隐源性肝硬化的诊断与治疗

“隐源性”肝硬化诊断与治疗一、肝硬化流行病学1.03milliondeaths/yearEuroasianJournalofHepato-Gastroenterology,2018二、肝硬化病因HBVorHCVdecreasedfrom50ormoreto20orlessalcoholicliverdiseaseorcryptogenicliverinjuryemergedasmajorcauseoflivercirrhosisEuroasianJournalofHepato-Gastroenterology,2018二、肝硬化病因隐源性肝硬化占10.6%CLINICS,2015隐源性肝硬化（cryptogeniccirrhosis，CC）定义：根据病史、实验室检查、影像学及病理等暂不能明确

诊断的肝硬化类型过去：病毒性肝炎（HBV、HCV等）、酒精性肝病、自身免疫

性肝病等为肝硬化常见类型现在：非酒精性脂肪性肝病和遗传代谢性肝病（wilson病）等

也是导致肝硬化的重要原因隐源性肝硬化这一块荒地在逐渐被认识和攻克，但是临床针对隐源性肝硬化诊断和治疗难度依然很大三、隐源性肝硬化病因分析NAFLD21-63%自身免疫性肝病10-54%病毒性肝炎2-58%血色病4-23%α1抗胰蛋白酶缺乏2-27%肝豆状核变性1%DigDisSci,2011三、隐源性肝硬化病因分析Among100cirrhoticpatientsofunknowncause,nonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)occupiedalmost50%in19observationalyearsEuroasianJournalofHepato-Gastroenterology,2018三、隐源性肝硬化病因分析我科调查数据显示NAFLD-肝硬化比例逐渐升高CLINICS,2015四、临床诊治临床诊治的隐源性肝硬化可能并非真正意义上的“隐源”随着诊治水平的提高以及诊治手段的多样化，诸多原本被诊断为隐源性肝硬化的患者，最终得以明确病因诊治手段和思维在其中扮演重要角色四、临床诊治隐源性肝硬化的临床诊治思维

疾病谱思维法

解剖学思维法

局部、全身

肝前、肝性、肝后

宏观及微观思维法

整体、病理、基因

五、实战病例一患者：郭XX，女，72岁主诉：间断上腹痛1年余入院时间：2018.3.14住院号：996920现病史：1年余来无诱因出现剑突下疼痛，餐后明显，持续4-6h可自行缓解。多次于当地诊所就诊，给予PPI及粘膜保护剂后可缓解，近1周再发，至我院门诊查胃镜提示食管胃静脉曲张重度、门脉高压性胃病。五、实战病例一既往史：曾于2017.6我院门诊行CT提示肝硬化个人史：无烟酒嗜好，无传染病感染及接触史查体：腹软，剑突下轻压痛。五、实战病例一辅助检查病毒：肝炎全套、TORCH、EBV等（-）自免：ANA弱（1:100），肝抗原谱、IgG4（-）肝功能：ALT33.6U/L,AST37.1U/L,TBIL19.2U/L,A/G：33/32血常规：PLT80×109/L隐源性肝硬化？五、实战病例一五、实战病例一五、实战病例一五、实战病例一五、实战病例一(1)肝细胞脂肪变：

0分(<5％)；

1分(5％一33％)；

2分(34％～66％)；

3分(>66％)。(2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)：

0分，无；

1分(<2个)；

2分(2—4个)；

3分(>4个)。(3)肝细胞气球样变：

0分，无；

1分，少见；

2分，多见。NAS评分：6分（＞4可诊断NASH）五、实战病例一符合以下5项条件中3项：

1.肥胖症：腰围>90cm(男性)，>80cm(女性)86.6cm，

和（或）BMI>25kg／m2；25.22.TG增高：血清TG≥1.7mmol／L，或已诊断为

高TG血症

3.HDL-C降低：HDL-C<1.03mmol／L(男性)，<1.29mmol／L(女性)4.血压增高：动脉血压≥130／85mmHg或已诊断为

高血压病；142/84mmHg

5.空腹血浆葡萄糖(FPG)增高：FPG≥5．6mmol／L或已诊

断为2型糖尿病空腹7.8mmol/L，

该患者HOMA-IR为3.4>2.7,存在胰岛素抵抗代谢综合征五、实战病例一最后诊断：

非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化（NAFLD-LC）治疗方案：适度锻炼等纠正IR和高胰岛素血症，减少脂肪含量防止/逆转脂毒性诱导的肝细胞损伤五、实战病例二患者：雷XX，女性，54岁主诉：右上腹痛、腹胀1月余于2017.05.12入院，住院号：205088177现病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹痛、腹胀，伴腰背疼痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，乏力、纳差，心慌、胸闷，潮热盗汗，无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，发病以来体重增加约3kg，尿少，每日尿量约400ml，大便干结。外院CT提示肝硬化，腹腔积液。五、实战病例二肝炎病毒全套（-）自身免疫性抗体和肝抗原谱（-）肝功全套：TBIL：25.6umol/L，DBIL:2.5umol/L，IBIL：23.1umol/L，ALB30.7g/L，AST53.5U/LALT72.6U/L，ALP188U/L,GGT69.9U/L,A/G:29/34凝血功能：PT20.6sINR1.78FIB2.17g/L，APTT31.7sTT16.7sD-二聚体3244ug/L五、实战病例二HBVHCVTPHIV阴性血肿瘤标志物CA-125156.79U/ml超声心动图未见明显异常BNP：23.6pg/ml炎症与免疫相关IL-6：25.29pg/mlPCT0.04ng/ml血沉：6.0mm/hCRP:5.6mg/L补体C30.47g/L，ASO76.3KIU/LRF<20KIL/L自身抗体谱肝抗原谱全部阴性结核相关TSPOTA孔30个，B孔15个，阳性结核杆菌抗体阴性其他五、实战病例二腹水生化：TP28.2g/L，LDH69.3U/L,GLU6.6mmol/L腹水肿瘤标志物：CA-1251443.1U/ml腹水常规：比重：1.026细胞总数119.9X106/L，WBC263X106/L，李凡他试验阳性腹水细胞学检查：查见大量间皮细胞腹水抗酸染色：阴性入院CT报告:肝硬化五、实战病例二五、实战病例二腹水为渗出液，考虑合并结核可能腹水CA125：1443.1U/ml行腹腔镜探查并取活检手术所见：腹膜光滑，排除结核性腹膜炎及肿瘤，肝脏肿大

表面呈结节状，质地硬病理报告：符合肝硬化术后诊断：肝硬化失代偿期隐源性肝硬化？仔细研读CT影像学五、实战病例二重读病理片：中央静脉管壁增厚，炎细胞浸润，纤维化，肝窦扩张、淤血五、实战病例二五、实战病例二追问病史

患者曾服用“土三七”三七治病，土三七致命五、实战病例二最后诊断

肝窦阻塞综合征（HepaticSinusoidalObstructionSyndrome，HSOS）治疗方案抗凝：低分子肝素钙5000IU1/隔日保肝、利尿、改善微循环腹腔置管引流支持治疗：白蛋白入院（5.12）出院（6.14）五、实战病例二腹围92cm（入院108cm）血常规、凝血、CA125正常肝功：ALT80U/LAST86U/LGGT66.5U/L五、实战病例二5-12入院6-14出院8-22随访五、实战病例三患者，方XX，男，45岁主诉：间断黑便2年余，再发3天于2018.4.21入院，住院号：865852现病史：患者2年前饮酒后出现黑便，量约500g，伴头晕、乏力，至外院就诊，诊断为肝硬化失代偿期、食管胃静脉曲张破裂出血，给予生长抑素、输血后好转出院。3天前受凉后再次出现黑便，量约150g，为求诊疗至我科住院五、实战病例三既往史：无肝炎、结核感染史，无输血、外伤手术史。个人史：饮酒20年，平均白酒20g/天，戒酒2年查体：腹软，肝肋下未触及，脾脏I线左肋中线下3cm。五、实战病例三肝炎病毒全套、TORCH、EBV（-）自身抗体、肝抗原谱（-）血常规：WBC12.22×109/L，HGB146g/L肝功能：ALT39.5U/L，AST36.5U/L,TB：50.4umol/L，DBIL:26.5umol/L,A/G:38/32大便常规：大便OB+凝血6项及TEG正常五、实战病例三肝硬化、食管胃静脉曲张隐源性肝硬化？五、实战病例三仔细研读CT五、实战病例三最后诊断：布加综合征治疗方案：常规治疗：保肝利胆（瑞甘、优思弗等）介入治疗五、实战病例三五、实战病例三五、实战病例四患者：央X，女性，30岁主诉：上腹胀痛3年，加重7月入院时间：2018-01-03住院号：985913现病史：3年前，无明显诱因出现上腹胀痛，呈阵发性，深呼吸、行走时症状加重，伴背部放射痛，于当地医院诊治，考虑肠结核，四联抗结核治疗10个月（具体不详），效果不佳。7月前，上述症状加重，伴气促、咳嗽、咳痰，伴乏力、盗汗。五、实战病例四肝硬化，隐源性？五、实战病例四肝炎病毒全套、TORCH、EBV（-）自身抗体、肝抗原谱（-）凝血：PT:16s、INR:1.46肝功能：ALT:74U/L，AST:105U/L，A/G:34/34结核杆菌LAM抗体阳性，结核38KD抗体阳性五、实战病例四布加综合征？五、实战病例四肝静脉汇入下腔静脉入口正常腔静脉增宽五、实战病例四心脏问题？五、实战病例四心脏占位，性