周晓玉-新生儿黄疸再认识-围产

新生儿黄疸再认识

--2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心周晓玉内容提要共识产生背景及国内现状1Bhutani曲线的应用

2高胆有关

临

床

问

题3小结4共识产生背景及国内现状欧美对黄疸认识的变化我国胆红素脑病现状对高胆红素血症的认识新生儿黄疸认识变化欧美忽视→重视，诊治由经验→临床证据1994年AAP黄疸诊治指南,存在过度诊疗，17-20mg/dl行光疗90s后期再度出现核黄疸，2001年指南修订版2004年在循证医学基础上发表新诊疗指南处理新生儿黄疸目标预防出现重度高胆血症预防胆红素脑病

2004年AAP《≥35周新生儿高胆红素血症处理指南》新生儿黄疸认识变化我国胆红素脑病流行病学调查研究时段:2009.1–2009.1233家三级医院参加调查调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容结果：26家医院报告了348例Neoreviews2012;13;e141

一般情况

性别:男性,n(%)

女性,n(%)250(71.8%)98(28.2%)胎龄分布:<34周,n(%)34-37周,n(%)>37周,n(%)

不详,n(%)11(3.2%)77(22.1%)

252(72.4%)8(2.3%)入院日龄6.9±5.1出现核黄疸症状日龄5.5±3.7入院时已有核黄疸症状,n(%)307(88.2%)初产,n(%)203(58.3%)前一胎因黄疸死亡,n(%)5(1.4%)中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查与美国资料比较

中国(n=343)美国

(n=125)P值研究时段2009年1992-2004年足月儿72.4%56.8%0.437男性比例71.8%70.0%0.686母乳喂养比例67.5%

98%0.000产伤15.2%14.8%0.900血型不合溶血症35.9%

20.5%0.002G6PD缺陷9.5%21.3%

0.001失访率35.9%

0.8%0.000中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查SeminPerinatol35:185-191

胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因提示：胆红素脑病是可以预防，可以避免的高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症诊断标准传统诊断标准：（足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl）我国足月儿血清总胆红素峰值：10~12.1mg/dl国内:>25%(34.4%)健康足月儿峰值总胆红素水平大于13mg/dl美国:

TSB>25mg/dl:1/650-1,000活产婴儿TSB>30mg/dl:1/10,000?重度高胆红素血症定义黄疸的肉眼评估：>“3”区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症>20mg/dl极重度高胆红素血症

>25mg/dl危险性高胆红素血症>30mg/dl出现神经系统征象 急性胆红素脑病新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中华儿科杂志，52（10）胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时定义为高胆红素血症新生儿黄疸诊治指南2001年新生儿黄疸干预标准基本统一在全国方案但诊断和治疗标准尚不统一

新生儿黄疸诊治指南

2009年新生儿学组新生儿黄疸专题研讨会(桂林)

“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”仍适用补充意见：干预标准：足月儿TBil≥95th日龄百分位考虑干预：有高危因素≥75th日龄百分位

新生儿学组.中华儿科杂志2010,48:685-686

新生儿学组.中华儿科杂志.2001,39:184-187丁国芳等.中华儿科杂志,

2000,38:624-627新生儿黄疸诊治指南干预与否依据日龄胆红素值+高危因素2001年“方案”高危因素

新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等2001,2009年指南均未涉及出院前评估和随访问题2014年新生儿学组制定

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识

对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志2014，52（10）Bhutani曲线的应用<40%百分位区域40~75%百分位区域75～95%百分位区域95%百分位区域95thpercentile75thpercentile40thpercentile13003例小时胆红素列线图高中危区低中危区高危区低危区血清总胆红素（mg/dL)上升速度上升速度高胆血症有关临床问题高胆血症相关临床问题高胆血症的识别与监测高胆血症干预急性胆红素脑病早期诊断出院前评估及随访胎龄≥35w发生严重高胆危险因素

主要危险因素次要危险因素低危因素出院前TSB或TcB高危区24h内黄疸直接Coombs(+)血型不合或G6PD等、ETCOc↑胎龄35～36周同胞曾光疗头颅血肿或明显淤斑纯母乳喂养,

喂哺不足或体重下降过多东亚人种出院前TSB或TcB高中危区出院前出现黄疸胎龄37～38周同胞曾有黄疸糖尿病母亲巨大儿母亲年龄超过25岁男性出院前TSB或TcB低危区出院时间>72h胎龄>41周人工喂养黑色人种2004年美国黄疸干预指南高胆血症相关临床问题生后48h总胆红素百分位值例数之后总胆红素﹥20mg/dl【例数（%）】﹤第40百分位值9945（0.50）第40~74.9百分位150811（0.73）第75~94.9百分位值178058（3.26）≥第95百分位值1424196（13.76）合计5706270（4.73）生后48h胆红素-小时百分位值与总胆红素﹥20mg/dl发生率的关系NewmanTBArchPediatrAdoleseMed,2005,159(2):113-119高胆血症相关临床问题生后48-72hTSB95%39.5%出院后≥95%TSB75%-95%12.9%出院后≥95%TSB40%-75%2.3%出院后≥95%5.3%出院后75%-95%TSB＜40%6.3%出院后40%-75%93.7%出院后＜40%高胆血症相关临床问题≥35周新生儿黄疸干预标准小时百分位值、干预标准及高危因素三者结合2004年美国黄疸干预指南中华儿科杂志2014，52（10）：745-748早产儿高胆红素血症干预标准中华儿科杂志2014，52（10）：745-748药物不能替代光疗，光疗不能替代换血停止光疗指征：对于>35周新生儿，当TSB<222～239µmol/L(13~14mg/dl)可停光疗应用标准光疗时，TSB降至低于光疗阈值胆红素50µmol/L

(3mg/dl)以下时，停止光疗应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50µmol/L

(3mg/dl)以下时，改标准光疗；在TSB降至低于光疗阈值胆红素50µmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50µmol/L(3mg/d1)以下时，停止光疗高胆血症相关临床问题中华儿科杂志2014，52（10）：745-748胆红素脑病定义及分期急性胆红素脑病

生后头几周出现急性神经系表现早期嗜睡，肌张力低下，吸吮困难中期（警告期）迟钝，激惹，肌张力增高（角弓反张），进而发热，哭声尖，嗜睡，肌张力低下紧急换血晚期（极期）角弓反张，尖哭，不吃，呼吸暂停，发热，昏迷，时有惊厥，死亡慢性胆红素脑病（核黄疸）手足徐动性脑瘫，听力障碍，牙釉质发育不良，双眼上斜，部分有智力或其他障碍2004年美国黄疸干预指南胆红素神经损伤积分法临床表现0123精神状态正常入睡能唤醒进食减少嗜睡，吸吮差,激惹,抖动半昏迷,呼吸暂停，无法喂食肌张力正常轻-中度肌张力下降刺激后出现颈强直角弓反张手足踏车样抽搐哭声正常哭声尖尖叫难以抚慰尖叫无法抚慰不哭积分7-9分为重度急性胆红素脑病积分4-6分为中度急性胆红素脑病积分1-3分为轻度急性胆红素脑病胆红素/白蛋白比值高危因素总胆值:白蛋白（mg/dl):（g/dl）总胆值:白蛋白（μmol/L):（g/dl）胎龄≥38周8.00.9435-36周，情况好≥38周，高危，溶血病，G6PD缺乏7.20.8435-36周，高危，溶血病G6PD缺乏6.80.80评估胆红素神经损伤实验室指标评估高胆红素血症神经损伤的客观指标典型的急性胆红素脑病的临床表现典型的神经影像改变(MRI)核黄疸后遗症临床表现T1WI双侧苍白球对称性高信号高胆血症的评估及随访所有新生儿应在24h内测定TSB/TcB肉眼评估易受肤色影响TcB不能取代TSB根据胆红素水平确定复查和随访时间ActaPædiatrica2011100,pp.499–505挪威新生儿黄疸干预指南QueenslandMaternityandNeonatalClinicalGuideline:Neonataljaundice2004AAP指南胆红素复查时间95th

4~8h内复查75~95th

8~12h内复查40~75th

48h内复查﹤40th

3~5天内复查新生儿黄疸干预随访方案2004年美国黄疸干预指南风险区监测干预随访高危区>95th溶血TSB增加>0.2mg/h推荐强光疗母乳摄入追踪胆红素至低危区高中危区76th-95th溶血鼓励摄入母乳TSB>0.2mg/h强光疗追踪胆红素至低危区低中危区40th-75th晚期早产儿晚期早产儿追踪胆红素上升速度，足月儿鼓励摄入母乳晚期早产儿追踪胆红素至低危区，足月儿48h内随访低危区<40th临床高危因素常规新生儿护理鼓励摄入母乳常规在3-5天随访出院前评估及随访计划出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化出院前胆红素水平处于Bhu