社区健康管理与慢性病

社区健康管理与慢性病01社区慢性病防治概念02理论和实践基础03社区慢性病防治运作04社区慢性病综合健康CONTENTS目录社区慢性病防治概念Conceptofcommunitychronicdiseasepreventionandcontrol01社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生管理理论、以保护和增进社区人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的基本步骤、基本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。01社区慢性病防治概念理论和实践基础Theoreticalandpracticalbasis0202理论和实践基础世界卫生组织于1988年9月12～14日在日内瓦召开了“非传染病社区一体化预防规划”的全球顾问小组会。会议决定，根据1985年世界卫生大会的决议，为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究，开始在部分国家和地区实施“非传染病社区一体化预防规划”(IntegratedProgramofCommunityHealthonNon—CommunicableDiseasPrevention。简称INTERHEALTH——“一体化社区预防”)。102理论和实践基础(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这是制定规划的重要政策依据。2国内02理论和实践基础(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据。世界卫生组织提出的21世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。(3)经验。有成效。(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。02理论和实践基础城乡居民健康档案管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011年版）健康教育服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范预防接种服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范卫生监督协管服务规范02理论和实践基础2013年人均基本公共卫生服务经费补助标准由25元提高至30元。用于扩大建立居民电子健康档案、高血压和糖尿病患者健康管理、老年人健康管理覆盖面；适当提高预防接种、重性精神疾病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等服务项目补助水平；将中医药健康管理服务纳入基本公共卫生服务范围。健康档案计算Calculationofhealtharchives健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。02理论和实践基础高血压患者健康管理Healthmanagementinpatientswithhypertension高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。02理论和实践基础糖尿病患者健康管理Healthmanagementinpatientswithdiabetesmellitus糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。卫生部等15部门关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》02理论和实践基础心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病.现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。02理论和实践基础高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。（一）明确慢性病综合防治规划的目标02理论和实践基础1.规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。2.规划的中期目标一般为5年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预5年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。02理论和实践基础3.规划的长期目标一般为10～20年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。（二）明确社区干预的目标人群及其特征02理论和实践基础1.通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题。（重大、范围大、经济负担）要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求。个性化筛选健康评估/人群分类方法人群筛选起始人群生活方式干预人群专项健康干预服务流程化管理监测人群自我维护跟踪教育医疗常规管理02理论和实践基础目标人群管理人群健康维护/增值服务人群个性化健康维护服务医疗资源的调用自费的比例较高疾病管理/个案管理人群慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等多和保险合作社区慢性病管理（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素02理论和实践基础确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型：动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。SWOT02理论和实践基础各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析——SWOT分析减少疾病增进健康降低费用认识和激励问题世界重视国家重视疾病的严重程度和经济、疾病、观念的挑战（四）拟定社区综合防治的策略02理论和实践基础慢性病的社区防治策略可以分成三种，

教育策略、社会政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。教育策略环境策略社会政策（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量02理论和实践基础干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。（六）确定综合防治规划的预算02理论和实践基础规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。（七）确定社区综合防治规划的信息系统（八）规划的撰写、可行性论证和调整02理论和实践基础在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。社区慢性病综合健康Comprehensivehealthofcommunitychronicdiseases03建立慢病基础信息系统。利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。103社区慢性病综合健康工作目标以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。03社区慢性病综合健康建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。2建档工作目标03社区慢性病综合健康3高血压工作目标发现并至少登记高血压患者100名；对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；发现并至少登记高危人群20名；高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；对高危人群的干预有记录及效果评价；35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；居民高血压防治知识知晓率达60%。4糖尿病工作目标发现并至少登记糖尿病患者30名；至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；高危人群防治知识知晓率达60%；对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。03社区慢性病综合健康5实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

03社区慢性病综合健康03社区慢性病综合健康高血压、糖尿病的管理（1）高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

（2）高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。03社区慢性病综合健康（3）高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。03社区慢性病综合健康（4）糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预（1）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。（2）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。03社区慢性病综合健康社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

03社区慢性病综合健康（1）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。（2）在社区每月举办一次