一例精神分裂症伴房颤患者的护理查房

护理查房一例精神分裂症伴房颤患者的护理2019年5月22日查房目的：学习房颤相关知识服药前后注意事项相关护理诊断相关护理措施1病历汇报患者，女，61岁，丧偶诊断：精神分裂症风湿性心脏病，急性房颤2006.10.26第四次入院精神症状：1978年无明显诱因起病，表现猜疑、耳闻人语、懒散、胡言乱语多次入院治疗，诊断“精神分裂症”此次因眠差，行为紊乱1天，总病程26年，家属感管理困难于送入我院治疗目前病情：患者意识清，接触交谈被动，思维略贫乏，爱管闲事

跌倒/坠床评估分值为45，为中危人群，近阶段走路平稳，未见有跌倒现象躯体疾病进程：1978年诊断“风湿性心脏病”，平日表现：患者有时有胸闷、头晕等不适主诉5月5日患者心电图结果回报：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，T波改变5月6日心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣狭窄伴中度返流，左心舒张功能不全

电话告知患者家属患者目前病情严重，心功能很差，随时会有猝死风险5月14日患者外院就诊意见系房颤、风湿性心脏病，二尖瓣、三尖瓣狭窄遵医嘱予以地高辛0.125mg/qd、利伐沙班1#/qd、呋塞米20mg/qd、螺内酯20mg/qd5月16日予以I级护理、心电监护、低流量吸氧、监测生命体征q6h1969年诊断“小舞蹈症”1987年因贫血住院治疗2003年行“胆囊结石摘除术”，腹部约8cm陈旧手术疤痕血糖偏高，予以二甲双胍500mgbid控制血糖既往史：葡萄糖10.5mmol/L↑，肌酸激酶190U/L↑，电解质：3.82mmol/L

其他辅助检查：2护理体检结论汇报3相关知识心房颤动(atrialfibrillationAF)简称房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的F波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速。正常心电图异常波动意义P波异常心房问题QRS波型异常心室问题ST段异常心肌缺血心房1.P波消失，取而代之小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定，称之为小f波2.R-R间期绝对不等3.QPS波正常房颤心电图表现正常心电图房颤心电图症状体征心跳频率快而不规则快时可达100～160次/分心律绝对不齐，出现脉搏短绌缺氧表现：

紫绀、面色苍白、气促等1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感劳累2.眩晕头晕眼花甚至昏倒3.胸部不适心前区疼痛、压迫感或者不舒服4.气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难脉搏短绌（pulsedificit）即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只发生心间，但不能引起周围血管的搏动，因而，造成脉率低于心率（1）恢复窦性心律

只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。（2）控制快速心室率

对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。（3）防止血栓形成和脑卒中

房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。治疗原则地高辛地高辛是中效强心苷类药物在治疗时，对心脏的作用表现为正性肌力作用，减慢心率，抑制心脏传导适用于低输出量型充血性心力衰竭、心房颤动、阵发性室上性心动过速等1、个体差异大，治疗浓度与中毒浓度间存在重叠现象

服用者要密切观察用药后的疗效和不良反应2、服药前必须测脉搏，当脉搏﹤60次/分或节律不齐时应暂停服药并告知医生3、严格遵医嘱按时按量服药，不能自行减量或增量4、不能与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿斯匹林等药物合用，会增加中毒机会服用时的注意事项:患者存在脉搏短绌如何测量地高辛用药后毒性反应有哪些发现地高辛中毒如何处理由两名护士同时测量一人测脉搏，一人测心率测心率护士看表叫开始测一分钟结束脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率／脉率脉搏短绌如何测量

神经系统表现：早期有头痛、失眠，后期可出现定向力障碍、谵妄、精神错乱、癫痫样抽搐发作等心脏毒性：可出现各种心律失常、二联律、三联律，严重者可发生室性心动过速、室颤，甚至心搏骤停、猝死02040301胃肠道反应:中毒早期表现,如恶心、呕吐、腹泻、厌食等视觉改变：可出现黄视、绿视、视力模糊地高辛中毒临床表现地高辛过量及毒性反应的处理立即告知医生，停止服用地高辛，遵医嘱给与相应的处理同时立即联系家属尽快外出就诊并发症—脑卒中房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓血栓脱落易引起动脉栓塞其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要原因在睡眠或休息中发病表现为不同程度的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等并发症—猝死房颤－室颤－猝死链

发生原因1.房颤快速心室率激活交感系统2.房颤快速心室率恶化心功能3.房颤时长短周期现象触发室颤-心力衰竭起到关键性作用4护理诊断/护理措施有待完善······3.焦虑：与心率失常反复发作、躯体不适有关1.活动无耐力：与心输出量减少有关2.有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥有关6.潜在并发症：猝死4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及相关药物使用注意事项5.潜在并发症：脑卒中护理诊断补充的护理诊断/措施5护理新进展地高辛治疗浓度为0.5-2.0ng/ml，当浓度>2．0ng／ml，患者易心律失常等毒性反应，其治疗浓度与中毒浓度间存在重叠现象、安全范围小、毒副作用大，常规剂量亦可导致中毒，使其有效治疗剂量难以掌握[1]服用地高辛可导致血钾、血镁降低，而低钾血症或低镁血症又使患者对地高辛的耐受性下降，导致血清地高辛浓度即使在正常范围内患者也可发生地高辛中毒因此在临床上，只要出现地高辛中毒症状，就不能因为地高辛浓度在治疗范围内而排除中毒的可能性我院没有地高辛浓度监测方法，故在使用过程中对患者症状的观察更加重要01020304地高辛中毒预防[1]林爱玲.地高辛中毒的观察与护理.中国实用医药,2019,14(11):189-191呋塞米是一种排钾型的利尿药螺内酯是一种保钾型的利尿药两种合用，在利尿的同时可以减轻身体内钾的流失[2]联合用药[2]郭海军.联用地高辛、氢氯噻嗪和螺内酯治疗快速房颤合并心力衰竭的效果观察.当代医药论丛,2015,13(17):164-165地高辛可导致低血钾抗凝治疗：重要性上升脑卒中发病率高目前是世界上第二大死因仍将持续升高心源性脑卒中最主要的就是心房颤动相关性脑卒中心房颤动相关性脑卒中的预后相对其他类型脑卒中更差其1年死亡率为50％，而其他类型脑卒中1年死亡率为27％[3][3]陈兰兰.心源性脑卒中病情进展危险因素分析.中华老年心脑血管病杂志,2018,20(1):50-54是预防房颤患者血栓形成和栓塞的必要手段抗凝治疗年龄≥65岁有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作充血性心力衰竭高血压糖尿病冠心病左心房扩大超声心动图发现左心房血栓房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用全球范围内共有4种批准上市的新型口服抗凝药NOACs—达比加群酯（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）依度沙班（Edoxaban）新型口服抗凝药NOACs健康宣教：向患者解释卒中的危害，并告知患者利伐沙班有助于减少卒中的发生，增强患者服药依从性最常见的不良反应为出血，在使用过程中要重点观察有无出血先兆服药抗凝药物相关护理[4]早期出现皮肤出血点要及时报告医生停用药物或减量出现牙龈出血、血尿、黑便、腹内出血表现、颅内出血表现等出血症状，马上抢救必要时可注射维生素K对抗，或输血、血浆、血小板等[4]蔡文晓.利伐沙班防治房颤患者卒中的护理体会.现代护理,2018,16(28):87-89