、卫生管理和各组室工作制度。33查学习讨论记录、签到记录、专题报告资料，无记录、无报告，且未参加药监部门的培训扣3分，查资料，每缺一项扣0.5分。查对各项制度，每缺一项制度扣0.5分。（六）服务模式转变（2分）开展以合理用药为核心的临床药学工作，配置临床药师，负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊、用药方案制定及药物监测。提供合理用药咨询服务。2考查药学服务开展项目和具体转变措施，基本符合扣1分,仅有购药售药扣2分。（七）基本用药数目（3分）中药饮片品种数一级≥300；二级≥400；三级≥500；中成药品种数一级≥150；二级≥250；三级≥350；中药制剂品种数一级≥3；二级≥5；三级≥10。3中药饮片或中成药品种数每低于最低限额10种扣1分。（八）特殊药品管理（9分）1、有麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡，并有专人保管。采购供货渠道符合法定要求；设立特殊药品管理（小组）委员会，建立特殊药品管理制度，配备专职或兼职保管员。5查是否有合法的印鉴卡，是否有采购员以外的专人保管，不符合扣1分；查制度，查档案、查文件，一项不符合扣1分。2、麻醉药品与一类精神药品的“五专”管理到位；基数设置合理；处方限量、处方用法、处方保管符合规定；破损、过期、变质与空安瓶、废帖的回收销毁处理符合要求。4查有无符合要求的特殊药品柜、账册、登记本及处方。每缺一专扣0.5分；基数设置不合理，处方限量、处方用法、处方保管不符合规定，回收销毁处理不符合要求，一项不符合扣0.5分。（九）药品不良反应监测管理（3分）药品不良反应有专门机构或人员（二级医院可兼职）负责，有药品不良反应记录与报告。3查机构设置或人员配备文件，查表格与工作内容。未配备人员该项分全扣。（十）药品采购管理（3分）1、药品采购合理合法；供货单位具有法定资格。1不符合法规要求扣1分；查供应商的证照、资格证明、业务员的法人委托书、身份证复印件、查质量保证协议条款、企业公章及有效期。发现一家证照不全或不合法全扣。2、采购计划的制定与审批（包括新药引用审批）、药品购进验收符合要求。2查采购计划有无保管员、采购员、药库主任（班组长）、药剂科主任和主管院长审批，手续不全扣0.5分；查保管员、检验员、采购员是否参加验收；查票据、逐批验收记录是否完整，无“三员”参加或无验收记录，每次扣0.5分。二、各专业科室要求（80分）项目考评内容分值考核评分方法（一）门诊药房161、用房布局合理（2分）（1）符合业务流向，方便病人取药，宽敞明亮，敞开式或开放式调剂模式；调配台、药柜、药架、药屉药斗，配置合理、整齐；冷藏、通风、降温、除湿、防鼠及水电汽装置齐全、合理。1封闭式、配置不合理或摆放不整齐均扣0.2分，基本符合不扣分。（2）人文环境与人性化服务。1现场查看：有舒适的候药场所，并设置一定数量座椅；有药品价格公示牌或电子显示屏幕；有显示中医药文化底蕴的宣传画栏；每缺一项扣0.2分。2、工作质量（5分）（1）有调剂工作制度和操作规程。1无管理制度和操作规程，每项扣0.1分，有制度、规程，但未执行每项扣0.5分。（2）中药调剂须称量准确，严禁徒手抓药，估量取药。总量误差在±3%以内，分剂量误差在±5%以内。西成药的单剂量分装在净化条件下进行。2现场抽查称量5张处方的称量、分剂量，总量超过规定误差扣0.5分，分剂量每剂扣0.2分。（3）处方调剂与调配复核率达到100%，并有调配和复核人签名；调剂与调配出门差错率＜1/10000。1查中药、中成药、西药处方各20张，一张未复核扣0.2分，查6个月处方调配差错登记本和6个月处方总数，差错率大于万分之一、无登记本或有错不登该项分全扣。（4）审方计价、调剂、复核、质量检查、发药交待等岗位责任制明确，有奖罚措施。1实地检查，项目基本健全不扣分，每缺一项扣0.2分。3、药品质量管理（5分）（1）领药有专人、领单、账卡及核对签字制度。1实地检查10张领单、账卡，一张手续不全扣0.2分。（2）特殊药品、贵重药品管理符合要求；麻醉药品、一类精神药品申领、调配、登记、安瓶及废帖回收符合要求。1抽查5种麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品，询问麻醉药品、一类精神药品管理情况，不符合该项分全扣。（3）药品质量合格率须达到100%；有质量养护、效期管理、质量抽查检验、质量跟踪记录。1实地抽查饮片20种，中成药10种，西药10种，有无虫蛀、发霉、过期失效、炮制不合格及混伪品种，发现一种扣0.5分,发现两种以上该项分全扣。（4）药品贮存环境、贮存容器和盛装屉斗，洁净卫生、标示明晰、存放整齐，容器、屉斗内无蛛网、虫串、结块，无串斗现象。1实地抽查10个药屉或药斗，发现一个串斗或灰屑超过规定扣0.5分。（5）药袋书写：药名正确，无错别字。0.5在药房窗口抽查10份药袋，一个不正确扣0.1分。（6）药品盘点制度：药品消耗与药费收入相符。0.5无制度扣0.2分。收入与消耗不相符扣0.3分。4、服务质量（4分）（1）设立用药咨询窗口或咨询台，有专人承担用药咨询（二级医院设兼职）。1实地查看，有窗口或咨询台，且有专人承担咨询不扣分；仅设有窗口，但无人承担咨询扣0.5分。（2）发药交待准确：应向病人讲清中药的特殊煎服法、中成药和西药的用法、用量及服药宜忌。1实地抽查10份配好的中药或5份已配发的成西药处方，并询问发药者，发现1份不符合要求，扣0.5分。（3）中药饮片调剂等候时间≤20分钟。2实地查看，超过1人次扣0.5分。（二）病室药房10用房布局（1分）楼层、位置适中，方便取送药物，宽敞明亮。各类用房面积大小安排适宜；调配台、药柜、药架、药屉药斗配置合理，摆放整齐；西药调剂应按中心摆药室要求设置。1现场考查，基本达到要求不扣分，每缺1项扣0.1分。配置不合理或摆放不整齐，应斟情扣0.1～0.2分；三级甲等医院未设置摆药室扣0.5分，三级乙等和二级医院未设暂不扣分。2、工作质量与药品质量管理（7分）（1）有调剂业务管理制度和操作规程。1考核与评分方法同门诊药房。（2）电脑计价准确率达到100%。手工计价准确率≥98%。（3）坚持“四查十对”，符合“处方通用名”书写要求，处方调配复核率100%。2.5考核与评分方法同门诊药房。西药摆药查10张处方，1张不合格扣0.1分。（4）西药摆药。（5）特殊药品管理。1考核与评分方法同门诊药房。（6）药品质量合格率须达到100%。1.5考核与评分方法同门诊药房。（7）药品贮存环境、贮存容器和盛装屉斗，洁净卫生、标示明晰、存放整齐，无蛛网、虫串、结块及串斗现象。0.5考核与评分方法同门诊药房。（8）领药有专人、领单、账卡及核对签字制度。0.5考核与评分方法同门诊药房。3、煎药管理（2分）（1）上岗人员均接受过专业培训，有上岗证和资格证。0.5查资格证、上岗证，1人无证该项目分全扣；（2）有煎药操作规程。0.5现场考查煎药人员的实际操作。（3）煎药质量符合要求：煎前冷水浸30～40分钟，煎透；急煎不超过2小时；无漏煎、漏送、错送现象。1检查5锅药渣，一锅未煎透扣0.5分。查急诊登记和急煎记录，1次未达到规定时间扣0.1分，1次漏煎、漏送或错送扣0.5分。（三）制剂室201、用房建设（2分）制剂用房面积，三级医院达2500m2以上，二级医院达1200m2对照制剂质量管理规范和制剂验收标准，如有一项不符扣0.2分，无《医疗机构制剂许可证》者该项分全扣。2、品种的审批、注册及品种数（3分）品种符合法定要求；中药制剂品种数一级≥5；二级≥10；三级≥30。3符合规定范围品种。一种未经审批、注册该项分全扣；特色制剂品种少1种扣0.2分，不符合法定要求该项分全扣。3、管理制度（1分）制剂操作规程、标准操作规程和管理制度。1无制度或规程，每缺一项扣0.5分。4、工作质量（6分）（1）制剂成品率90%～110%，制剂成品率误差＜10%；制剂原料、成品、半成品检验率100%；制剂原辅料投料有复核签名；制剂返工率＜10%（应有记录）；按法定要求形成的各种记录应准确、清楚。4抽5种4批成品，一批不合格扣0.5分。抽10种制剂，每发现一种未经检验者扣0.2分。抽制剂记录卡5种4批，发现一批未复核签名扣0.5分。制剂返工超过规定范围，1次扣0.2分，5次扣1分。抽10种制剂记录，一种不合格扣0.5分。（2）制剂说明书和标签的项目、内容应按法规制定，美观大方、准确、清楚。2抽查10种制剂成品的说明书和标签，一种不合格扣0.5分。5、原辅材料、包装材料、标签及成品管理（8分）（1）各种原辅、包装材料，必须有批准文号、合法生产厂家，符合含量规格要求，在规定的有效期和使用期内。1现场查看，发现一种或一项不符合规定者扣0.5分。（2）各类材料、标签、成品库房条件符合要求，防蝇、防鼠，清洁卫生，摆放整齐，标示明确。1现场查看，基本符合不扣分。（3）药品、材料领用有领单、账卡、核对签字制度；发出制剂有账单、账卡。2领单、帐卡、签字等考核方法同门诊药房。发出帐卡查10种发出单，一种不符扣0.5分。原辅材料、包装材料、标签消耗与成品数量相符。2查5种2批（成品核算），一批不合格扣0.5分。（5）特殊药品管理。2考核与评分方法同门诊药房。（四）加工炮制管理151、炮制用房设置（1分）应按原材料存放、散包、拣选、洗润、切制、干燥、炒制、分装与贴签、成品存放间设置，并应有工作人员生活用房，其面积大小应视加工炮制品种、数量确定。1现场查看，基本符合记1.分，严重不符者不得分。2、用房、设备设施与用具（2分）地面、墙壁装修、管线设置应参照中药普通制剂室建设要求；设备、设施与用具能适应生产需要。2现场查看，基本符合记2分，完全不符者不得分。质（1分）从事加工炮制生产的人员应经过专业培训，具有资格证或上岗证。1查人员名册，1人不具备扣0.5分。4、工作质量（6分）（1）依法炮制，具有质量标准；有生产管理制度，炮制操作规程和标准操作规程。2查看资料，发现一种未依法炮制或无质量标准扣0.5分；现场查看，三项中缺一项扣0.5分。（2）各生产工序或岗位有完整、清晰的记录；加工炮制成品合格率100%。4查生产记录，发现一种无记录、记录不全均扣0.5分；现场检查20种炮制品，一种不合格扣0.5分。5、原辅材料及成品管理（5分）（1）领用原辅材料及发出炮制成品有专人、领单、账卡及核对签字制度。2考核与评分方法同制剂室药品管理。（2）毒性药品或麻醉药品的验收称量和炮制应有两人在场，并签字。2查炮制生产记录，发现1次不符合规定扣0.5分。（3）原辅材料的消耗与正常损耗，应与成品相符。1查生产记录和核算单，1次严重不符扣0.5分。（五）药库管理81、用房布局及面积（1分）药库用房布局应合理，便于药品进出运输和发放，并与辅助用房、办公场所相对隔开；面积应与药品储存品种、数量要求相适应。库房应分库、分区管理。1现场查看，基本合理扣0.5分，不便出进运输发放，或未与办公、辅助用房隔开，面积与药品储存品种、数量不适应，每项扣0.1分。库房设置不全，药品与非药品、内服药与外用药，有串味的药品与其他药品未分开存放，每项扣0.1分。2、药库组室设置及药库设施（0.5分）药库应设会计核算、药品调拨、同时应设置退货库（区）和不合格药品库（区）；仓库内应有避光、通风、温湿度检测、调节及“八防”设施。0.5现场查看，每缺一项扣0.1分。3、药库内的温湿度控制（0.5分）普通库的室温控制夏季应在25~30℃之间，相对湿度≤70％；阴凉库的温度18~20℃之间；冷藏库（柜箱）2~0.5达不到规定温度、湿度，或无记录和调控措施，该项分全扣。4、危险品库及特殊药品库.（1.5分）危险品库，应为半地下，远离其他建筑，有防火防爆设施，通风、干燥、避光，室温25℃左右；特殊药品库应设窗护拦，保险门，保险柜；并建立监控信息网或报警装置；1.5现场查看，危险品库不符合要求，特殊药品无专库或专柜不得分，门窗未加防护扣0.5分，未建立网络或报警装置扣1分，特殊药品计划、验收、调拨不符合扣0.5分；未实行专人，专账，双人双锁保管该项分全扣。5、库存药品的分类定位与标示（0.5分）库存药品应分类定位，整齐摆放、清晰，准确标示、库房内外环境整洁。0.5现场查看，未分类定位、摆放不整齐、标示不明确、内外环境不整洁，可酌情扣分。6、药品及原、辅料入库及出库（0.5分）药品及原辅料材料入库，必须经过严格验收，及时办理入库手续；出库应凭出库单，双方核对签字。0.5查看验收记录和入库单10张，发现1种无验收记录，或入库单上无验收员签字，扣0.3分；查出库单10张，1张无双方签字扣0.2分。7、药品质量检查及药品供应（2分）有定期检查制度，无假药、劣药，药品供应满足率达90％。2抽查饮片20种，中成药及西药各10种，发现一种劣药扣1分，发现1种假药该项全扣；药品供应低于90％扣0.2分。8、药品盘点制度及报损（0.5分）有定期盘点、统计制度，每月或每季盘点；及时核销过期变质药品，控制报损率。0.5查一年内的盘点表和月报表，一年盘点少于4次者扣0.2分；药品报损率：普通中成药、西药应<0.5‰，普通中药饮片<1‰（金额），贵重药品<0.1‰。查上个月或上一年盘点表，符合规定记0.3分，一项不符合扣0.1分。9、药品账目管理（1分）药品账目分类科学，账单、账卡齐全，账物相符；加速资金周转，防止积压，保证库存资金月占用率<3%。1查看账本，并以账卡对实物（当场称量4种饮片或数4种成西药），一种不符合扣0.2分；资金周转计算月占用率；大于3%扣0.1分。（六）药品检验室51.场地设置、设备（1分）药检室设化学及仪器分析、微生物检验、留样观察等室，有条件的三级医院设剂改室；仪器设备配置符合要求。1基本符合要求不扣分。场地设置缺一项扣0.1分；仪器设备每缺一项扣0.1分。2、职责履行（1分）药检科室应承担自行加工的炮制品、医院制剂的质量检查及外购药品的抽检，参与验收、质量标准制定、监督和指导药品质量管理工作。1查相关文件和资料，基本符合不扣分，严重缺项扣0.5分。工作项目（0.5分）中药饮片或药材的性状、显微、理化鉴定；医院制剂或个别外购药品的一般检查和定性、定量及限量检查、微生物检查、动物实验。0.5基本开展不扣分，严重缺项扣0.4分。4、检验报告与记录（1.5分）检验报告及各种检验记录符合