新生儿肺出血及护理

新生儿肺出血及护理目录123456病理生理危险因素临床表现诊断检查治疗原则患儿的护理及管理新生儿肺出血及护理肺出血病理学检查在肺泡或肺间质发现红细胞，肺大量出血至少包括两个肺叶，通常肺出血定义为气管内有血性液体，伴随着呼吸系统失代偿，需要在出血后60分钟内进行气管插管或提高呼吸机参数。临床明显的肺出血每1000例活产儿中发生1～12例。高危人群例如早产儿以及小样儿发生率较高，每1000例中发生50例，有研究报道尸体解剖发现肺出血可达到68%，生后第1周死亡的患儿中19%是重度肺出血，大部分发生于生后2～4天。新生儿肺出血及护理肺出血发生机制尚未阐明，是多种原因综合作用的结果。1.肺水肿后出血，而不是血液直接进人肺，从肺渗出物研究中发现，红细胞浓度相对于全血来说较低。2.急性左心室衰竭因为低氧血症以及其他原因导致，增加了肺泡毛细血管的压力，损伤血管内皮细胞，导致渗出增加，渗漏到肺间质，最终致肺泡。病理生理新生儿肺出血及护理3.改变肺泡上皮-内皮屏障完整性的因素通过改变膜两边的过滤压可导致患儿容易发生肺出血。4.凝血系统功能紊乱有可能加重肺出血，但并不认为是引起肺出血的直接原因。病理生理新生儿肺出血及护理肺出血的易感因素很多，包括呼吸窘迫综合征、宫内发育迟缓、宫内以及生产过程中的窒息、感染、先天性心脏病、氧中毒、血性羊水吸人、严重低体温、肺栓塞、尿素循环障碍伴随血氨增高。危险因素包括增加患儿左心室充盈压的因素、增加肺血流的因素、损伤肺静脉引流的因素或者心脏收缩功能差的因素。以下的因素可能与肺出血有关。1.动脉导管开放动脉导管开放（PDA）的存在是肺出血的一个重要危险因素，肺血流增加，损伤心室功能，损伤肺小血管，导致出血性肺水肿。危险因素新生儿肺出血及护理2.外源性肺泡表面活性物质肺出血有时看上去似乎是PS治疗的并发症，其实PS的治疗优势远远大于潜在危险。系统评价显示预防性使用无蛋白合成肺泡表面活性物质或动物体内提取的肺泡表面活性物质增加PDA和肺出血的发生，但在急救过程中使用天然或合成肺泡表面活性物质并不会增加肺出血的发生。使用PS后发生肺出血可能与PS改变血流动力学以及肺的顺应性，通过PDA的左向右的分流导致肺血增多有关。3.感染感染增加肺出血的危险，可能是因为肺毛细血管通透性增加，潜在的血小板减少相关的渗出使情况加重。危险因素新生儿肺出血及护理30%～50%患儿出生有窒息史，很多伴有宫内窘迫史。症状体征根据原发性疾病的不同而异，肺出血的表现基本相似，肺部出现湿哕音时发生肺出血的可能性大，50%患儿从鼻孔或口腔流出或喷出血性分泌物，或于气管插管内发现泡沫样血性液，患儿体温大多不升。临床表现新生儿肺出血及护理1.X线表现广泛分布的斑片状阴影，密度均匀，大小不一；肺血管淤血影，肺门血管影增宽，有时肺呈较粗的网状影，大量出血时两肺可呈白肺；心脏增大，左心室增大明显；肺部如有原发性疾病可表现出不同的影像。2.实验室检查主要包括:①周围血象:出血前可能出现红细胞增加，血小板计数大多低于100×109/L；②血气分析；常见混合性酸中毒，单纯呼吸性酸中毒较少，可出现PaO2下降及PaCO2上升；③怀疑感染时应进行血培养、痰培养等检查。诊断检查新生儿肺出血及护理预防原发性疾病是有效的方法。治疗肺出血应及早，有发生肺出血的危险时应严密观察呼吸频率，听诊肺部情况。治疗原则新生儿肺出血及护理1.正压通气同时气管内使用止血药物肺出血时应于清除气管分泌物后滴人立止血0.2U，复苏囊加压给氧30秒促使药物弥散，同时予以立止血0.5U静脉注射。提高呼吸机参数，Fi02提高到60%～80%.，呼吸频率40次/分，吸气峰压（PIP）提高到25～30cmH2O，呼气末正压（PEEP）提高到5～7emH2O，无改善可提高至8～9cmH2O，常频呼吸机使用下无改善需改用高频通气，根据血气分析结果以及患儿的临床表现调整平均气道压（MAP），当PaO2稳定在50mmHg以上时逐渐降低呼吸参数。气管插管内不见血性分泌物、肺部哕音消失、X线摄片肺部情况好转，可逐渐撤离呼吸机过渡到CPAP。治疗原则新生儿肺出血及护理2.输血制品采用容量复苏来纠正血流动力学方面的不稳定，出血致贫血者可输注新鲜血，每次10ml/kg，维持血细胞比容0.45以上。3.纠正酸中毒改善通气及扩容之后，可采用碳酸氢钠进行纠酸，2～4ml/kg通常维持4小时。4.心超检查可确定心室功能、是否需要使用血管活性药物、有无PDA存在、考虑是否需要使用药物或外科手术关闭PDA。治疗原则新生儿肺出血及护理5.原发疾病的治疗有感染者可选用有效的抗生素进行治疗。6.肺泡表面活性物质可用于治疗RDS原发性肺泡表面活性物质缺乏的疾病导致的肺出血，肺出血后血红蛋白、血浆蛋白和细胞膜脂质存在于肺泡间影响PS的活性，但是是否使用有待进一步的研究得出结论。治疗原则新生儿肺出血及护理1.按早产儿护理常规进行护理，同时做好早产儿各系统的监护。2.保暖低体温是肺出血的原因之一，应从各方面做好患儿的保暖工作，患儿使用的床单、鸟巢等都需要预热。不常规对危重患儿沐浴，保持皮肤清洁即可。及时更换潮湿的床单、鸟巢等。摄片时应将X线板用床单包裹。测量体重尽量使用暖箱上的体重模块进行称重，暖箱外称体重需采用烤灯预热物品。患儿的护理及管理新生儿肺出血及护理3.氧气吸入缺氧引起酸中毒诱发肺出血，及时供给氧气可改善缺氧从而提高氧分压。根据患儿的临床表现给予相应模式的吸氧，大量肺出血需使用呼吸机治疗，及时有效清除呼吸道内血液及分泌物。密切观察患儿面色、呼吸、缺氧状况有无改善。患儿的护理及管理新生儿肺出血及护理4.控制出入量根据出生日龄给予相应补液量，精确计算每小时补液速度，使用输液泵进行严格控制，防止输液过快引起心力衰竭、肺水肿，从而诱发肺出血。5.维持酸碱平衡注意患儿的血管情况、有无外渗，计算每小时纠酸速度，观察血气分析结果。6.消毒隔离接触患儿前后用快速手消毒液消毒手，接触患儿体液及污染物后应采用流动水洗手，避免交叉感染。患儿的护理及管理新生儿肺出血及护理7.机械通气护理插管后用胶布交叉固定气管导管，记录插管深度及外露长度，观察患儿胸廓起伏情况，监听两肺呼吸音是否对称、强弱是否一致，通过摄片最终确定气管插管位置，防止气管插管过深、过浅或误人食管，严格交接班。观察肺内出血的情况有无好转。保持气管有效的湿化、温化，采用较好控制温度和湿度的湿化器，及时倾倒呼吸机管道中的积水。及时处理呼吸机的各种报警，及时查看血气分析结果，及时做好呼吸参数的调整与记录工作。机械通气的同时应留置胃管，观察胃内容物情况，及时排出胃内气体。患儿