脑出血病人的护理课件

脑出血病人的护理脑出血病人的护理-讲课思路患者发病急诊处理住院第一天护理住院第2～3天护理住院4～7天护理住院第8天至出院当天护理结合疾病临床护理路径及护理程序的应用脑出血病人的护理-时间作为横坐标护理程序作为纵坐标按路径进行护理护理目标：病情变化得到及时处理无护理并发症出院前患者或照顾者掌握自我照护技能了解疾病预防基本常识了解再就诊相关信息脑出血病人的护理-病例介绍患者黄某，男性，64岁被发现意识不清4小时BP：166/98mmHg，神志嗜睡，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左肢坠落试验阳性，左侧病理征阳性。头颅CT示:右侧基底节区(30ml)诊断：脑出血、高血压既往高血压病史1年脑出血病人的护理-患者发病（病因、发病机制）高血压→脑内A硬化→微血管瘤→破裂

高血压→血管痉挛→坏死、破裂血压↑缺血缺氧出血脑出血病人的护理-急诊护理1、监测生命体征、观察神志瞳孔；2、吸氧、保持呼吸道通畅；3、开通静脉输液；4、急查头颅CT与血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能；5、联系病房（神经内科、脑外科），并护送至病房做好交接。脑出血病人的护理-住院首日患者未到达时准备：1、吸氧、吸痰设备——保持呼吸道通畅2、心电监护仪——监测生命体征3、防褥疮床垫——预防并发症4、备抢救车、抢救药品及器材——病情加重时配合抢救脑出血病人的护理-住院首日护理目标病情变化能及时发现与处理未出现并发症基本生活得到照料焦虑、恐惧心理缓解脑出血病人的护理-住院首日护理评估病情变化（生命体征、神志瞳孔、头痛、呕吐）肌力(三偏症状)语言能力吞咽能力大小便心理BP：166/98mmHg嗜睡，（2.5,2.5）光敏主诉头痛、呕吐为为内容物左肢坠落试验阳性,右肢5级言语欠清未进食大小便失禁恐惧、焦虑脑出血病人的护理-住院首日主要护理问题病情变化：

生命体征（意识、T、P、R、BP）的改变----与疾病进展相关

潜在并发症：水电解质紊乱、上消化道出血、再出血、脑疝等生活自理能力缺失——与肢体偏瘫有关焦虑、恐惧脑出血病人的护理-住院首日护理措施：病情观察生命体征神志瞳孔有无呛咳（吞咽困难）潜在并发症：脑疝、上消化道出血、再出血、水电解质紊乱的观察心理变化脑出血病人的护理-生命体征观察体温观察临床表现发生时间原因处理方法39℃以上，躯干温度高于四肢发病24小时内丘脑体温中枢损伤解热镇痛剂无效，物理降温治疗有效37～38℃脑出血后3~10天红细胞溶解释放处产热因子不需处理不规则热发病数天后出现合并存在肺部感染、泌尿道感染、皮肤感染、肠道感染使用抗生素治疗脑出血病人的护理-生命体征观察脉搏或心率观察：设定报警值为患者基础心率的±20次/分临床表现原因处理方法如给病人翻身后脉搏加快20次/以上心功能不全通知医生，立即做床旁心电图心率由缓慢充实到快而弱，并伴血压下降心功能失代偿通知医生，准备强心剂，配合抢救心率加快伴体温增高（每增高1℃，心率增快20次/min）高热使用抗生素治疗脑出血病人的护理-生命体征观察呼吸观察：设定报警值为10～30次/分临床表现原因处理方法潮式呼吸中脑受压使用无创或有创呼吸机库式呼吸桥脑受压叹息样呼吸延脑受压呼吸困难伴发出鼾声舌后坠口咽通气管呼吸困难伴血氧饱和度下降气道痰液或异物堵塞吸痰、气管切开或插管脑出血病人的护理-生命体征观察血氧饱和度观察：报警设置90～100%SPO2<90%加大氧流量/吸痰后恢复进行性下降，并伴呼吸暂停伴P≥110次/分，血压下降痰液堵塞,予及时吸引呼吸中枢抑制，通知医生，抢救通知医生查找原因配合抢救评估评估内容：吸氧管路是否通畅（有效性）；吸氧浓度；气道内有无痰鸣音。脑出血病人的护理-生命体征观察血压观察：报警值的设置：基础收缩压±20mmHg，最高不超过200mmHg，基础舒张压±20mmHg，最高不超过110mmHg临床表现处理方法收缩压＜180mmHg或舒张压＜105mmHg不必使用降压药，以免血压下降造成脑的低灌注；收缩压≥200mmHg、舒张压≥110mmHg降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。脑出血病人的护理-神志观察意识障碍：嗜睡模糊/谵妄昏睡浅昏迷深昏迷浅深意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。原因：脑出血早期占位效应，出现水肿并进行性加重，颅内压高导致脑组织移位，影响患者意识处理：如发现患者意识障碍加深，立即通知医生，配合抢救！脑出血病人的护理-瞳孔观察正常人两侧瞳孔等圆，在自然光线下，其直径为2~5mm，(若小于2mm为缩小，大于6mm为扩大)，对光反应灵敏。临床表现原因发生时间瞳孔缩小因大脑半球出血动眼神经受血液刺激所致脑出血起病早期瞳孔呈针尖样，眼球固定脑桥出血，破坏了脑干内交感神经纤维一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失病侧动眼神经受压脑疝处理：立即通知医生，配合抢救脑出血病人的护理-临床表现原因对策咀嚼有问题牙或牙龈不好松软食物、弄碎食物形成食物糜团有问题牙或舌活动不好糊状食物、松软食物吞咽反射有问题吞咽反射低下糊状食物、有稠度的水或茶冻吞咽困难现代照护.科学出版社必要时置胃管脑出血病人的护理-潜在并发症的观察与处理脑疝：原因：表现：头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则；处理：通知医师，脱水降颅压、手术治疗。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑脑出血病人的护理-潜在并发症的观察与处理上消化道出血原因：脑出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂进而导致应激性溃疡所致；表现：患者呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便；处理：立即通知医师给予止血药物。脑出血病人的护理-潜在并发症的观察与处理再出血原因：躁动等各种原因导致颅内压增高，血压过高；表现：再出血前烦躁不安，意识障碍加深、头痛加剧；处理：通知医师，复查头颅CT，脱水降颅压、止血药物治疗；患者卧床时床头抬高30°，避免导致颅内压增高的情况出现。脑出血病人的护理-潜在并发症的观察与处理水电解质紊乱原因：脑出血后神经内分泌功能紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热、使用脱水治疗；表现：低钾血症、低钠血症和高钠血症处理：口服或静脉补充；脑出血病人的护理-住院首日护理措施：急性期应绝对卧床2~4周，抬高床头30°饮食：禁食入院处置、基础护理（口腔护理、会阴护理、管道护理）、急救护理：脑疝后急救心理护理预防再出血，实际根据出血量和严重程度以利静脉回流,减轻脑水肿,保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧脑出血病人的护理-住院3~4天护理目标病情平稳：包括生命体征、神志、潜在并发症患者痰液及时清理，未出现痰液堵塞、窒息的情况得到生活照料，了解康复锻炼的时机与方法未出现护理并发症情绪稳定脑出血病人的护理-住院3~4天护理评估病情变化（生命体征、神志瞳孔、头痛、呕吐）咳嗽咳痰肌力（ADL评分）尿量皮肤心理T：39℃，BP：172/100mmHg嗜睡，（2.5,2.5）光敏无头痛主诉咳嗽咳痰，痰液不易咳出左肢坠落试验阳性,右肢5级饮水呛咳，予置胃管电解质：血钾3.2mmol/L留置尿管布雷登评分：8分脑出血病人的护理-住院3~4天护理问题生命体征（意识、T、P、R、BP）的改变----与疾病进展相关清理呼吸道无效——与肺部感染有关水电解质紊乱——与进食少、使用脱水药有关生活自理能力缺失——与肢体偏瘫有关皮肤完整性受损的可能——与长期卧床有关拔管的可能——与意识障碍有关潜在并发症：再出血的可能焦虑脑出血病人的护理-住院3~4天护理措施：病情观察生命体征、神志瞳孔、有无上消化道出血尿量与水电解质值咳嗽咳痰情况（痰液的性质、量）脑出血病人的护理-住院3~4天护理措施生活护理：满足基本生活照料；做好口腔、会阴、管道护理治疗处置：使用抗感染、化痰药物康复指导：嘱绝对卧床，协助翻身拍背、协助被动锻炼健康教育：用药知识、疾病相关知识、早期功能锻炼的重要性、康复锻炼的方法与时机安全护理：必要时予约束心理护理脑出血病人的护理-住院5~7天护理目标痰液可自行咳出，肺部感染等到控制大便通畅掌握疾病预防知识、主动锻炼的方法，按康复计划顺利进行未出现护理并发症脑出血病人的护理-住院5~7天护理评估病情平稳：包括生命体征、意识、并发症咳嗽咳痰情况肌力、肢体活动能力ADL评分大小便皮肤T：37.2℃BP：150/90mmHg神志清，（2.5,2.5）光敏咳嗽咳痰，可自行咳出左肢肌力1级,右肢5级保留胃管、留置尿管3天未解大便布雷登评分：10分脑出血病人的护理-住院5~7天护理问题清理呼吸道低效——与肺部感染有关便秘营养失调：低于机体需要量，与鼻饲后营养缺乏有关生活自理能力缺失——与绝对卧床、肢体活动障碍有关皮肤完整性受损的可能——与长期卧床、活动障碍、营养失调有关脑出血病人的护理-住院5~7天护理措施病情观察：生命体征、神志瞳孔、咳嗽咳痰、排便情况生活护理：满足基本生活照料；做好口腔、会阴、管道护理、便秘的护理治疗处置：药物护理、制定饮食配方与安排康复指导：卧床主动锻炼，加强康复锻炼（偏瘫侧肢体活动、吞咽功能）健康教育：疾病预防知识、饮食知识（保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入；限制钠盐）、康复锻炼知识心理护理脑出血病人的护理-便秘原因：长期卧床肠蠕动减慢、进食量少表现：数天未解大便，小腹胀满，可触及粪块或大便干结危险性：可导致颅内压增高，再出血的可能处理：饮食调节、腹部按摩、使用通便药、灌肠脑出血病人的护理-卧床主动锻炼时机：当病人神志清楚，生命体征平稳后，即可开展床上主动训练，以利肢体功能恢复。方法：1.BOBARTH握手2.桥式运动3.床上移行脑出血病人的护理-护理评价肺部感染等到控制大便通畅按康复计划顺利进行，ADL评分增加未出现护理并发症脑出血病人的护理-出院当天护理目标患者掌握家庭康复锻炼知识患者或照顾者掌握自我照护技能了解再就诊相关信息脑出血病人的护理-出院当天护理评估病情变化（血压、血糖、血脂值等）肌力（肢体活动能力），ADL评分疾病预防知识、康复训练知识掌握情况、自我照护知识掌握情况心理情况脑出血病人的护理-出院当天护理问题废用综合症生活自理能力缺失焦虑：与担心以后的生活有关脑出血病人的护理-出院当天护理措施：健康教育：预防复发，预防高血压、高血脂、高血糖的发生等脑卒中二级预防知识；如发现血压升高、波动，头痛头晕、手脚麻木无力等先兆，发现后要尽早采取措施加以控制，及时就诊；遵医嘱定期来院复查脑出血病人的护理-出院当天护理措施：康复锻炼：（出院后需继续的锻炼）肢体活动：从床边（起床、患肢平衡、站立）到下床活动（行走及日常生活能力训练）语言功能：口腔操、舌运动、发单音吞咽功能：刺激咽喉部的方法脑出血病人的护理-出院当天护理措施：专业照护：患者及家属掌握自我照护知识（包括房间分配、摆设、设施及如何自己利用健肢或在协助下进食、