内分泌护理病历课件

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姓名：闫某某性别：男年龄：31岁职业：干部婚姻：已婚民族：汉族

主因“体检发现双肾结石1年”

2010-12-01收入泌尿外科，后因甲状旁腺占位，肾上腺占位y于2010-12-13转入我科。内分泌护理病历现病史患者１年前体检行超声检查发现双肾结石，无腰痛，间断出现右下腹隐痛，弯腰时加重，无放射性疼痛，无转移痛，无头晕头疼，无恶心呕吐，无胸闷气短，无心悸，偶有周身乏力，无尿频、尿急和尿痛，无排尿困难、排尿不畅，无肉眼血尿，发现排尿过程中，排出结石4次，其中最大约黄豆粒大小，质硬，呈黄褐色，无发热、盗汗，未予诊治。2周前为明确诊治，于解放军307医院行住院治疗，检查CT示：双肾多发结石，双肾及肝脏多发囊肿，左肾上腺区占位；化验检查血肌酐

140umol/L；血钾低于正常，给予口服补钾治疗（具体药物不详）。今为进一步治疗就诊于我院，遂门诊以“双肾结石”收入院治疗。患者自发病来，睡眠、食欲、精神可，大便正常，体重无明显变化。

内分泌护理病历既往史平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，否认食物过敏史，诉对磺胺类药物过敏，预防接种史按计划进行。原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史，吸烟6年，10支/天。无饮酒嗜好，无冶游史，无性病史。

内分泌护理病历入院查体体温:36.5℃血压:130/90mmHg脉搏：79次/分呼吸：18次/分身高176cm，体重95公斤，BMI：２９．７腹围96cm．

内分泌护理病历入院诊断双肾多发结石，髓质海绵肾，肾功能不全，双肾囊肿，左肾上腺区占位。

内分泌护理病历12-14检查血常规：WBC6.65×109/L，HGB127.9g/L，PLT202.2×109/L尿常规：正常便常规：正常Anti-HIV、Anti-HCV、HBsAg均阴性。电解质：Na141.6mmol/L，K2.84mmol/L↓

，Cl111.4mmol/L↑，CO222.3mmol/L↓

血生化：TP53.7G/L↓，ALP204U/L↑

，Urea9.34mmol/L↑，CRE108umol/L↑，GLU6.31mmol/L↑，TG:1.14mmol/L,HDL0.93mmol/L↓，Ca2.84mmol/L↑

（2.1-2.8mmol/L），磷0.95mmol/L（0.8-1.45mmol/L）糖化血红蛋白：6.7%↑内分泌护理病历12-15检查PTH2次分别为：113.0pg/ml↑（15-88pg/ml）24h尿电解质：Na324.40mmol/day↑（130-260

mmol/day），K44.64mmol/day（25-100mmol/day），Cl288.80mmol/day↑（170-250mmol/day）24小时尿钙磷

磷24.04mmol/day（9.7-42mmol/day），Ca13.16mmol/day↑

（2.5-7.5mmol/day)内分泌护理病历12-15检查甲状腺超声示：双叶甲状腺未见明显异常。双侧颈部扁平状淋巴结显示。甲状腺CT示：甲状腺左右叶后方结节，不除外为甲状旁腺增生或腺瘤，请结合临床进一步检查。

内分泌护理病历辅助检查肾上腺ＣＴ示：１、双肾多发结石。２、双肾及肝脏多发囊肿。３、左肾上腺区占位，考虑良性腺瘤？

内分泌护理病历辅助检查:胸片、心电图：正常。KUB平片双肾结石内分泌护理病历辅助检查:肾图：左肾血流灌注正常，功能轻度减低。右肾血流灌注及功能基本正常骨密度：骨质疏松。

内分泌护理病历辅助检查:双手正位片未见明确异常X线征象内分泌护理病历辅助检查腹部超声：双肾大小形态可，左肾两个无回声，大小分别约1.1cm、0.9cm，右肾两个无回声区，大小分别约1.1cm、0.7cm，余实质回声增强。左肾上腺低回声结构，范围约3.8×3.7cm，边界清，形态欠规则，内有液化，未见彩色血流信号结论：双肾实质回声增强，双肾多发结石，双肾囊肿，左肾上腺区实性低回声占位，内有液化内分泌护理病历辅助检查甲状旁腺断层显像：左叶甲状腺下极异常MIBI摄取灶，考虑为甲状旁腺腺瘤或增生。早期显像延迟显像内分泌护理病历12-17

患者于12-17日凌晨1点出现呕吐数次，并有腹泻数次，值班医生予胃复安等对症处理，患者当时输液结束，拒绝继续补液治疗。次日晨看患者，仍有间断恶心、呕吐、腹泻，无头痛、喷射样呕吐、腹痛，呕吐物为水样内容物，无呕血等，腹泻为黄色稀水样便急诊八项：钙

3.09mmol/L，血糖

7.01mmol/L，尿素

10.70mmol/L，肌酐

171umol/L，钾*

3.52mmol/L，钠

137.3mmol/L。

内分泌护理病历12-17日治疗原则：以补液、止吐、补钾等对症治疗为主患者现呕吐、腹泻明显，停二级护理，改为一级护理，向患者家属交代病重，患者目前大量呕吐、腹泻，不能除外血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤等可能，患者家属表示理解，立即积极补液扩容，维持生命体征平稳，保证肾脏灌注，同时予心电监护、吸氧，并予洛赛克抑制分泌治疗，留取便常规、呕吐物潜血、急诊八项、血常规等检查，同时立即请消化科急会诊。密切关注病情变化。

内分泌护理病历12-20日今晨看患者，诉今晨再次大便一次，为稀便，患者目前生命体征平稳，今日停一级护理，改为二级护理，继续目前补液、支持治疗，同时继续西咪替丁抑酸治疗，积极完善甲状旁腺显像等检查，继续观察病情变化。内分泌护理病历12-23

根据患者病史、体格检查、辅助检查，目前考虑恶心、呕吐由高钙引起可能性大，目前继续降钙素降血钙，同时予洛赛克抑酸治疗，根据患者核医学检查结果，目前考虑甲状旁腺功能亢进症诊断明确，目前引起患者症状的主要原因为甲旁亢，请外科会诊决定手术治疗。患者泌乳素、生长激素均升高，并有血糖升高，不能除外多发性内分泌腺瘤的可能，垂体影像学检查未见明确肿瘤证据，拟完善功能血检查，但目前应用的一些药物无法停用且可能对化验检查造成影响，可考虑首先手术解决甲状旁腺功能亢进症后再进一步完善相关检查以明确。继续观察病情变化。内分泌护理病历12-24

患者未诉恶心、呕吐、腹泻等特殊不适，已经开始进流食。查体：神志清楚，BP：125/70mmHg，P：88次/分，心肺查体无阳性体征，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音4次/分。胃镜回报：反流性食管炎D级，十二指肠球部溃疡A2期，慢性浅表性胃炎。生长激素

26.00mIU/L。

根据胃镜结果，补充诊断慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡、反流性食管炎，继续目前治疗方案，联系普外科会诊，适量补液，纠正电解质紊乱，继续观察病情变化。

内分泌护理病历肾上腺占位的功能评价8am4pm0am皮质醇（ug/dl）12.4311.279.65皮质醇正常值（ug/dl）8.7-24ACTH（pmol/L）<1.11<1.115.91ACTH正常值（pmol/L）0-10.200-10.200-10.20内分泌护理病历肾上腺占位功能评价肾素（ng/ml）血管紧张素Ⅱ（pg/ml）醛固酮（pg/ml）卧位1.1125.9109.7正常值（卧位）0.07-1.5115-9760-173.9立位5.0108180.3正常值（立位）0.33-5.1519-11565.2-295.7内分泌护理病历肾上腺占位功能评价测定值正常值促黄体激素（U/L）2.411.24-8.62促卵泡激素（U/L）2.491.27-19.26雌二醇（nmol/l）0.2200-0.24孕酮（nmol/l）3.730.45-6.55睾酮（nmol/l）7.116.07-27.1内分泌护理病历肾上腺扫描左侧肾上腺区可见一类圆形囊实性肿块，大小约3.9×3.7×3.9cm，边缘光滑，实性成分呈等T1等T2信号，DWI呈稍高信号，增强扫描强化均匀，肿块内可见一偏心囊腔，大小约1.9×1.9×2.8cm；右侧肾上腺形态自然，未见明显异常信号。扫描范围内肝实质、双肾实质可见多发小圆形长T1长T2无强化灶，余脏器未见明确异常信号。内分泌护理病历

病理检查正常甲状旁腺组织

甲状旁腺增生内分泌护理病历病情演变住院后第3日，因院外餐馆就餐出现腹泻，稀水样便，5-6次/日，总量1000ml左右，无肌紧张和反跳痛，无腹痛，体温正常，反复查大便常规多次正常，其中2次提示WBC2/HP，大便和呕吐物潜血阴性，血白细胞计数和中性粒细胞比例升高，予补液、黄连素、左氧氟沙星治疗无明显好转。第4日开始出现恶心、呕吐，10-12次/天，总量约2000-3000ml，为淡黄色胃内容物，伴低血压和窦性心动过速，血钙2.8-3.3mmol/L（2.03—2.54mmol/l），肌酐123-210umol/L，充分补液后下降，予胃复安对症、西咪替丁/法莫替丁抑酸、补液等治疗无明显好转，当日改用奥美拉唑静点治疗，积极补液，恶心、呕吐、腹泻明显好转。内分泌护理病历病情演变第5日停用奥美拉唑，继续应用西咪替丁，患者再次出现恶心、呕吐，呕吐量大，每日3000ml，偶有有下腹隐痛，右下腹轻压痛，伴有血压下降，便培养未见细菌生长，未找到结核菌，改用奥美拉唑静点后上述症状再次缓解，维持口服奥美拉唑治疗，并予降钙素皮下注射。口服10%枸橼酸钾

30mlqid，血钾血钙维持正常，未再出现呕吐腹泻，恢复正常饮食。完善胃镜检查显示：反流性食管炎D级，十二指肠球部溃疡A2期，慢性浅表性胃炎。内分泌护理病历病历小结男性，31岁发现双肾结石1年血糖升高1月间断反酸和腹泻家族史无特殊中心性肥胖血糖升高，糖化血红蛋白升高血钾低血钙升高，血磷降低，碱性磷酸酶轻度升高尿钙增高血肌酐升高PTH升高,胃泌素升高内分泌护理病历护理诊断1营养失调：低于机体需要量：与腹泻、呕吐丢失过多营养有关2体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关3有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关4有感染的危险：与血糖升高有关5焦虑、恐惧：与病程长将要进行手术治疗有关6知识缺乏：各项检查的相关知识及缺乏甲旁亢治疗及自我保健知识７潜在并发症：骨骼泌尿中枢神经等并发症内分泌护理病历护理计划营养失调:与低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多营养有关等。诊断依据：出现多次呕吐及腹泻护理措施1.采取适当的体位，以防窒息。2.呕吐后的护理。及时撤除容器，协助病人用温开水或生理盐水漱口，做好口腔护理，清除残留在口腔内的呕吐物异味，及时更换脏污的衣物、被褥。3.遵医嘱用药4.心理护理：想病人及家属解释出现呕吐的原因，并给予精神安慰5.密切观察病情变化。密切观察病人呕吐的方式、呕吐物的性状、量、色、气味等；观察伴随症状的有无及程度；了解病人对呕吐的反应以及病人的治疗方案；了解病人的饮食情况，定期测量体重。

内分泌护理病历2腹泻：

1）体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

2）有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。护理措施1严密观察病情：监测体温变化、低血钾表现、判断脱水程度、整理察记录大便次数、颜色、性状、量，正确记录24小时出入量。2合理安排饮食：腹泻次数减少后，给予流质或半流质，少量多餐。3臀部护理：勤用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。

内分泌护理病历

健康宣教向患者及家属讲解有关相关检查的目的意义，配合方法，甲旁亢的疾病及用药知识。向病人宣教合理的饮食，指导摄入钙、磷比例适当的饮食，如兔肉、豆类及奶制品。坚持禁食刺激性食