早产儿发展性护理照顾综述

早产儿发展性护理照顾综述摘要本文介绍了多位研究者对早产儿发展性护理的研究结果,重点分析了发展性护理对提高早产儿生存质量的相关知识,及不同发展性护理措施对早产儿生长的益处。

关键词早产儿发展性护理照顾照护发展性照顾开始于20世纪80年代,并在美国、日本、台湾等国家和地区发展起来,他们把每一个出生的新生儿当作一个独立的个体来看待,在进行临床护理工作时,考虑到个体的差异性,充分注重患儿进行行为呼唤的发展及环境对患儿生长发育影响的一种新型护理模式[1]。最近几年里,在新生儿医疗领域投入了大部分精力并取得了很大的进步,在以往的基础上极大地提高了早产儿和高危新生儿的存活率。目前,国内也把这种新型的发展性护理照顾模式应用于临床新生儿科的患儿,极大地提高了患儿的存活率,该模式包含了模拟子宫环境;减少噪音、光线和疼痛的刺激;重力微量喂养;非营养性吸吮;抚触;保持舒适体位;定时探视等。此方法保证了早产儿拥有充足的睡眠和安全感;吸吮反射的建立,使其体重有了显著的增加;增强了抵抗力,减少了住院时间。故而,在进行新生儿护理工作时,不仅要做好常规护理,也要在其基础上根据早产儿个体的自身情况进行相应的发展性照顾,使早产儿的存活率得到改善。早产儿是指胎龄在28至37之间,出生体重多小于2500g,生存质量差,实施发展性护理可以提高早产儿的生存质量[2]。在昆明市延安医院产房,产下患儿双胎之大双,胎龄28+5周,早产及自然分娩,出生体重1.3kg,出生时肤色青紫,无咳嗽,反应迟钝,肌张力低下,无心率,无自主呼吸,Apgar评分1分钟1分,5分钟4分,立即清理呼吸道,开放气道,面罩给氧,胸外心脏按压,症状有所好转但仍病情危急,转入新生儿科,进行气管插管给氧。此时患儿无肤色青紫,反应慢,无发热、尖叫,无呕吐,大小便未解。护理诊断是:新生儿肺透膜疾病、早产儿、低出生体重儿、双胎之大。针对于患儿情况遵医嘱给予药物治疗、呼吸机辅助呼吸、雾化及对患儿进行发展性护理照护,如:(1)保暖;(2)筑"鸟巢;(3)减少侵袭性的操作;(4)减少光线、噪声对早产儿的影响;(5)合理喂养;(6)抚触;(7)预防感染;(8)加强基础护理;(9)皮肤黏膜的护理;(10)提供定时探视和出院指导等。经过近2个月的发展性护理,该患儿血氧饱和度维持在96%-100%之间,血压正常,口唇肢端无发绀,生命体征正常,黄疸减弱,反应尚可,未见鼻翼扇动,可见轻微的吸气性三凹征,心率齐,心音有力,肠鸣音正常,脐部无渗血、渗液,四肢肌张力正常,双下肢无水肿,奶量经口完成。患儿无呼吸暂停,无呕吐,无尖叫、抽搐,无呕血、黑便,双肺未闻及干性湿罗音,无明显的病理性杂音。该患儿情况大有好转。

实施发展性照护后患儿的体重及进奶量:日期第一个星期第二个星期第三个星期第四个星期第五个星期第六个星期星期二星期五星期二星期五星期二星期五星期二星期五星期二星期五星期二星期五

进奶量(ml)00.511.522.5355101520体重(kg)1.251.291.31.331.41.441.61.641.791.892.032.06

1发展性照护的措施1.1保暖早产儿未足月就出生,身体的各项指标都没有达到正常值,其体温调节中枢的发育较弱,新陈代谢能力不好,体重不达标,皮下脂肪少,早产儿机体产生的热量不足以维持机体所需,除了日常的保暖外,还应根据早产儿的体重、胎龄大小来选择合适的中性环境温度[3]。早产儿的出生体重越低,其中性体温应越高,下面是保暖时应该注意的事项:①出生体温越低的患儿或体温不太稳定的新生儿不应该水中沐浴,体温在正常范围的新生儿可以根据自身情况做适当的游泳,在游泳时,水温控制在38-42摄氏度左右,室温控制在26-28摄氏度,患儿由于出生时身体因素的限制,游泳时间不要太长,防止过度耗费机体能量。此外,游泳可以增加新生儿的肺活量和使皮肤及血液的循环加快,减少硬肿症的发生。②新生儿的头部在体表面积中占有很大比例,故而经头部散热较大,出生体温低及体温不稳定的新生儿应该戴布帽子,这可以减少热量的流失。③新生儿在妈妈怀里保暖时要经常查看,避免因妈妈的疏忽致使宝宝口鼻堵塞后窒息死亡。④房间里的室温变低时,可在暖箱里放隔热罩来减慢热量的流失,为了防止箱内细菌滋生,应每日更换箱内的无菌注射用水。

1.2人工建造"鸟巢"给早产儿提供"鸟巢式"护理,可以增加安全感。在暖箱里,用柔软的毛巾和包被按对角滚筒式卷好,将其围成鸟巢的形状,并调节暖箱的温度和湿度,预热1-2分钟[4]。将早产儿裸体或穿单衣按生理体位放于暖箱内,让新生儿的四肢可以触碰到边缘,模拟新生儿在母体子宫里的触觉刺激,该方法既利于保暖又利于增加安全、温暖、舒适的感觉,也可以达到抚摸和固定体位,减少能量的消耗和增加新生儿的体重,避免体能波动引起早产儿呼吸暂停[5]。

1.3减少侵袭性的操作给每一位早产儿统一使用浅静脉留针输液,来减少每次输液的多次静脉穿刺对其造成的疼痛刺激。把早产儿的治疗、护理统一安排在同一时段,在进行治疗和护理前,先轻柔的唤醒或触摸早产儿,最好是在早产儿安静、清醒时给予各种操作,减少或避免影响早产儿睡眠的不利因素,如治疗、护理操作时间过长。在进行治疗、护理时,应该认真分析每项操作给早产儿带来的危害和益处,避免对其产生过多的刺激[6]。

1.4减少光线、噪声对早产儿的影响科学研究结果表明,长时间的光照会增加早产儿的活动量,使睡眠时间减少[7]。所以早产儿需要白天和黑夜的刺激,使其在黑夜中更好的入睡[8]。为早产儿营造暗光环境,也就是模拟黑夜时,只需拉上窗帘或调节房间里的光线,在暖箱上盖一块黑布或给早产儿戴一个眼罩。在为其模拟白天时,只需拉开房间里的窗帘,去掉暖箱上的黑布,调节室内光线,去掉眼罩就可以了。有人研究表明,噪声对早产儿伤害极大,如:减弱脉搏;改变呼吸节律;减少血压及血氧饱和度;减少睡眠质量。因此,在使用电子设备时,应调低报警音量,对各种报警音应及时作出反应并处理。在病房内应尽量做到"四轻":控制说话的声音;在给患儿提供治疗或护理时,动作缓慢的开或关暖箱门,减少噪音的产生;查房及各种护理操作动作轻柔,声音要低。早产儿比足月儿更加弱小,所以大部分的时间都是让他们处于安静的黑夜,为其营造良好的适宜生长的环境。

1.5合理喂养新生儿出生体重<2300g,且吸吮反射中枢未成熟,可以用胶头滴管或用奶嘴试喂,注意每次喂的量不能过多,可在一天之内适当增加喂养的次数;出生体重>2300g,出生情况相对较好时,可以在出生后6-12h内先喂温水,无不良反应,可以过度到母乳喂养;出生体重>2500g,出生情况相对较好时,可用奶嘴按足月儿喂养[9]。早产儿在进行鼻饲喂养时,胃管插入的长度是从婴儿的鼻子到耳垂的距离加上耳垂到剑突的距离之和;出生体重<2000g,吸吮能力较弱,或因大人原因导致喂养不当时,可以采用鼻饲法喂养。出生体重越低时应该根据该患儿自身情况遵医嘱相对增加喂养次数,可采用滴管法滴入喂养或鼻饲法喂养;对于那些无吸吮能力和吸吮能力较弱的患儿,可以插根胃管,从胃管注入或通过重力作用流入胃管内,还可以采用微量泵间断或持续泵入。在进行喂养时,要注意每次喂养量和喂养间隔时间。每次喂养前,必须抽吸胃液,如果胃内的液体大于进奶量时,应停止一次喂养。给患儿进行喂养后,为了防止食物反流引起窒息,可以将患儿的头部适当抬高,并且头偏向一侧,保持体位10-15分钟。对于那些进食少且大便次数不正常的患儿,可以适当提供腹部按摩来增强肠蠕动,帮助其消化及胃排空。在进行鼻饲法喂养前,可让早产儿先进行适当的非营养性吸吮,先吸吮未开孔的橡皮乳头或奶嘴,来增强吸吮反射的成熟[10]。然后再按常规鼻饲稀释母乳进行喂养,增强其生存能力。

1.6抚触早产儿易产生皮肤饥渴,根据病情定时给予抚触,每日在洗澡后或两次喂奶之间对早产儿进行1-2次抚触,每次15-20分钟。在给早产儿进行抚触前,先调节室温并将其控制在28摄氏度以上,防止受凉;护士自身准备好,洗手、戴口罩;倒适量的润肤油于双手,揉搓至手发热,再置于患儿皮肤,在抚触过程中,用力均匀柔和,分别给患儿的头部、面部、耳朵、胸腹部、四肢及背部进行按摩[11]。抚触时,避免患儿过饱或过饥,注意与患儿进行情感、眼神交流,声音要亲切、温和,以刺激早产儿听感觉的发育。

1.7预防感染严格执行消毒隔离制度[12]。尽量避免无关人员的进出,患儿的用物应该高温消毒灭菌,尤其是奶嘴,必须严格进行消毒,对于有传染性疾病的患儿应该进行隔离,单独置于一间病房,治疗、护理时穿戴隔离衣,严格进行手消和洗手。在接触婴儿时,应该做到一摸一消,在进行治疗、护理时,应戴口罩、帽子和无菌手套[13]。注重患儿的个体化护理,防止交叉感染,每位新生儿拥有属于自己的一套医疗器械,如量尺、体温计、眼罩等,尽量减少对患儿的侵入性操作,如气管内插管、脐血管插管等,并尽量缩短中心静脉置管时间。在运用呼吸机时应加强呼吸机管道和湿化瓶的消毒、更换,每天对患儿进行口腔护理。为避免暖箱内细菌滋生,应每天清洁消毒,一周更换暖箱和每天更换箱内无菌注射用水[14]。床单元疑有污染时立即更换。

1.8保持舒适的卧位护理一种卧位持续时间过长,会造成早产儿头颅、面部变形[15]。在给患儿喂奶后,为了防止窒息的发生,尽量取仰卧位,头偏向一侧,30分钟后,可以适当变换体位,促进患儿的舒适度。患儿取俯卧位时,头高脚低,倾斜大约15度左右,四肢最好呈蛙状,在一定时间内更换头部方向。除对患儿进行治疗、喂奶、皮肤护理外,每2~3h更换体位1次,每天俯卧时间控制在16~20min,舒适的体位有利于早产儿神经系统的发育。李园慧研究发现俯卧位时隔肌运动受腹内容物影响较小,还可增加吸入潮气量,改善肺通气;俯卧时倾斜15度可以增加患儿的血氧饱和度,减少或避免低氧血症的发生[16]。早产儿护理中还应防止返流物的吸入,减少呼吸暂停的次数。侯天霞实验研究数字表明,把早产儿置于俯卧位,可以减慢生理性体重下降或增加患儿体重[17]。非营养性吸吮可刺激唾液和胃液分泌,刺激肠蠕动,加速胃肠排空,减少胃肠潴留的发生,利于给患儿增加喂奶量。同时可为患儿提供更多的心理安慰,减少哭闹,降低能量消耗。

2加强基础护理在给早产儿进行常规护理时,应注意观察患儿皮肤情况,及时发现异常情况并采取措施进行处理。每日洗浴员在洗浴过程中尤其要注意婴儿腹股沟、男婴儿阴囊下皮肤的情况、皮肤褶皱处、脐带、口腔的护理,定时翻身、勤换尿片,避免红臀发生。

3皮肤黏膜的护理3.1皮肤应注意动作轻柔。如果患儿情况良好时,可以每天沐浴1次或2次,来保持皮肤清洁,在脐带未脱落前进行沐浴时,分两段式沐浴,上半身和下半身,避免脐带被污染[18]。

3.2脐带新生儿脐带脱落的时间一般在10-20天内,在患儿脐带没有脱落时,应该每天检查患儿脐部有无红肿、渗血、渗液,如果没有这些症状,可以用75%的酒精或者用安尔碘擦拭脐带残端或残端的脐轮周围:如果脐带残端潮湿或有少量的脓性分泌物,可以先用3%的双氧水清洗,再用无菌干棉签擦拭,接着用1%的龙胆紫擦拭,使之干燥;若脐部感染严重可给予抗生素;如果已经形成了肉芽组织,先用5%-10%的硝酸银灼烧后用生理盐水洗净,再用安尔碘消毒;尿布应尽量在脐部之下,选择适合患儿大小的型号,避免脐部被尿液和粪便污染,若被污染了,应尽快清洗、消毒[19]。

3.3臀部在给患儿更换尿片时,要认真检查臀部皮肤有无发红、破损,及时更换尿不湿,每次大便后用湿纸巾或用清水擦洗干净,注意保持臀部皮肤的清洁干燥[20]。如果臀部皮肤发红,清洁后,涂上治疗尿布炎软膏,及时更换体位,避免长期受压。

4提供定时探视和出院指导早产儿体质较弱,为了避免细菌滋生,对早产儿病房实行封闭式管理[21],从患儿出生时就与父母亲分开,因为自身条件差,又需要每天接受治疗、护理及产生疼痛的侵入性操作,在这些痛苦的时光中,更加需要父母亲的关怀及爱护,且每位患儿的家庭背景不同,家长对疾病的了解也是参次不齐,为了稳定家长的情绪,了解和掌握家长的心理和行为,同时又利于患儿的康复,需要制定探视制度[22]。在科室情况允许及患儿情况稳定的时候,规定一个时间,允许家属可以进入科室观看新生儿,或有条件时可以拥抱新生儿及给患儿哺乳,也可以允许家属拍照留念;患儿的生长速度是非常快的,在规定的探视时间里,也可以向家属传授或讲解如何照顾患儿,如何喂养患儿及患儿常见疾病的临床表现及简单的处理;指导家长在平时的护理和喂养中,可以适当进行早期教育,如音乐及言语方面的培养,房间里张贴色彩艳丽的卡通图案,给婴儿进行视力刺激,最重要的是向家属讲解施行发展性照顾的重要性及方法;向家属讲解婴儿抚触及做被动操的重要性,让其家长在日常生活中重视运动训练。当患儿体重>2500g时,可以根据患儿的自身情况,进行适当的婴儿游泳,每天1次,每次10分钟[23]。

近年来,在新生儿领域的发展越来越好,早产儿及高危新生儿的成活率越来越高,在一定程度上将提高早产儿的生活质量推向了医学研究的热门课题。胎儿生命的最初阶段是在黑暗而又温暖的子宫中,出生后突然终止了子宫环境,来到一个陌生世界,失去了安全感,早产使胎儿过早的处在了与子宫完全不同的环境中;早产儿因为病情需要接受侵入性操作的刺激,这些刺激使早产儿的睡眠时间减少,哭闹次数较多,伴有心率增快,周围血管收缩,致使生长激素下降,身体能量供应不足。为了减少上述情况的发生,对早产儿采用了发展性照顾的护理模式,以早产儿为中心,在暖箱内的用包被或毛巾折叠成"鸟巢"状,增加其安全感;为促进早产儿的睡眠质量,模拟子宫内的暗环境,把治疗护理集中在同一时段。实施发展性照顾,可以避免过度刺激,增加安全感,同时使早产儿拥有充足的睡眠时间,加快其生长发育。因为早产儿出生过早,胃肠道功能发育未成熟,尤其是吸吮吞咽功能差,从而不能得到充足的营养来维持身体所需,所以早期微量喂养和非营养性吸吮是