骨髓细胞学检查

关于骨髓细胞学检查主要内容概述骨髓检查适应症禁忌症血细胞生成发展规律形态特点细胞化学染色正常骨髓象常见血液病骨髓象第2页,共111页，星期六，2024年，5月一、概述骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变。第3页,共111页，星期六，2024年，5月二、血液科基本操作骨髓穿刺

bonemarrowpuncture骨髓抽吸Bonemarrowaspiration骨髓涂片Bonemarrowsmear骨髓活检

Bonemarrowbiopsy第4页,共111页，星期六，2024年，5月临床应用血液病的诊断,分期和疗效的评估了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯感染性疾病或发热待查,病原生物学培养临床疑难病例第5页,共111页，星期六，2024年，5月骨髓穿刺的禁忌症血友病局部皮肤感染出血倾向者病情危重者第6页,共111页，星期六，2024年，5月标本采集部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨量：0.2ml（涂片）

3-5ml（免疫分型、培养等）穿刺成功标志：抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞等杆状核>分叶核第7页,共111页，星期六，2024年，5月第8页,共111页，星期六，2024年，5月骨髓涂片的显微镜检查低倍镜观察取才、涂片、染色情况观察骨髓增生程度计数巨核细胞观察有无异常细胞油镜选择染色良好、分布均匀的部位，计数200个有核细胞，分类第9页,共111页，星期六，2024年，5月骨髓标本的分类部位第10页,共111页，星期六，2024年，5月骨髓增生程度分级(高倍镜）极度减低1~5/HP增生减低5~20/HP增生活跃20~50/HP明显活跃50~100/HP极度活跃>100/HP第11页,共111页，星期六，2024年，5月第12页,共111页，星期六，2024年，5月三、血细胞的生成，发育规律

及正常形态学特征第13页,共111页，星期六，2024年，5月（一）血细胞的生成所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞①具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；②具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。第14页,共111页，星期六，2024年，5月造血干细胞的分化及增殖示意图第15页,共111页，星期六，2024年，5月㈡、血细胞发育过程中

形态学演变的一般规律第16页,共111页，星期六，2024年，5月㈢、血细胞的正常形态学特征1、红细胞系统erythrocytes原红（normoblast）早幼红（basophilicnormoblast）中幼红（polychromaticnormoblast）晚幼红（orthochromaticnormoblast）第17页,共111页，星期六，2024年，5月第18页,共111页，星期六，2024年，5月第19页,共111页，星期六，2024年，5月第20页,共111页，星期六，2024年，5月第21页,共111页，星期六，2024年，5月第22页,共111页，星期六，2024年，5月2、粒细胞系统granulocytes原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分叶核（Segmenteelgranulocyte）第23页,共111页，星期六，2024年，5月第24页,共111页，星期六，2024年，5月第25页,共111页，星期六，2024年，5月第26页,共111页，星期六，2024年，5月第27页,共111页，星期六，2024年，5月第28页,共111页，星期六，2024年，5月第29页,共111页，星期六，2024年，5月第30页,共111页，星期六，2024年，5月第31页,共111页，星期六，2024年，5月第32页,共111页，星期六，2024年，5月第33页,共111页，星期六，2024年，5月3.单核系统monocytes第34页,共111页，星期六，2024年，5月第35页,共111页，星期六，2024年，5月第36页,共111页，星期六，2024年，5月第37页,共111页，星期六，2024年，5月4.淋巴系统lymphocytes第38页,共111页，星期六，2024年，5月第39页,共111页，星期六，2024年，5月第40页,共111页，星期六，2024年，5月第41页,共111页，星期六，2024年，5月第42页,共111页，星期六，2024年，5月第43页,共111页，星期六，2024年，5月5.浆细胞系统plasmacytes第44页,共111页，星期六，2024年，5月第45页,共111页，星期六，2024年，5月第46页,共111页，星期六，2024年，5月第47页,共111页，星期六，2024年，5月6.巨核细胞系统magakarocytes第48页,共111页，星期六，2024年，5月第49页,共111页，星期六，2024年，5月第50页,共111页，星期六，2024年，5月第51页,共111页，星期六，2024年，5月第52页,共111页，星期六，2024年，5月第53页,共111页，星期六，2024年，5月第54页,共111页，星期六，2024年，5月第55页,共111页，星期六，2024年，5月四、常用细胞化学染色及临床意义第56页,共111页，星期六，2024年，5月（一）过氧化物酶染色

(POX)【原理】

粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使无色的色原（如联苯胺）氧化显色，定位于胞浆内。计数100个原始细胞，报告阳性细胞百分率或用－，＋，＋＋，＋＋＋，＋＋＋＋5个等级进行积分值计算第57页,共111页，星期六，2024年，5月过氧化物酶第58页,共111页，星期六，2024年，5月过氧化物酶染色(POX)临床意义主要用于急性白细胞类型的鉴别急性粒细胞白血病：强阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）急性单核细胞白血病：弱阳性（颗粒细小、稀少、散在分布）急性淋巴细胞白血病：阴性，ALL骨髓中残留的原粒细胞POX可为（+），但比例小于3%第59页,共111页，星期六，2024年，5月（二）苏丹黑染色【原理】是一种脂溶性染料，可溶于细胞质内的含脂物质，是之呈棕黑色或深黑色颗粒。【临床意义】同POX染色反应第60页,共111页，星期六，2024年，5月（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）【原理】碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）内，在碱性条件下能水解基质液中的α-磷酸萘酚，产生α-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒，计数100个成熟中性粒细胞，报告阳性细胞百分率或用－，1＋，2＋，3＋，4＋进行积分值计算。【参考值】阳性率10～40％积分40～80。第61页,共111页，星期六，2024年，5月碱性磷酸酶第62页,共111页，星期六，2024年，5月碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义NAP增高:细菌感染，类白血病反应，慢粒急变，急淋，淋巴瘤，再障，骨纤等NAP减低：慢粒，急非淋，PNH及恶组等NAP用于鉴别：慢粒与类白血病反应；PNH与再障；急淋与急非淋；细菌感染与病毒感染（感染症状相似）

第63页,共111页，星期六，2024年，5月（四）糖原染色（PAS）第64页,共111页，星期六，2024年，5月糖原染色(PAS反应）临床意义协助红血病，红白血病的诊断以及与其它类型良性贫血的鉴别：红血病，红白血病幼红细胞PAS强阳性巨幼贫，再障等呈阴性反应第65页,共111页，星期六，2024年，5月（五）α-醋酸萘酚酯酶

和氟化钠抑制试验【原理】α-醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质内的醋酸萘酚水解，与重氮染料偶联，形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉淀。但在单核细胞内此酶的活性可被氟化钠抑制。故这两个试验常同时进行。【临床意义】主要用于急粒和急单的鉴别急单：—强阳性，被NaF抑制急粒：－原粒阴性或弱阳性，不被NaF抑制第66页,共111页，星期六，2024年，5月醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验第67页,共111页，星期六，2024年，5月五、正常骨髓象有核细胞增生活跃粒系细胞占40-60％，原粒<2％，早幼粒<5%,中幼粒、晚幼粒<15%,嗜酸<5%,嗜碱<1%,细胞形态染色基本正常幼红细胞占20％左右，原红<1%,早幼红<5%,中幼红、晚幼红各占10％，成熟红细胞大小形态染色大致正常M:E2～4：1淋巴占20％巨核7～35个，多为产板巨可见少量单核细胞、浆细胞、网状细胞、内皮细胞、组织细胞等第68页,共111页，星期六，2024年，5月正常骨髓象（低倍镜）第69页,共111页，星期六，2024年，5月正常骨髓象（高倍镜）第70页,共111页，星期六，2024年，5月正常骨髓象（油镜）第71页,共111页，星期六，2024年，5月六、常见血液病血象

骨髓象第72页,共111页，星期六，2024年，5月第73页,共111页，星期六，2024年，5月（一）缺铁性贫血

IronDeficiencyAnemia,IDA血象：红细胞胞体小，中心淡染区扩大，MCV、MCH减低红细胞大小不均网织红细胞正常或轻度升高骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增生明显，常>30％，以中、晚幼红细胞为主幼红细胞胞体小，边缘不整，核小浓染，胞质呈嗜碱性成熟红细胞胞体小，中央淡染区扩大第74页,共111页，星期六，2024年，5月缺铁性贫血骨髓象以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老”现象。第75页,共111页，星期六，2024年，5月铁染色细胞内铁：储存于幼红细胞内的铁颗粒铁粒幼红细胞：I型(1~2)II(3~5)III(6~10)环形铁粒幼细胞(>6,绕核半圈以上）

细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁一般以含铁血黄素的形式存在

--,++++++++++正常：外铁＋～＋＋铁粒幼细胞19％～44％以I型为主，无环形铁粒幼细胞第76页,共111页，星期六，2024年，5月第77页,共111页，星期六，2024年，5月第78页,共111页，星期六，2024年，5月（二）、巨幼细胞性贫血

MagaloblasticAnemia,MA血象：红细胞胞体大，中心淡染区缩小，MCVMCH升高红细胞大小不均，以大细胞为主网织红细胞正常或轻度升高中性粒细胞分叶过多，可全血细胞减少骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增生明显，常>40％，以早、中幼红细胞为主出现巨红细胞（>10%),可见嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及Howell-Jolly小体粒系相对减低，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞中性粒核分叶过多第79页,共111页，星期六，2024年，5月巨幼细胞性贫血骨髓象幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体第80页,共111页，星期六，2024年，5月第81页,共111页，星期六，2024年，5月（三）、溶血性贫血

HemolyticAnemia,HA血象网织红细胞明显增多出现有核红细胞可出现异常形态红细胞骨髓象红系明显增生，以中晚幼红细胞为主出现异常形态红细胞第82页,共111页，星期六，2024年，5月溶血性贫血骨髓象中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃第83页,共111页，星期六，2024年，5月（四）、再生障碍性贫血

AplasticAnemia,AA血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血网织红细胞<0.5%,绝对数<15×109/L骨髓象骨髓增生多为重度减低。可见较多脂肪滴粒、红两系均严重减少。淋巴细胞相对增多可达80%或更多。浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多巨核细胞明显减少第84页,共111页，星期六，2024年，5月急性再障骨髓象骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞第85页,共111页，星期六，2024年，5月再生障碍性贫血骨髓活检第86页,共111页，星期六，2024年，5月（五）、急性白血病

Acuteleukemia,AL血象WBC明显增高，常为10～50×109/L，分类可见某系原始或幼稚细胞为主RBC，PLT常明显减低骨髓象骨髓增生明显或极度活跃一系或多系原始或幼稚细胞明显或极度增生，原始细胞>30％,形态异常其它系列细胞受抑第87页,共111页，星期六，2024年，5月形态学分型（FAB分型）急性淋巴细胞白血病(ALL)L1,L2,L3急性非淋巴细胞白血病(ANLL)

急性髓细胞白血病（AML)ANLL分为M0～M7

第88页,共111页，星期六，2024年，5月MICM分型Mmophology形态学IImmunology免疫学Ccytogenetics细胞遗传学Mmolecularbiologyphenotypes分子生物学表型第89页,共111页，星期六，2024年，5月

各型白血病免疫学鉴别类型CD10CD19CD22TdTHLA-DRCD3CD7CD13CD33MPOB-淋++/-+/-++-----T-淋---+-+/-+/----急非淋----+--+/-+/-+第90页,共111页，星期六，2024年，5月

白血病常见的染色体和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RAR,RAR

/

PMLM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC与

IgH并列ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablCMLt(9;22)(q34;q11)bcr/abl第91页,共111页，星期六，2024年，5月急性白血病骨髓象（ALL-L2）第92页,共111页，星期六，2024年，5月急性髓细胞白血病微分化型AML-M0

①细胞形态类似于急淋L2；

②髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞<3%；

③细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(－)；

第93页,共111页，星期六，2024年，5月急性粒细胞白血病未分化型M1

①骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上；

②≥3%的细胞为MPO(+)；

③较少见。第94页,共111页，星期六，2024年，5月急性粒细胞白血病部分分化型，AML-M2

①原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%~89%；

②单核细胞<20%，其它粒细胞>10%；

③免疫学分型CD13、CD33(+)，HLA-DR(－)；

④细胞遗传学分型：约40%出现t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因；⑤临床上，最多见的一种类型。第95页,共111页，星期六，2024年，5月M3(急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3)

①骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的≥30%；

②免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR(－)；

③细胞遗传学分型：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；

④临床上出血倾向严重，DIC

⑤能用维甲酸诱导分化治疗；

⑥临床上较多见第96页,共111页，星期六，2024年，5月M4(急性粒－单核细胞白血病，AML-M4)

①骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在30%~<80%；

②各阶段单核细胞>20%；

③当嗜酸性粒细胞占非红系细胞≥5%时，则叫作M4E0；

④较少见。

第97页,共111页，星期六，2024年，5月M5(急性单核细胞白血病，AML-M5)

①骨髓中原单、幼单及单核细胞≥80%；

②临床易出现牙龈增生、肿胀；

③较多见，治疗反应差。第98页,共111页，星期六，2024年，5月M6(急性红白血病，AML-M6)

①骨髓中幼红细胞≥50%；非红系细胞中原始细胞≥30%；

②较少见，恶性程度高、预后差。第99页,共