卒中病人的营养评估

1吉林大学第一医院营养部洪东旭脑卒中病人的营养评估和营养支持脑卒中与营养改善/维持各脏器功能保持肠道健康，防止菌群移位耐受康复训练吞咽功能障碍造成的进食困难——摄入不足长期卧床肠蠕动减弱——肠道毒素存留影响肠道营养素吸收长期卧床易骨质疏松——对钙和维生素D需求的增加脑卒中与营养不良营养不良——影响康复病人的二级、三级康复训练4脑卒中病人的营养评估

对脑卒中患者进行营养评价是进行饮食营养治疗前的第一步骤，同时也是观察饮食治疗效果的方法。适当的营养评价方法，能迅速发现患者是否存在营养不良，并提供饮食营养治疗原则。评价患者营养状况和代谢的指标包括三大部分：人体测量；实验室检查；饮食与代谢（净蛋白利用，氮平衡，基础热能消耗）。5一、机体组成及测定人体组成包括三部分，即体脂（BF）、细胞外群（ECM）和体细胞群（BCM）构成，ECM和BCM合称为瘦肉质总体（LBM）。以上三者组成人体的体重（BW）。

BCM是人体内含钾丰富、能利用氧和做功的全部活细胞，占总体重40%，分布在肌肉、内脏和周围组织。而健康人骨骼肌群占BCM的60%，内脏占20%，包括红细胞在内的其余成分占20%。测定方法是总体钾测定。钾是细胞内最多的阳离子。脑卒中病人的营养评估6一、机体组成及测定细胞外群（ECM）为细胞外无脂群，由液体及固体组成。液体部分包括血浆、组织间液及跨细胞水（细胞向特定间隙分泌水分，如胃肠、脑脊髓和关节间隙内的液体）。固体部分包括胶原组织、弹性蛋白、真皮、肌腱、筋膜和骨骼，其中骨骼所占重量最大。细胞外群主要功能是支架作用和运输。钠是细胞外的主要阳离子。脑卒中病人的营养评估7脑卒中病人的营养评估二、动态营养状况评价最简单广泛应用的动态营养评价方法是平衡法。计算平衡公式为B=I-(U+F+O)——B平衡，I为摄入量，U为尿中排出量，F为粪中排出量，O为其他途径排出量（皮肤、月经、唾液等）。氮平衡是反映蛋白质代谢的最常用指标。通常情况用下列公式：氮平衡=蛋白质摄入量（g)÷6.25-(尿中尿素氮+3.5)

在创伤和某些严重疾病时,尿中尿素氮和非尿素氮排出量会发生明显变化,应用以下公式氮平衡=蛋白质摄入量（g)÷6.25-(尿总氮+1.5)如患者患有消化吸收功能紊乱,应该测定粪便中氮量,用下列公式:氮平衡=蛋白质摄入量（g)÷6.25-(粪氮+尿总氮)8脑卒中病人的营养评估三、营养不良诊断及预后性评价1、营养不良诊断通常将营养不良分为三类，1）蛋白质营养不良（恶性营养不良）：也称为单纯性营养不良者，分为中度和重度（分类标准以血清白蛋白，运铁蛋白，淋巴细胞总数和皮肤变态反应试验为依据）2）热能-蛋白质营养不良：因热能和蛋白质摄入不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪，也分为中度和重度（分类标准以与标准体重占比，肌酐/身高指数，皮肤变态反应试验为依据）3）混合性营养不良：此型多为营养不良发展到晚期，其特点是内源性脂肪和蛋白质贮备耗竭，多种器官功能受损，感染等并发症发生率很高9住院患者营养评价三、营养不良诊断及预后性评价2、预后性营养评价1）营养预后指数（PNI）用血清白蛋白、三头肌皮褶厚度、血清运铁蛋白和皮肤过敏试验等四项指标计算。2）营养评价指数（NAI）用三头肌皮褶厚度，上臂围，上臂肌围，血清白蛋白，前白蛋白，视黄醇结合蛋白，皮内过敏试验等项指标计算。3）住院患者预后指数（HPI）住院患者预后指数为具有72%预测价值的特别式函数方程，用血清白蛋白，延迟变态反应皮肤试验，有无败血症，诊断有无癌症做为计算指标。10住院患者营养评价三、营养不良诊断及预后性评价3、血清氨基酸比值：血清氨基酸比值=（甘氨酸+丝氨酸+谷氨酰胺+牛磺酸）/（异亮氨酸+亮氨酸+缬氨酸+蛋氨酸）。正常值为2-3，升高时，提示蛋白质营养不良。4、血清氨基酸谱：动态测定血清氨基酸谱变化，对营养不良患者预后判定有一定意义。如精氨酸下降与机体分解代谢严重程度成正比。11

四、综合评价——简易营养评价方法项目及单位轻度营养不良中度营养不良重度营养不良体重（通常体重）下降10%～20%下降20%～40%下降超过40%中上臂肌围（正常值）80%～90%60%～80%＜60%肱三头肌皮褶厚度80%～90%60%～80%＜60%白蛋白（g/L）30～35

21～30＜21运铁蛋白（g/L）1.50～1.751.00～1.50＜1.00肌酐／身高指数60%～80%＜60%总淋巴细胞计数＞1200800＞1200＜800（×109／Ｌ）皮肤迟发性变态反应硬节＜5mm无反应无反应

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五、握力的评判

一定程度表明肌蛋白的情况

营养的基本概念七大营养素营养素的作用与食物分布热量（能量）三大产热（能）营养素计算方法标准体重

正常人饮食标准

中国居民膳食指南和膳食宝塔

1997版与2007版

《中国居民膳食指南》比较1、食物多样，谷类为主，粗细搭配；(粗体为2007）

1、食物多样，谷类为主；2、多吃蔬菜、水果和薯类；2、多吃蔬菜，水果和薯类；3、每天吃奶类，大豆或其制品；

3、常吃奶类、豆类或其制品；

1997版与2007版《中国居民膳食指南》比较4、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；4、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；5、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；6、吃清淡少盐的膳食；6、食不过量，天天运动，保持健康体重；5、食量、体力活动要平衡，保持适宜体重；1997版与2007版《中国居民膳食指南》比较7、三餐分配要合理，零食要适当；8、每天足量饮水，合理选择饮料；

9、如饮酒应限量；

7、如饮酒应限量；10、吃新鲜卫生的食物。8、吃清洁卫生、不变质的食物。

第二节营养咨询

脑卒中病人的营养治疗

营养治疗的目的：全身营养治疗，保护脑功能，促进神经细胞的修复和功能的恢复。原则：个性化！！！根据患者的病情轻重，有无并发症，能否正常饮食，消化吸收功能、体重、血脂、血糖，电解质等因素，提出因人而异的饮食营养治疗方案。

脑卒中病人的营养治疗

一、重症病人的饮食营养治疗在起病的2－3天之内如有呕吐、消化道出血应禁食，从静脉补充营养。三天后开始鼻饲，并注意过渡适应性。对昏迷时间较长，又有并发症者，应供给高热量、高脂肪的混合奶，保证蛋白质90－110g/d，脂肪100g，碳水化合物为300g，总热量达到2500kcal。

脑卒中病人的营养治疗

二、普通病人的饮食营养治疗热能按30－40kcal/d供给，蛋白按1.5－2.0g/kg/d，其中优质蛋白比例占50%，脂肪不超过总热能的30%（超重者脂肪应占总热能的20%以下），胆固醇应低于每天300mg。尽量少吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂和动物内脏。碳水化物以谷类为主，总热能不低于55%（粗细搭配，多样化）。限制食盐摄入（6g/d以内），为保证维生素，每天新鲜蔬菜400g以上。定时定量，少量多餐（每天四餐，晚餐清淡）脑卒中病人的营养治疗

三、脑卒中病人的食疗方选

1、健脑粥：粳米100g，核桃仁25g，百合10g，黑芝麻20g，加水适量煮粥。可促进人体代谢，改善血液循环，降低血清胆固醇。

2、海带豆腐菠菜汤：海带100g，菠菜50g，洗净切碎，加豆腐250g，以少量食盐和醋调味成汤。可促进脑血管疾病患者的康复。脑卒中病人常见问题的营养对应肌力问题：肌力训练的根本是肌纤维细胞的增粗和增加长度，平衡膳食是基础。在营养平衡的基础上，注重优质蛋白、热量、矿物质和维生素的充足和强化。脑卒中病人常见问题的营养对应低蛋白：临床比较常见，是病人已出现较严重营养不良的信号。热量充足，营养平衡，优质蛋白强化补充（肠外，肠内蛋白补充）。脑卒中病人常见问题的营养对应电解质紊乱：

低钙，低钾，低钠等等也提示病人的营养状态必然影响康复计划。

进行针对性的补充！脑卒中病人常见问题的营养对应耐力：有氧训练是增强耐力的最有效方法。保证热量和营养平衡基础上，充足的微量元素和维生素供给尤为重要。另外优质蛋白的比例不低于总蛋白量的60%。还可考虑补血食物摄入。脑卒中病人常见问题的营养对应骨质疏松：增加钙和镁的补充，每天日照时间不低于0.5h，如果达不到，可补充维生素D。