脑血管造影及脑血管解剖

脑血管造影及血管解剖

成都医学院第一附属医院

XXX脑血管造影意义脑血管造影适应症与禁忌症围手术期管理脑血管解剖（大动脉）

意义

明确诊断是否存在病变：与正常血管解剖相比较病变部位及数目：颈动脉系统or椎基底动脉系统？颅内or颅外？单发、串联or广泛？病变性质：狭窄、夹层、动脉瘤、血管畸形…适应症指导治疗制定方案：血管内介入：选择器材、制定策略药物or外科手术？评价疗效适应症脑血管疾病缺血性：动脉狭窄、闭塞出血性：动脉瘤、动静脉畸形其它：动静脉瘘、静脉窦血栓形成颅内占位性病变：肿瘤、血肿术后及侧支循环状态评估禁忌症碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病有严重心、肝或肾功能不全脑疝、脑干功能衰竭生命体征不稳定者穿刺处皮肤或软组织感染术前评估了解病情现病史、既往史、药物过敏史目前用药情况神经系统检查术前评估

头颈部听诊颈动脉分叉部（颈动脉）：甲状软骨or第4颈椎水平锁骨上窝（锁骨下动脉）眼眶部（眼动脉）头后部下方（椎动脉）《《缺血性脑血管病血管内治疗手册》术前评估血管搏动（食指及中指、双侧对比）桡动脉、股动脉、足背动脉血压测定双侧收缩压和舒张压差≤20mmHg

术前评估

实验室检查血常规、肝肾功、凝血常规、血糖、传播九项心电图术前评估

头颅MRA颈部CTA术前评估

TCD

颈部超声手术并发症(一)短暂性脑缺血发作和脑梗死术中血管壁斑块脱落、导管内血栓形成、气体栓塞等可造成缺血性脑卒中。预防：穿刺成功后给予全身肝素化，预防导管壁血栓形成；造影次序严格按照主动脉弓、弓上大血管及其分支超选择造影，禁止导管或导丝超越血管壁斑块，防止斑块破损或附壁血栓脱落；仔细检查并排空管道中的空气，预防气栓的发生；处理：证实远端血管出现栓塞时，根据病情给予溶栓或机械取栓；当患者出现气栓时，可给予高压氧治疗。

手术并发症(二)血肿形成腹股沟局部血肿是最常见的穿刺点并发症。原因包括：凝血功能异常或使用了抗凝药物；术中反复穿刺股动脉，或穿刺时刺穿股动脉并同时累及股动脉的分支；术后股动脉穿刺处压迫止血方法不当、时间不足，及患者出现剧烈咳嗽、便秘等腹压增加症状；穿刺侧下肢过早负重活动等。预防方法包括：术前明确患者无凝血功能障碍，根据手术时间合理控制肝素用量；尽量减少股动脉穿刺次数；术后按压部位准确，按压时间不少于15min；嘱患者避免剧烈咳嗽，卧床时间不小于24h。处理：少量出血可用机械压迫法处理。血肿多为自限性，可自行吸收。手术并发症(三)血管迷走反射拔除血管鞘、手工按压、加压包扎时刺激周围血管，患者可出现迷走神经反射，主要表现为血压下降、心率下降，患者可有冷汗、苍白、四肢湿冷迷走神经反射症状。当高龄、心脏功能不全患者出现迷走神经反射时，可危及生命。处理方法：解除血管刺激、静脉推注阿托品，并适当补充血容量，必要时应用血管活性药物如多巴胺升压。

手术并发症(四)假性动脉瘤股动脉穿刺后，血液可通过损伤的壁破裂口进入血管周围组织，形成腔隙，造成假性动脉瘤。收缩期动脉血液可经过瘤颈部流向瘤腔。舒张期血液可回流至动脉内。原因包括：穿刺次数过多；穿刺部位偏低，股动脉偏细，致使穿刺损伤相对较大；血管周边软组织较多，不易压迫止血；动脉鞘尺寸较大等。处理：大部分假性动脉瘤可在超声定位下局部对瘤颈部加压包扎，复查超声了解瘤体闭塞情况，3～5d后瘤腔可以闭合；部分难以压迫闭塞的假性动脉瘤可在超声引导下瘤腔内注射凝血酶；少数情况下可使用覆膜支架将假性动脉瘤闭塞或行外科手术切除或修补。(五)动脉夹层发生于股动脉或髂动脉的夹层多由于穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发现，因内膜破口位于血管夹层的远心段，而血管夹层位于近心段，为逆行夹层，处理：不易继续扩大，一般数小时或数天后可自行愈合。如血管夹层延伸过深可能累及对侧大血管供血，应及时行局部血管造影，必要时请外科协助处理。发生于弓上血管的动脉夹层为顺行夹层，处理：应立即暂停介入操作，数分钟后行造影检查。如果未引起明显的管腔狭窄，血管壁没有明显的造影剂滞留，可不需特殊处理如果管腔血流受到明显影响，可以考虑给予支架置入。手术并发症（六）皮质盲皮质盲表现为双眼视力丧失，瞳孔对光反射正常，也可伴有遗忘、肢体偏瘫、头痛等其他症状，多见于椎动脉造影后，其他脑血管或冠状动脉造影后也可出现。发病机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏有关，可能是一种与可逆性后部白质脑病综合征类似的疾病类型。处理：脑血管造影后的皮质盲无特效处理，需完善头颅影像学检查排除后循环脑栓塞，可适当补液，促进造影剂排泄，同时给予血管解痉药物。皮质盲通常预后良好，数小时或数天内可完全恢复。手术并发症（七）腹膜后血肿表现：腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状。部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失，由于症状为进展性，常常观察不及时，极其凶险。发病机制：股动脉穿刺时穿刺位置过高（血管壁穿刺点位于腹股沟韧带上方），造成后腹膜损伤，同时术后穿刺点压迫效率低，导致动脉出血进入后腹膜。预防：精准判断穿刺点、严格规范化手术操作、术后心电监护、严密观察。处理：对症抗休克、及时外科手术手术并发症术前准备向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程及并发症（技巧性：强调目的性；并发症要说全，但不要过多强调；明确告知患者该操作是我科常规操作，我科每年手术量数百、并发症机率低。）与患方签手术同意书术前一天备皮手术当天更换手术衣建立静脉留置通道术前将检查资料（CT、MRI等）带到导管室术前准备二甲双胍本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险，进一步加重肾脏损害。对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2～3d，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍，之后还需停药2～3d，复查肾功能正常后可继续用药。术前准备一般无需禁食、如需进食建议少量镇静剂：鲁米那0.2肌注术前有效控制血压（保持血压正常范围、最高收缩压不超过180mmhg）排尿困难者病房导尿留置尿管患者教育造影剂注入时的感受运动伪影可影响造影质量术前准备器材穿刺器械：穿刺针、血管短鞘（5、6、8F）、短导丝、刀片、注射器（5ml、10m1各1支）造影器械：超滑导丝0.035/150cm、高压注射器、造影管、10m1注射器1支、盥洗连接（2个三通接头、1个Y型阀）、输液导管及造影连接管各1付所有器械必须用肝素生理盐水冲洗，导管及鞘在进入血管前必须充分冲洗排气

术前准备药品：2%利多卡因、非离子性造影剂肝素生理盐水（NS500ml+肝素2000u）肝素、rtPA阿托品、多巴胺、硝酸甘油、尼莫通地塞米松、肾上腺素罂栗碱主动脉弓

无名动脉

左侧锁骨下动脉右锁骨下动脉右颈总动脉左颈总动脉右

颈

内

动

脉左颈内动脉右椎动脉左

椎

动

脉主动脉弓造影主动脉弓造影主动脉弓造影颈动脉造影颈内动脉C1－－颈段C2－－岩段C3－－破裂孔段C4－－海绵窦段C5－－床突段C6－－眼段C7－－交通段大脑中动脉M1＝水平段M2—脑岛段M3—岛盖段M4＝皮层支，又名M4段大脑前动脉1A1＝水平或交通前段2A2＝垂直或交通后段3A3＝膝段4A4=胼胝段5A5=终段

椎动脉造影椎动脉V1（骨外段），锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。

V2（椎间孔段）段,通过C6至C3横突孔，经C2出枢椎，通过C1横突孔。

V3（脊椎外段），