有机磷农药中毒护理查房

急诊科程洁有机磷农药中毒护理查房目录1234病史汇报护理诊断及措施、护理评价5回顾及健康宣教体格检查概述、临床1概述1.有机磷农药是我国目前使用的最广泛的杀虫剂.有机磷农药多呈油性及结晶状,色泽由淡黄至棕色,稍有挥发性及蒜味.2.有机磷农药是一种脂溶性很强的物质,极易穿透皮肤,黏膜及血脑屏障,进而进入血液及神经系统造成中毒,致使一系列组织器官的正常生理功能受到严重紊乱和破坏.3.生活中常见的有机磷中毒的途径:1).消化道:瓜果蔬菜上的残留及误服自杀等.2).呼吸道:儿童在刚喷洒过农药的田里玩耍;在放农药的仓库里停留.3).经皮肤吸收:概述有机磷的分类1.剧毒类（LD50<10mg/kg）：对硫磷(1605)、内吸磷（1059）、甲拌磷、氧化乐果。2.高毒类（LD50<10—100mg/kg）:敌敌畏。3.中毒类（LD50<100—1000mg/kg）：乐果、敌百虫。4.低毒（LD50<1000—10000mg/kg）：马拉硫磷。LD50：半数致死量，表示在规定时间内，通过制定感染途径，使一定体重或年龄的某种动物半数死亡所需最小细菌数或毒素量发病机制

有机磷毒物进入体内后，迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱。临床表现一、急性胆碱能危象1、毒蕈碱(M)样症状腺体分泌增加、平滑肌收缩、括约肌松弛具体表现：a.多汗、流涎、流泪、流涕、多痰、肺部湿罗音。b.胸闷、气短、呼吸困难、瞳孔缩小、恶心、呕吐。c.视力模糊、大小便失禁。2、烟碱（N）样症状a.交感神经兴奋b.肌力减退、肌肉痉挛或麻痹。c.肌肉震颤，常由小肌群开始，如眼睑，颜面逐渐发展成为肌肉跳动、全身抽搐。d.皮肤苍白、血压高、心率加快。3、中枢神经系统症状

a.轻者发生头痛、头晕、乏力、失眠或嗜睡、烦躁不安、谵妄。b.严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。急性胆碱能危象的中毒分级1、轻度中毒:

有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状,瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%-70%

。2、中度中毒:

上述症状加重,尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%-50%

。3、重度中毒:

除上述症状外,尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。迟发性猝死:

在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期,可发生突然死亡。常发生于中毒后3-15日。多见于口服中毒者。农药溅入眼内可引起瞳孔缩小,不一定有全身中毒。二、中间期综合征1.发生于中毒后24-96小时或2-7天，突然发生死亡，在胆碱能危象和迟发性多神经病之间，故称中间期综合征，但并非每个中毒者均发生。2.表现为：呼吸肌麻痹有呼吸困难，频率减慢、进行性缺氧致意识障碍、昏迷以至死亡。另有抬头困难、眼外展及眼球活动受限、睁眼困难、颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难。3.在缺氧发生之前意识正常，无感觉障碍。4.全血或红细胞胆碱酯酶活性明显低于正常。5.一般持续2-20天，个别可长达1个月。6.主要见于经口中毒的重症患者，多见于倍硫磷、乐果、氧乐果三、有机磷迟发性神经病1.多在急性中毒恢复后1—2周开始发病，首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。2.开始多见于下肢远端部分，表现为趾端发麻、疼痛等，后逐渐向近端发展，疼痛加剧，脚步能着地，手不能触物。3.约2周后，疼痛减轻转为麻木，肢体开始无力，逐渐发展为弛缓性麻痹，出现足/腕下垂。少数发展为痉挛性麻痹，可伴有植物神经功能障碍。4.恢复期一般约0.5-2年，少数患者遗留终身残废。5.在我国发病率最高的是甲胺磷。诊断：1.有机磷农药接触史或口服史。2.典型的临床表现。3.实验室检查结果：1）.全血胆碱酯酶活性的测定。2）.毒物监测。3）.尿中有机磷代谢产物测定。急救：1.接触者立即脱离现场,至空气新鲜处。2.皮肤污染时脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤，头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液，生理盐水或清水连续冲洗。3.口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2％碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，由于有机磷中毒存在胃——血——胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，直至洗清无大蒜味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后给胃肠减压持续引流，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收，然后再给硫酸钠导泻。治疗特效解毒剂的应用：1、阿托品:

能清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。用药原则:

早期、适量、反复给药,快速达到“阿托品化”(瞳孔较正常略大，轻度烦躁，颜面潮红，皮肤干燥无汗，腺体分泌减少，肺部湿性罗音显著减少或消失，心率增快，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒，再考虑用维持量或停药观察。)。

2、胆碱酯酶复能剂:

常用肟类复能剂为解磷定和氯解磷定

复能剂对不同品种中毒的疗效不尽相同,如对1605、1059、苏化203、3911等中毒疗效显蓍；对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差；对乐果、4049中毒疗效不明显；对二嗪农、谷硫磷等中毒有不良作用,但对其他有机磷酸酯杂质可能有一定疗效。对复能剂疗效不理想的农药中毒,治疗以阿托品为主。复能剂应及早应用,中毒后48小时磷酰化胆碱酯酶即“老化”,不易重新活化。3、含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液

解磷注射液:

起作用快,作用时间较长。忌用吗啡类药物。2病史汇报床号：抢3床姓名：王云性别：男年龄：32岁诊断：急性有机磷农药中毒现病史：患者因半小时前服用有机磷农药150ml后出现流涎、大汗淋漓、胸闷、心悸由120于12:40送入科3体格检查1.T：36.4、R：20次/分、HR：138次/分、BP：143/85mmHg、SPO2:80%2.神志：清。双侧瞳孔等大等圆d＝1mm，光反射存在3.双肺呼吸音粗，大量痰鸣音4.全身皮肤湿冷、流涎并带有大蒜臭味、大汗淋漓、有肌束颤动5.辅助检查：ECG：窦性心动过速

胆碱酯酶：996U/L6.专科操作：1:5000高锰酸钾溶液洗胃、甘露醇+活性炭导泻、吸氧、心电监护4护理诊断及措施、评价P1.低效性呼吸形态、呼吸困难：与中毒致肺水肿、呼吸机麻痹、呼吸中枢受抑制有关I1：1.病情观察：监测生命体征，观察意识状态，监测血氧饱和度及观察呼吸深度，听诊双肺湿啰音变化，2.体位：患者洗完胃在清醒状态下取半卧位并予氧气吸入3L/minO1：患者血氧饱和度98%、双肺湿啰音减少，R：18次/分I2：1.做好气道护理，分泌物较多时予吸痰2.做好留置胃管的护理3.洗胃时注意观察患者的意识及SPO2。O2：患者未出现误吸P2：有误吸的危险：与洗胃及保留胃管有关I3:1.正确可靠的固定，及时评估潜在危险因素，做好预防。2.妥善固定导管，不可托拉拽。3.如果患者躁动，适当约束，约束期间注意观察皮肤情况O3:患者未出现导管滑脱P3：有管道滑脱的危险：与洗胃及保留胃管有关I4:1.洗胃后予患者全身擦洗，更换被污染的衣裤，床单，保持清洁干燥，无农药残留2.大小便后及时清理垫单，保持局部干燥O4:病人皮肤完整清洁无破损P4：有皮肤完整性受损的危险：与卧床及有机磷农药通过皮肤吸收有关I5:1.遵医嘱给予静脉补液2.监测血电解质及胆碱酯酶3.鼓励患者多饮水，少食多餐，保证营养和水分的摄入O5:患者无皮肤弹性可，尿量可P5:体液不足脱水，与有机磷农药致吐泻及导泻有关I6：向患者讲解有机磷农药毒性知识O6:患者及家属了解有机磷农药中毒的危害P6:知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识I7：1.严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，发现以下情况及时做好配合抢救工作：1）.出现胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，意识模糊或烦躁提示急性肺水肿2）.若患者呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭3）.若患者意识障碍伴头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿2.了解全血胆碱酯酶的化验结果，O7:未发生潜在并发症P7潜在并发症:肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭I8：1.加强心理护理。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因，针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极治疗，去除自杀念头。防止患者再次自杀。2.安全防护，除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人O8:患者情绪稳定，积极配合治疗P8:恐惧、焦虑：与预后有关5回顾及健康宣教阿托品化和中毒的区别阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、狂躁不安、抽搐、幻觉、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔较前扩大极度散大体温37.3-37.5℃高热＞40℃心率≤120次/分，快而有力心动过速其他肺部湿罗音减少或消失；无尿潴留尿潴留血胆碱酯酶的意义判断病情严重程度的指标轻度全血chE活力50%~70%头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊中度全血chE活力30%~50%平滑肌痉挛及腺体分泌更加强烈重度全血chE活力＜30%在上述基础上伴有昏迷、脑水肿、呼吸衰竭氯解磷定的应用简单、安全，为首选复能剂轻度全血chE活力50%~70%每4-6H，1g，im，后酌情延长，中度全血chE活力30%~50%3-4H，1g，im重度全血chE活力＜30%首次剂量后1H在此给予1g，im，连续2次后改为每2小时1g，连续三次后改为每三小时1g，连续三次后每3-6小时1g，直至胆碱酯酶数值不升高健康宣教