新生儿病史及体格检查

新生儿病史和体格检查良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病的关键步骤，必须及时、详细、实事求是地记录。新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。病史：1、一般记录：1）姓名如：张**之子，李**之女2）性别3）日龄生后1周内还要精确到小时4）种族5）籍贯父亲（特殊情况时要问母亲祖籍）6）入院时间：年月日时分7）父母姓名8）家庭住址：详细住址、邮政编码9）联系方式：必须写清楚、随时联系10）供史者病史：2、主诉：促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因，包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过。如：“呼吸困难2小时，发绀1小时”病史：3、现病史：1）起病时间、方式、地点2）症状性质：诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等3）疾病经过：疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素；4）治疗经过：治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等5）出生情况：对与出生过程过关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况6）一般状况：患病前的健康状况，患病后的精神状况、食欲、奶量等询问病史既要全面，又要突出重点，既要详细询问阳性症状，也要注意具有鉴别意义的阴性症状。病史：4、个人史1）出生史：胎次、产次、出生时间、出生时体重、胎龄、有无窒息（Apgar评分）、惊厥、出血、治疗情况。母亲妊娠史、分娩情况。2）喂养史：开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类。3）生长发育史：体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况4）预防接种史：乙肝疫苗、卡介苗病史：5.过去史：1）胎儿期情况2）出生后患病情况病史：6.家族史1）父母年龄、职业、文化程度、种族、有无亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史；2）患儿同胞兄弟及近亲的健康情况、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等3）家族成员的遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等体格检查：注意事项：先洗手、准备好各种器具、态度和蔼、动作轻柔

室温至少应在20℃以上，阳光充足，空气流通，

并须注意保持适当湿度，定期进行消毒

体格检查：1、测量记录体温、脉搏、呼吸、血压、头围、胸围、体重、身高；2、一般情况：观察外貌、面容、面色、神志、反应、精神状态、姿势、体位及呼吸节律、有无呻吟、三凹征3、皮肤黏膜：颜色、温度、弹性，有无皮疹、花纹、色素沉着，皮下脂肪、有无硬肿、毛发情况，黄疸范围、程度、色泽。4、头颅：大小、形状，囟门大小及紧张度，有无血肿、水肿；5、面部：是否对称，鼻唇沟深度、是否对称；6、眼耳鼻：眼：有无眼睑水肿、下垂，眼球活动情况，瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染，结膜充血、分泌物。耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育。鼻：外形，有无鼻扇。7、口腔：口唇颜色，口腔黏膜有无出血点、鹅口疮。8、颈：颈部活动度，有无畸形，有无斜颈、胸锁乳突肌血肿。体格检查：9、胸廓：外形及对称性，呼吸动度，有无锁骨骨折。10、肺：呼吸型式、频率、节律，有无呼吸困难，叩诊有无浊音、实音，听诊呼吸音强度、是否对称，有无干湿啰音、痰鸣音。11、心脏：心尖搏动位置、强度，心前区有无震颤，心界大小，心率，心律，心音强度，有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系。12、腹部：外形，有无肠型、肿块，肝脾大小、形状、质地，叩诊有无移动性浊音，肠鸣音情况。脐部有无红肿、分泌物、脐疝。13、肛门外生殖器：有无肝门闭锁、肛裂。外生殖器发育情况，有无畸形，男孩有无隐睾、尿道下裂、斜疝。14、脊柱四肢：脊柱有无畸形，四肢有无畸形，水肿，活动情况，四肢温度。15、神经系统：检查新生儿特殊反射，如拥抱反射、吸吮反射、握持反射、交叉伸腿反射等。检查围巾征、肌张力、肌力，有无臂丛神经麻痹。辅助检查：记录外院、门诊辅助检查结果，然后根据病史和体检结果做进一步的辅助检查。一般检查项目

面容正常面容与家长的遗传基因有关系特殊面容可提示一些特异性疾病的可能21三体综合征外观

头大，颈短，躯干长，头部与全身的比例为1：4胸部多呈圆柱形腹部呈桶状四肢短，常呈屈曲状皮肤胎脂覆盖（一层薄薄的淡黄色胎脂）皮肤早产儿过期产儿皮肤青紫:中央型青紫——由于心源性、呼吸系和血液系统的疾病造成周围性青紫——低体温等（严重贫血或循环衰竭可以掩盖青紫症状）苍白:这是贫血、循环衰竭或二者俱在的一个象征黄疸：病理性、生理性水肿:全身性、局部水肿。在早产儿中这是常见的。低蛋白血症、低钙血症等，体位性水肿，局限于女婴下肢的水肿提示Turner综合征。皮疹:良性皮疹在足月新生儿中是常见的。最常见的良性皮肤病损是毒性红斑、前额和鼻尖部<1mm的粟粒疹，一般都会自然消退。局部感染脓疱疮斑点:先露部位或脱垂的四肢由于压迫可出现瘀斑、出血点，如面先露、臀位等。是一种血管舒缩不稳定的表现，可能对皮肤温度突然下降的一种应答，或者是一种严重、潜在情况的指征，例如脓毒症。青记、微血管瘤、血管瘤等姿势和自发动作正常足月儿肢体以屈肌张力占优势:

通常新生儿出生后采取的姿势，反映了胎内的位置(头位分娩的新生儿往往呈现上下肢内收、屈曲，上肢呈“W”状，下肢呈“M”状，而臀位分娩儿的下肢往往呈外展、外旋)两手手指紧握拳，只是在睡眠时稍放松。姿势和自发动作俯卧位时，髋屈曲、膝屈曲在腹部下方，臀部抬起姿势和自发动作正常健康婴儿在打开被包时，受到寒冷刺激，四肢出现粗大、不规则、震颤样动作，有时可见腕、踝、下颏阵挛；安静状态时易见徐缓、不规则的抽搐样手足徐动。这些由皮质下中枢支配的无意识、不规则动作在新生儿期无病理意义。意识和哭声判定时给予一定刺激看新生儿对刺激的反应程度。方法：用食指弹足底，也可以用拇指和食指抓住新生儿胸部并轻轻摇动，这之前先唤醒患儿。

1.清醒：弹足2~3次哭，哭声响亮且持续时间长，肢体自发动作有力；

2.激惹：弹足1次哭，哭声有时平直时间长，肢体活动多；

3.嗜睡：弹足3次哭，哭声弱持续时间短且很快入睡，活动少而无力；

4.迟钝：弹足5次或以上哭一次或不哭或脸部有表情且很快入睡，肢体无活动；

5.昏睡：弹足10次无反应针刺有反应哭一次或面部有表情，肢体无活动；

6.昏迷：对任何刺激均无反应。反应机敏性唤醒的方法：用拇指和食指抓住新生儿胸部并轻轻摇动。正常情况下，足月新生儿和胎龄34周以上的早产儿可被唤醒，出现睁眼或面部怪相、哭叫及四肢运动，且保持较长时间的觉醒。嗜睡：新生儿容易唤醒，但不易保持觉醒状态意识迟钝：新生儿可以唤醒，但醒来很迟，且不完全清醒浅昏迷：只用疼痛刺激才能唤醒昏迷：疼痛刺激亦不能唤醒生命体征体温：大多数采用腋下测量体温。需要了解中心温度时可采用直肠测肛温。体温增高或降低应注意环境温度。呼吸：出生后正常呼吸频率为35-45次/分。血压:正常值与胎龄和日龄有关脉搏：新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次／分。

体重测量应精确到克身长测量用固定的测量床或测量尺

头围测量：正常新生儿的平均头围是34cm

系统检查系统检查的主要内容

头和颈

胸部

腹部

脊柱和四肢

外生殖器和肛门

神经系统头颅外观囟门：颅骨软，骨缝未闭，具有前囟及后囟。前囟直径通常为2～4cm，后囟一般只能容纳指尖。囟门过大常见于脑积水、佝偻病及宫内感染患儿。外形：出生时因颅骨受产道挤压，常有不同程度的变形，骨缝可重叠。顶先露分娩的新生儿头部可显得狭长，先露部位经常见到水肿和瘀块，几天内可褪去。有头颅血肿的新生儿头部可表现为囊肿样的肿块，通常需2～3个月内消散。注意：当患儿啼哭或表现面部运动时，应注意面部的不对称，如眼睛、嘴角等，注意神经瘫痪或产钳伤可能病因及部位发生时间及临床表现消退时间及处理———————————————————————————————————头颅水肿产道挤压头皮出生当天，先露部位可凹性（先锋头）皮下组织水肿2-3天消失无波动感，边界不清过骨缝。不用治疗———————————————————————————————————

头颅血肿产钳或胎头吸引出生后第2天，边界清楚，有波骨膜下出血动感，2周-3个月消退不过骨缝表皮正常。———————————————————————————————————

腱膜下出血吸引器、产钳生后数小时，边界不清，有波动骨膜与头皮腱膜之间感几天-几周消退。过骨缝。

颈部新生儿颈部通常较短，可用手从后面托起上胸部或牵其双手呈坐位检查，检查皮肤是否有糜烂，是否对称，有无肿块、斜颈，颈部皮肤过度折叠呈蹼状为Turner综合征体征之一。眼睛生后第一天，眼经常闭合，有时一睁一闭，与眼运动功能尚未协调有关。有时可见球结膜下出血或虹膜边缘一周呈红紫色，多因毛细血管瘀血或破裂所致，可在数日后吸收。双眼上斜或内眦赘皮应疑有21三体综合征。伴有眼睑水肿和大量脓性分泌物常是淋球菌感染的典型表现。强迫其睁开眼睛检查比较困难耳朵

足月儿耳廓软骨发育已完善，双耳已能直立，耳廓畸形较少见。一般耳廓上缘与眼角平齐，偏低过甚则为低位耳，常与先天性畸形有关。耳前乳头状赘生物提示可能有先天畸形。耳中流出稀薄脓液或含血性物要考虑中耳炎或外耳道炎症。听力筛查：耳声发射，脑干听力诱发电位口腔哭闹时是检查口腔的最佳时机口唇皮肤和粘膜分界清，粘膜红润，口唇能很好地反应新生儿是否缺氧牙龈上可见由上皮细胞堆集或为粘液包囊的黄白色小颗粒，俗称“板牙”，或“马牙”，可存在较长时期，切勿挑破以防感染。硬腭中线上可见大小不等(约2～4mm)的黄色小结节(彭氏珠)，亦系上皮细胞堆集而成，数周后消退。口腔侧颊部各有一个隆起的脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，有利于吸吮乳汁。巨舌症提示先天性甲状腺功能低下可能。舌系带过短、舌下囊肿、唇裂、颚裂。此外，高腭弓也是先天性畸形的一个常见特点，应留心观察。鹅口疮鼻

新生儿鼻道狭窄，鼻腔常因分泌物堆积而堵塞，影响呼吸和哺乳。后鼻道闭锁可致严重的呼吸窘迫

鼻翼煽动均是呼吸困难的表现肩部新生儿锁骨骨折是较常见的产伤，一般预后良好，应仔细检查有无骨擦音。如发现患儿的上肢姿势不对，或活动不自如，或局部肿胀，则应摄片确诊。如难产伤及臂丛神经，则可出现上肢麻痹，分上臂型和下臂型，前者可出现上臂不动，肩部挛缩，但握持反射存在，较多见；后者较少，发生较迟有手部平滑肌挛缩，握持反射消失，治疗较困难。胸腔和肺部新生儿胸围略小于头围，胸廓呈桶状，少数新生儿有剑突外翻。肋骨水平位，呼吸以腹式为主，可有周期性呼吸，如出现明显的胸式呼吸，或胸廓吸气性凹陷，应考虑为肺部病变引起的呼吸困难。生后4～7天常见有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，或见黑色乳晕区及泌乳，2～3周可消退，此是由于母体内分泌的影响所致，切不可挤压以防感染。偶见在正常乳头下有一副乳，虽属先天异常，但只要不影响美观，可不必进行手术。呼吸频率足月新生儿安静时呼吸频率为35-45次/min，但变动很大，哭闹时呼吸可达60-80次/min。由于呼吸频率每时每刻都在变化，因此在确定呼吸频率是否正常时，需连续观察数分钟方能得到正确结果。一般将呼吸频率持续>60次/min称为呼吸增快，<30次/min称为呼吸减慢。安静时呼吸增快多由呼吸系统疾病引起，也可与先心病、心衰、休克、神经系统等疾病有关几种异常表现呼吸困难：可见胸骨上窝、肋间和剑突下凹陷呻吟：深吸气后，经半闭的声门做延长呼气而发出的异常声音，是危重疾病的一种表现。鼻翼煽动：喘鸣：喉部高音调喘鸣音呼吸暂停：呼吸停止>20秒伴有P<100或出现青紫、氧饱和度下降、肌张力减低胸腔和肺部可用单指扣诊，探及实质性肺炎和胸腔积液。胸腔内听到大水泡音，应警惕膈疝的可能新生儿患肺炎时，可不出现罗音。如呼吸音减低或双侧不对称，应进一步行Ｘ线检查。心血管系统心脏检查前应先予安抚或喂奶使之安静轻轻的触诊可确定心脏位于右侧还是左侧，若触及强烈的心尖搏动，提示血液动力学改变，多系由先天性心脏病引起。心尖搏动点位于胸故左缘第4肋间锁骨中线内心脏叩诊较重要，初生头几天心脏显著扩大见于心内膜弹力纤维增生症和心糖原累积症，先天性心脏病通常在出生一周后心脏逐渐扩大。新生儿正常心率为120～160次／分，睡眠时可降至70次／分，活动时可增至180次／分。部分新生儿可出现窦性心率不齐，早博也比较常见，多属功能性的，无须处理，一般一周后可消失。心血管系统心脏杂音如初生第一天，新生儿无害杂音是常有的，可能是关闭中的动脉导管、卵圆孔或肺动脉分叉处漩涡血流造成的，可在数天内消失。窒息后婴儿，因三尖瓣乳头肌功能不良，引起三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘三四肋间或剑突下偏左可听到III～IV级收缩期杂音，二三天内便可消失；新生儿缺氧时，动脉导管开放，在胸骨左缘二三肋间可听到暂时性杂音，缺氧纠正后便可消失。持续杂音注意伴随症状如青紫、且伴有呼吸急促、发绀，反复心衰，响亮而粗糙，则强烈提示先天性心脏病。有些严重心脏畸形在新生儿期不产生任何杂音。腹部正常新生儿腹部稍膨隆，较胸部略高。早产儿因腹壁薄，可见到肠型腹部平坦或舟状腹见于膈疝，也见于某些消化道畸形如食道闭锁或肠闭锁，并且因闭锁部位不一而腹部外形各异。因肠壁平滑肌发育不完善，发生肠梗阻时以腹胀为主，很少见到肠型。腹部突然出现的极度腹胀，应考虑消化道穿孔。早产儿缺氧感染时出现腹胀，应考虑坏死性小肠结肠炎。腹部新生儿肝脏常见触及，在右肋缘下１～２cm许，边锐质软。脾脏则在有的婴儿时而触到，时而触不到，乃因正常滑动之故。在深部触诊时，可触及左侧肾脏，而右侧肾脏往往被肝脏遮挡不易触及。新生儿腹部肿物最多见的是泌尿道畸形、肾胚胎瘤和卵巢囊肿，其次是胎粪性腹膜炎。脐部脐部检查是新生儿的一大特点，生后脐带经无菌结扎后，一般1～7天脱落，脱落前应检查有无渗血、红肿。脱落后脐部应保持干燥。脐疝、脐膨出、腹裂脐膨出与脐疝截然不同，透过其膨大突出囊膜（腹膜）可窥见腹腔的内脏；腹裂则为腹壁从中线处全层裂开，肝肠等内脏翻出。肛门和生殖系统体检可发现的肛门异常主要是肛门闭锁和瘘管，肛门闭锁不都是可以直接观察到的生殖系统的发育是作为胎龄评估的标准之一。尿道口是否存在以及位置，阴囊的大小和颜色正常足月儿睾丸已降至阴囊，如果尚未降入阴囊应沿同侧腹股沟探查。肛门和生殖系统分娩造成的外生殖器水肿和阏斑时有所见。受母体影响，女婴阴道可见白带样分泌物，有时可见血性分泌物，称新生儿假月经，持续数日即消退，保持局部清洁即可。男婴阴囊相对较大，鞘膜积液多见，根据成熟程度睾丸可下降至阴囊、腹股沟管，或在腹腔内不能被触及。性别的鉴定在新生儿期不应忽视，但阴囊裂、尿道下裂、阴蒂肥大往往使该问题复杂化。四肢和脊柱检查的重点是观察有无外伤和畸形。健康新生儿四肢呈屈曲状，有不自主运动。胫骨弯曲、踝内收、足背屈见于部分新生儿，可自行矫正。多指（趾）畸形是新生儿最常见的畸形，应注意检查。常见的脊柱畸形为脊柱裂、脑脊膜膨出，均显而易见。骶尾部的小窝、带毛黑痣、囊肿、脂肪瘤等均是隐性脊柱裂的线索，不要轻易放过。双下肢长度不等，并在一起时双侧屈膝高度不等，皮纹不对称时，应注意先天性髋关节脱位可能胎龄评估（胎龄=总分+27）体征

0分

1分

2分

3分

4分足底纹理无前半部不明显<前1/3>前1/2明显深>前2/3乳头形成难辨，无乳晕明显可见,乳晕<0.75乳晕点状>0.75cm乳晕边缘突起>0.75cm指甲未达指尖已达指尖超过指尖皮肤组织很薄胶胨状薄而光滑光滑，中等厚度稍厚，表皮皱裂翘起厚，羊皮纸样皱裂神经系统在进行上述各项检查时，已基本完成了对新生儿神经系统的大体评价，如精神反应、哭声高低强弱、肌张力和四肢运动、颈部和前囟状况等。醒觉状态的意识、头部的形状和大小，前囟和颅缝，脊柱中线上的肿物和其他畸形。肌张力低下者表现为“蛙状位”，肌张力增高者表现为强直状体位。新生儿特有的几个生理反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射