运动障碍性疾病

运动障碍性疾病

movementdisorders1992-1997白求恩医科大学本科2001-2004医学硕士（留校工作）2005-2009医学博士2008-2009美国密歇根大学博士后2011-至今

副主任医师硕士导师2014-至今中国医师协会神经内科分会神经超声专业委员会副主任委员；海峡两岸卫生和医药交流协会血管超声专委会副主任委员；中国超声工程专委会颅脑与颈部动脉超声专委会副主任委员；吉林省神经内科质量控制中心副主任从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”（WorldParkinson'sDiseaseDay）。这一天是帕金森病的发现者亦是最早系统描述这种疾病表现的人——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。帕金森日的由来很多人初识帕金森这种疾病，源于拳坛传奇人物阿里在1996年亚特兰大奥运会上的一次亮相。在那届奥运会开幕式上，当患有帕金森病阿里颤抖地接过火炬时，全世界人都能看到他因为病痛而止不住抖动的双手。在圣火映照下，尽管老阿里行动迟缓、双手颤抖，但他的面孔显得无比坚毅，充满了感染力，那一刻成为奥运会史上最感人的镜头之一。他把和帕金森病的较量称作“一生中最艰难的拳击赛”拳王阿里——拳击手的颤抖1996年亚特兰大奥运会

一代伟人邓小平是帕金森病的患者。他患帕金森病的时间很长，治疗长达十几年，到晚期情况越来越差，最终因帕金森病晚期并发肺部感染，呼吸循环功能衰竭，抢救无效而离开人世。邓小平——晚期并发肺部感染逝世的伟人当时德国整个民族对希特勒的崇拜和疯狂热爱，到了一种无法用语言表述的状态。35年以前，他的演说都是富有激情的，各种手势伴随着他的声调和表情，将天才的演讲推向一个又一个高潮。从那之后，他的左手就开始抖动，越来越少地出现在公众面前，而他的最后几次露面，尤其震撼人心：年仅55岁的他，居然像个古稀老人一样，蹒跚着萎缩着，口齿也不复清晰。此时，他已经在帕金森病的作用下，勉强活了１０多年。战争的胜负最终由其性质决定，非正义的战争必然会失败。但毫无疑问，帕金森病在二战中助了盟军一臂之力。希特勒——被帕金森病打败的首领导航页第一节.运动障碍疾病的概述第二节.帕金森病的定义、病因、发病机制第三节.帕金森病的临床表现第四节.帕金森病的诊断、鉴别诊断及治疗第一节运动障碍疾病的概述运动障碍疾病的概念：运动障碍性疾病（movementdisorders）又称锥体外系疾病（extrapyramidaldiseases），是源于锥体外系功能紊乱，由随意运动调节障碍引起，以运动迟缓、不自主运动、肌张力异常及姿势步态障碍为主要表现的一组神经系统疾病。本类疾病一般不影响肌力、感觉及小脑功能。与运动障碍有关的解剖结构运动系统锥体系统锥体外系统小脑

调节上下运动神经元的功能，与锥体系共同完成调节肌张力、协调随意运动和维持身体姿势的功能。与运动障碍有关的解剖结构锥体外系统功能

对运动功能起着综合和调节作用，包括对调节肌张力、协调运动、维持身体姿态方面发挥重要作用。如何完成调节功能确知的神经递质：多巴胺、乙酰胆碱、GABA、5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、内啡呔与运动障碍有关的解剖结构症状分类：◆运动过少

表现：a.运动迟缓，随意性运动的启动障碍。b.僵硬：躯体被动运动时阻力增加。c.体资失稳定性：肢体调整反射的丧失造成前冲或向后跌倒趋势。◆运动过多

表现：a.震颤：分为静止性及运动性。b.肌张力障碍：表现为扭转（如斜颈）、挤压（睑痉挛）c.舞蹈症。其他运动障碍

表现：手足徐动、肌痉挛、偏身投掷、刻板动作。可同时伴有非运动症状，如精神异常、认知功能障碍等。运动障碍的临床表现帕金森病Parkinsondisease震颤麻痹Paralysisagitans第二节.帕金森病的定义、病因、发病机制定义:帕金森病（Parkinsondisease，PD），又称震颤麻痹（paralysisagitans），是好发于老年人的神经系统退行性疾病，主要临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常。65岁以上人群患病率为1.7%我国现有病例200万第二节.帕金森病的定义、病因、发病机制第二节.帕金森病的病因（

Etiology）年龄老化环境因素遗传因素

促发因素MPTP基因突变\遗传易感性第二节.帕金森病的发病机制

氧化应激线粒体功能损伤蛋白酶体功能障碍多巴胺乙酰胆碱第二节.帕金森病的发病机制第二节.帕金森病的发病机制病理病变部位位于黑质黑质区域DA能神经元缺失嗜酸性包涵体即Lewy体概述(outline)：PD平均发病年龄60岁,男性略多，起病隐匿，进展缓慢。初始症状(Mainsymptom)

“N”

震颤最多（60－70％）4~6Hz依次为步行障碍（12％）肌强直（10％）运动迟缓（10％）第三节.帕金森病(PD)的临床表现第三节.帕金森病(PD)的临床表现临床表现运动症状（motorsymptom）非运动症状（non-motorsymptoms,NMS）静止性震颤（statictremor）肌强直（rigidity）运动迟缓（bradykinesia）姿势障碍（posturalinstability）（一）震颤tremor静止性震颤statictremor意向性震颤intentiontremor————————————帕金森病(PD)的运动症状（二）肌强直rigidity铅管样强直lead-piperrigidity折刀样强直clasp-kniferigidity————————————齿轮样强直cogwheelphenomenon帕金森病(PD)的运动症状心理枕：僵直常首先出现在颈后肌和肩部，当病人仰卧在床上时，头部可能保持向前屈曲数分钟，在头与垫之间留有一空间路标现象：让病人双肘搁于桌上，使前臂与桌面成垂直位置，两臂及腕部肌肉尽量放松，帕金森病病人则由于腕关节伸肌僵直，腕关节仍保持伸直位置，好像铁路上竖立的路标，故称为“路标现象”，这一现象对早期病例有诊断价值。

帕金森病(PD)的运动症状四肢、躯干、颈肌同时受累时，病人出现“猿猴姿势”：（三）运动迟缓bradykinesia动作缓慢、随意运动减少

面具脸(maskedface)3.慌张言语：语速慢、语调低构音困难4.写字过小征(micrographia)帕金森病(PD)的运动症状（四）姿势步态异常gaitposturedisorder慌张步态festination

Stoopedposture屈曲体态步态不稳

冻结现象帕金森病(PD)的运动症状2.精神症状抑郁、无欲、思维迟钝、视幻觉非运动症状1.嗅觉减退，各种感觉障碍，如不安腿综合征3晚期认知障碍甚至幻觉4.自主神经机能障碍顽固性便秘、夜间大量出汗、直立性低血压、脂颜

6.睡眠障碍非运动症状一、辅助检查：血、脑脊液常规化验无异常头部CT\MRI无特征性改变PET或SPECT：脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低、多巴胺递质合成减少基因诊断：采用DNA印记技术、PCR、DNA序列

分析等可能发现基因突变嗅觉测试：嗅觉减退经颅超声：黑质回声增强

第四节.帕金森病的诊断、鉴别诊断及治疗二、诊断：2015年国际运动障碍协会推出PD诊断新标准（表11-1）。中老年发病，缓慢进行性病程；必备运动迟缓，静止性震颤和肌强直至少具备其中之一；左旋多巴治疗有效；患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。1、继发性帕金森综合征有明确的病因可寻，如药物、中毒、感染、外伤和脑卒中等①药物性：抗精神病药物（酚噻嗪类、丁酰苯）、利血平、锂剂、α-甲基多巴、灭吐灵、氟桂嗪等均可产生DA缺乏症状。鉴别点：服药史、停药后可恢复以上药物在PD患者禁用。三、鉴别诊断②中毒性：以一氧化碳中毒和锰中毒多见，其他有MPTP、甲醇、汞、氰化物等③感染后：甲型脑炎（昏睡性脑炎）其他病毒性脑炎如乙型脑炎④外伤性：颅脑外伤后遗症，在频繁遭受脑震荡的患者中较多见。⑤血管性：见于部分腔隙性梗塞患者、脑卒中病史、腱反射亢进、病理征、假性球麻痹1、继发性帕金森综合征（1)多系统萎缩:

又称多系统变性（MSA)，除了锥体外系症状外，尚有小脑、椎体系和自主神经系统，对左旋多巴反应不敏感。①橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）②Shy-Drager综合征自主神经③纹状体黑质变性（SND）：2、伴发其他神经变性疾病的帕金森综合征三、鉴别诊断（2）进行性核上性麻痹（PSP）：核上性眼肌麻痹左旋多巴治疗无效（3）皮质基底节变性（CBGD）：皮质复合感觉缺失一侧肢体失用、失语痴呆等皮质损害症状左旋多巴治疗无效2、伴发其他神经变性疾病的帕金森综合征

（4）、特发性震颤：约1/3的患者有家族史；起病年龄轻；震颤为姿势性或动作性；多影响头部引起点头或晃头；无肌强直和少动；饮酒后震颤减轻；服用心得安或阿尔马尔有效。三、鉴别诊断2、伴发其他神经变性疾病的帕金森综合征（一）药物治疗（二）手术治疗（三）康复运动及心理疏导第四节.帕金森病的诊断、鉴别诊断及治疗四、治疗药物治疗原则一旦诊断，尽早治疗药物为首选目标是改善症状、提高生活质量第四节.帕金森病的诊断、鉴别诊断及治疗药物治疗原则①坚持“剂量滴定”的用药原则；②“lowandslow”的原则；③不能突然停药的原则；④强调治疗个体化；（1）抗胆碱能药（安坦，1-2mgtid.po)

苯海索（安坦）丙环定

作用：对震颤和肌强直有效对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。副作用：来源于对周围副交感神经的阻遏口干、唾液和汗液分泌减少，瞳孔扩大、便秘、尿潴留。

青光眼、前列腺肥大者禁用。老年患者慎用。（一）药物治疗—常用药物（2）金刚烷胺可促进神经末梢释放DA和减少DA的再摄取对运动迟缓、强直、震颤均有轻度改善作用适合于轻症患者，可单独应用，药效维持仅数个月用法：100mg，晨、午各一次。副作用：不宁、失眠、足踝水肿、头晕、头痛、恶心、下肢网状青斑。癫痫患者慎用。（一）药物治疗复方左旋多巴：对震颤、强直、运动迟缓等均有效

左旋多巴＋外周多巴胺脱羧酶抑制剂★美多巴(madopar)：左旋多巴200mg＋苄丝肼50mg★心宁美（sinemet）：息宁或帕金宁左旋多巴200mg＋卡比多巴20mg用法：125mg3次/日开始，缓慢增量和服药次数。常用维持量：1.5~4g/日（3）多巴胺替代疗法长期服用左旋多巴的主要并发症：

（3－5年）1、症状波动剂末恶化开关现象2、运动障碍（异动症）剂峰运动障碍双相运动障碍肌张力障碍3、精神症状

（4）多巴胺受体激动剂

直接刺激突触后膜多巴胺受体发挥作用，可以克服左旋多巴的缺陷。体内半衰期长，对多巴胺能神经元可能有保护作用。小剂量开始应用，逐渐增量至效果满意且不出现副作用为止。1、溴隐亭：D2受体激动剂2、培高利特：D1、D2两类受体激动剂3、卡麦角林：新型长效麦角类D2受体激动剂4、罗匹尼罗：D2受体激动剂5、吡贝地尔（泰舒达）：D2、D3受体激动剂6、普拉克索：D3受体激动剂（5）单胺氧化酶抑制剂：作用:阻止多巴胺降解，增加脑内多巴胺含量与复方左旋多巴合用有协同作用可减少约1/4的左旋多巴用量司来吉兰2.5～5.0mg，早午服用雷沙吉兰1mg，每日一次，晨服副作用：疲倦、口干、失眠、多梦、幻觉等胃溃疡患者慎用，禁与5-HT再摄取抑制剂合用

（6）儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂（COMTI）抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度的稳定加速通过血脑屏障，增加脑内纹状体多巴胺的含量。托卡朋（达是美）：0.1g，每日3次恩他卡朋：0.1～0.2复方左旋多巴＋COMT抑制剂，即stalevo，达灵复早期PD（Hoehn-Yahr分级量表1-2.5级，教材中表11-3）治疗早发型且不伴智力减退者：根据情况选择不同方案。非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺、复方左旋多巴、复方左旋多巴+COMT抑制剂。晚发型或伴智能减退者：首选复方左旋多巴，必要时添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂。中晚期PD治疗临床表现复杂，力求改善患者症状，妥善处理并发症。药物选择方案

运动并发症是中晚期常见的症状。调整药物种类、剂量、服药次数、手术治疗、改善症状。症状波动剂末现象：每次用药的有效时