前列腺癌病理进展及临床病理联系

前列腺癌病理进展

及临床病理联系前列腺癌发病数在逐年上升中国男性前列腺癌发病数和死亡数的预测ChinJEpodemiol,October2012,Vol.33,No.10前列腺癌发病率（2016年WHO）2016版WHO主要进展Gleason评分的修改新5级分组系统组织学亚型的修改组织学分型的修改尿液中前列腺癌的标记物免疫表型—新增加的免疫组化检测前列腺癌分级—GleasonScore逐步推广—1977年由DF.Gleason提出

1993年WHO推荐普遍使用

2005年由国际泌尿病理协会修改完善

2010年ISUP进一步修改

2016年以此为基础出版新的WHO分类简便明了—以前列腺癌的组织构型作为主要分级依据，不考虑细胞核的异型性标准一致—评分系统有利于病理诊断的一致性预后指标—评估癌的恶性程度与肿瘤分期及淋巴结转移率相关与患者的死亡率相关GleasonScore评分：按照腺体的结构，大小和分布等情况的不同，将肿瘤划分成1-5分。分数高者分化程度差。总分：以两个主要的分数（占肿瘤的第一，第二位的组织结构形式）相加作为该例前列腺癌的总分，如4+5=9；单纯为某一级别的癌则用该级数相加，如：3+3=6实际使用时有很多技术细节：含多种评分、不同标本、经治等AmJSurgPathol.2005,29(9):1228-1242WHO2016GS3分GS4分GS5分最新进展—5级分组系统(WHO2016)GS系统有一些局限性：评分与生物学行为的对应不很准确5级分组系统在GS基础上的重新分配组合，每一组与预后相对应最新进展—5级分组系统(WHO2016)分组Gleason

评分1≤623+4=734+3=744+4=859-10结合肿瘤的生物学行为的级别分层差异小的综合：6分以下肿瘤为惰性肿瘤，可降低过度治疗及减少病人心理压力差异大的细化：7分的肿瘤因含有4分的比例不同而预后不同如何在诊断中表现出来？泌尿系统及男性生殖器官肿瘤组织学分类20162016版WHO前列腺癌组织学分类改变组织学分类新增：导管内癌肿瘤局限于腺泡内或导管内，常与浸润性癌共存在根治标本中为生化复发和总体生存率的独立预测指标2016版WHO前列腺癌组织学分类改变腺泡腺癌亚型的改变：新增微囊型、多形性巨细胞型；取消嗜酸细胞型、淋巴上皮瘤样型2016版WHO前列腺癌组织学分类改变神经内分泌肿瘤腺癌伴神经内分泌分化高分化神经内分泌肿瘤小细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌（新增）神经内分泌肿瘤特点局灶神经内分泌分化是独立的预后因素，提示预后不良，在进展期前列腺癌，特别是激素非依赖性肿瘤，对其中的神经内分泌肿瘤需要有针对性的治疗大细胞神经内分泌癌（新增）极少见除腺癌伴神经内分泌分化外，其他3种NE癌免疫组化PSA阴性,有1-多种NE标记物表达GS不太适用，或评为8-10分神经内分泌肿瘤特点穿刺为前列腺腺癌病例发现经治后的激素非依赖性肿瘤部分转变为神经内分泌癌原因可能为原有的神经内分泌癌未被控制肿瘤性干细胞治疗后出现的改变问题：复发的肿瘤是否需要再做穿刺尿液中前列腺癌的标记物—Pca3PCA3基因由Bussemakers等于1999年发现，为定位于第9号染色体上的非编码mRNA，

在前列腺癌高表达，正常和增生组织低表达，在其他组织（乳腺、膀胱、十二指肠、心、肺、肝、肾等）及肿瘤中无表达2003年提出作为诊断前列腺癌的分子水平的尿液分析方法，今年WHO首次推荐当PSA或DRE结果不明确时，PCA3会补充提供有用的信息：在预测穿刺活检及重复活检诊断中具有更强的准确性了解前列腺癌进展风险—与肿瘤的Gleason评分相关收集直肠指诊后第一次尿液做检测—非侵入性检测方法用TMA（转录介导的等温扩增）方法检验，未用于筛查免疫表型—新增加的免疫组化检测P501s前列腺特异性标记物，NKX3.1转录因子，在内分泌治疗后，PSA表达降低或阴性，用P501s和NKX3.1可进行诊断常见的前列腺标本类型及病理报告方式全切标本：恶性病变为主，外形完整，包括精囊腺TUR-P标本：良性病变为主，破碎组织，为烧灼变性移行带,B超引导下穿刺标本：怀疑恶性，细条组织，每针代表不同部位前列腺的任何手术标本病理都应全部取材前列腺癌的病理报告应包括尽可能多的信息全切标本取材处理及科研用标本留取全切标本取材处理前列腺全切标本病理报告模式标本类型肿瘤类型，分级，范围，被膜（包括血管，神经），精囊腺分期尖部和周围切缘淋巴结免疫组化例前列腺根治标本：前列腺腺癌GleasonScore3+4（sum=7），第三位评分为5分，肿瘤浸润前列腺双侧叶：左叶6/24张，右叶11/27张可见肿瘤,左叶局灶浸润被膜，未见浸润精囊腺，PT3aN0。前列腺周围切缘及尖部切缘未见肿瘤，淋巴结左…右…

免疫组化…PSA，P504s，CK34βE12…全切标本病理报告信息精确报告肿瘤的恶性程度分布范围了解荷瘤量，指导分期尖部及周围切缘状况淋巴结是否有转移经尿道电切标本取材处理前列腺电切标本报告模式标本类型主要病变及主要类型伴随病变诊断依据例TURP：良性前列腺增生，以间质增生为主，可见腺肌性结节，伴小灶状梗死和慢性炎。前列腺偶发癌，GleasonScore3+3（sum=6），30张切片中可见2张有癌，肿瘤所占比例小于5%，PT1a。免疫组化P504s+++,CK34βE12(-)电切标本中前列腺偶发癌特点发生于前列腺移行带的肿瘤，分化较好，组织形态与正常前列腺难以区分，需用免疫组化的方法进行鉴别标本为破碎的不整形组织片，不能区分前列腺左右叶，分期用T1表示:T1a少于5%；T1b多于5%大部分为分级较低的1a期肿瘤，处理方法应为积极的等待观察；如果肿瘤评分较高或数量较多，可行前列腺根治术，术后病理可发现肿瘤或未见肿瘤穿刺标本取材处理每一针分别编号、装瓶，病理每针一个蜡块有条件时标记被膜侧前列腺穿刺活检病理报告模式穿刺针数肿瘤分级肿瘤部位和范围免疫组化

例：前列腺穿刺13针：第1，3，4，11,13针可见前列腺腺癌，GleasonScore4+5（sum=9），肿瘤所占比例：第1，3针大于2/3，第4、11、13针小于1/3。第3针可见肿瘤浸润神经和脂肪，疑浸润被膜。前列腺穿刺活检病理报告模式前列腺穿刺活检（1点）前列腺组织，局部腺体呈高级别PIN改变，免疫组化：（2点）前列腺腺癌，GleasonScore3+4,(SUM=7),肿瘤约占30%。免疫组化：（3点）前列腺腺癌，GleasonScore3+4,(SUM=7),肿瘤约占80%。（4点）前列腺腺癌，GleasonScore4+4,(SUM=8),肿瘤约占50%。（5点）前列腺腺癌，GleasonScore4+3,(SUM=7),肿瘤约占5%。（6点）前列腺组织，腺体及平滑肌增生，局部腺体呈低级别PIN改变。免疫组化：（7点）…

…（8点）…

…穿刺活检病理报告的信息肿瘤恶性程度—GleasonScore肿瘤占据范围—阳性针数、部位及在各针的分布被膜浸润—参考分期神经浸润—与肿瘤进展相关尖部肿瘤—注意手术切缘穿刺阳性的针数，每针肿瘤的数量是目前衡量肿瘤体积的常用方法1969年,McNeal提出肿瘤的恶性程度与肿瘤体积密切相关对于肿瘤范围而言，随着穿刺评分的增加，肿瘤局限的可能性显著下降对肿瘤体积的评估，有助于判断肿瘤的分期穿刺的荷瘤量侵犯神经的意义肿瘤累及神经时，为肿瘤侵出前列腺提供了通路。目前对肿瘤累及神经与肿瘤进展性之间的关系尚存在争议，但越来越多的研究倾向于肿瘤累及神经时（尤其是范围广泛时），肿瘤进展的风险较大。当存在神经侵犯时，患侧的血管神经束不适宜保留。穿刺阳性部位与切缘不同部位的肿瘤与术后切缘阳性率密切相关底部肿瘤切缘阳性率低穿刺尖部有癌时要注意手术切缘穿刺中阳性针数很少的病例的处理1-2/13针阳性病例中有可能在根治标本中未见肿瘤（pT0），国外文献报道其发生率约1.5%，更加细致的病理检查可使其降至0.4%。文献认为这是一些直径小于3mm，分化比较好的肿瘤。阳性针数少且Gleason评分较低，考虑为惰性肿瘤，可等待观察阳性针数较少时，亦有可能未穿到肿瘤，造成对肿瘤的临床分期降低,因此要结合临床其他指标确定治疗方案因为手术标本存在pT0的可能，建议术前要与病人进行沟通前列腺癌