大隐静脉微创治疗

大隐静脉曲张的微创治疗

西安交通大学第二附属医院普外科

马建仓病因及发病机理·静脉自身因素·静脉压增高因素·引起静脉血液倒流·引起静脉回流障碍静脉系统淤血与高压Cap损伤后通透性增加，进行性纤维化，小动脉及淋巴管阻塞皮肤氧合作用降低，组织代谢障碍诱发皮炎，湿疹，皮肤局部抵抗力下降浅静脉系统之主干血管C0无静脉病视,触诊体征CIV分级及临床表现C1C2C3C4C5C6完好的瓣膜瓣膜功能缺失毛细血管扩张或网状静脉曲张静脉浮肿皮肤色素沉着,湿疹,脂质硬皮病皮肤改变+已愈合溃疡皮肤改变+活动期溃疡第一期-1第二期-1第三期-1第三期-2第四期-1第四期-2第四期-3第四期-4第五期-1第五期-2第六期-2第六期-1饮食习惯：Burkitt认为便秘是下肢浅静脉曲张的主要原因。Novo的调查发现，有习惯性便秘者的患病率为42.3%下肢静脉曲张形体：Mekky调查英国和埃及纺织女工，随体重的增加患病率逐渐增高妊娠：国内张氏等报告的1602例女性患者中有47.31%在妊娠期发病坐位工作：国内张氏等调查的2105名长时间坐位工作者中的患病率为47.31%腹压增高：慢性咳嗽、便秘和站立工作等引起腹压增高的情况都可造成发病。Beaglehole报道，女性穿紧身衣的患病率较不穿者高40%长时间站立工作：长时间站立工作人群发生下肢浅静脉曲张较正常人增加60%家族史：Mekky报道有家族史和无家族史妇女患病率分别为44%和27%下肢浅静脉曲张的患病率在不同地区存在较大差异，目前较多文献认为有如下影响因素：临床表现234浅静脉曲张静脉机能不全郁积性皮炎小腿静脉性溃疡主要为大隐静脉及其属支发生静脉显露、扩张、隆起、弯曲，部分患者小隐静脉也曲张，可单独或与大隐静脉曲张并发。病程长和严重者可出现扩张静脉呈结节状，静脉曲张症状在站立时明显，行走、平卧和抬高患肢症状可缓解。通常小腿病变较广泛和明显。近年来，DePalma等提出，浅静脉曲张的标准为其管径大于4mm。患者出现肿胀、疼痛、酸胀和沉重感。肿胀多发生在小腿，特别是踝关节平面，呈凹陷性肿胀，程度和范围亦随病情的轻重而不同，常晨轻，午后或长时间站立、行走后加重。疼痛、酸胀和沉重感多发生于直立或行走时。皮损位于下肢，多发于小腿下1/3处及两踝附近。初为红斑、瘀点、瘀斑和色素沉着斑，有痒感。继发湿疹时出现丘疹、水疱、糜烂、结痂，感染可出现脓疱，进一步加重本病。部分病人在色素沉着处出现浸润、肥厚、粗糙、苔癣化，其上干燥伴脱屑，甚至皲裂。皮损可长期出现，亦可缓慢扩展，严重时诱发自体敏感性皮炎。溃疡常发生于内踝上部和小腿内侧下1/3处。原发性浅静脉曲张和交通静脉机能不全所发生的溃疡通常表浅而无水肿，溃疡周有色素沉着。血栓性静脉炎形成后，可形成1个或多个溃疡，其基底水肿，有较多的肉芽组织，表面覆以浆液或腐物，有厚痂，周边色素沉着、硬化、增生，不易愈合。最终形成静脉周围炎或复发性蜂窝织炎。1曲张体现曲张-蚯蚓状青筋曲张-肿胀及蜂窝组织炎曲张-合并浅表静脉炎曲张-皮下变硬增厚合并溃疡钙化曲张-合并色素沉着曲张-色素沉着合并溃疡钙化透光直视旋切术TriVex目前治疗方法TransilluminatedPoweredPhlebectomy,TIPP大隐静脉激光闭合术EndovenousLasertreatment,EVLT大隐静脉射频消融闭合术RadiofrequencyEndovenousOcclusion,VNUS腔镜交通支手术SubfascialEndoscopicPerforatorSurgery,SEPS传统手术治疗传统治疗方法硬化剂治疗方案传统的联合治疗透光直视旋切术病人·标记曲张部位--站姿，标记范围·备皮·麻醉—腰麻，硬膜外麻醉体位·仰卧，病肢上举30度术前准备药物准备·麻醉肿胀液的配比

-40ml2%利多卡因

-2ml1:1000肾上腺素

-1000ml生理盐水·Resector旋切刨削刀头手术设备·Handpiece刨削手柄·ControlUnit控制主机·IrrigatedIlluminator

灌注照明棒·LightSource300W光源·Post-operationDressings

加压绷带一代手术设备术中图片手术演示术后效果234术后效果1皮下硬结TriVex术后并发症皮肤坏死感染包括切口感染及软组织感染。发生切口感染、小腿软组织蜂窝组织炎及感染的发生率较低，均因术前浅静脉炎控制不彻底所致大多由于初期操作缺乏经验，易引起皮肤损伤、穿孔，甚至皮肤坏死，出现溃疡且不易愈合多为皮下残存的静脉片段，与部分血肿机化也有一定关系。不需特殊处理，经过组织本身的修复与整塑，3月后可软化或消失隐神经损伤皮下血肿经内服活血中药如丹参、外用欧来凝胶后吸收。皮下血肿的发生与手术操作技术、术中术后患肢加压包扎方法、时间有关主由于大隐静脉需全程剥脱可伤及伴行的隐神经，曲张静脉在可视条件操作下切除，仍不免伤及件行隐神经分支，故仍有一部分患者出现小腿肢体感觉异常、麻木。患者多症状不重，一般不需特殊处理，亦可给于营养神经药物如弥可保等，症状大多在3～6月内消失TriVex术式治疗方法时间对比激光,射频闭合术传统术式主干传统结扎+交通支传统结扎+主干传统剥脱+大面积浅表静脉传统剥脱大隐静脉主干结扎较重的病变(C2-C6)处理大隐静脉主干的处理大面积浅表静脉剥脱10分钟+20分钟+20分钟+(90-180分钟)=140-230分钟交通支结扎主干传统结扎+交通支传统结扎+主干闭合术+大面积浅表静脉传统剥脱10分钟+20分钟+20分钟+(90-180分钟)=140-230分钟10分钟+20分钟+20分钟+(15-30分钟)=65-80分钟主干传统结扎+交通支传统结扎+主干传统剥脱+TriVex旋切术腔内射频消融治疗腔内射频消融治疗大隐静脉曲张其中一个机制是：利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩，管腔缩小，完成对静脉瓣功能不全的修复，阻止了血液返流。KistnerRL.Endovascularobliterationofthegreatersaphenousvein：theclosureprocedure.JapJPhmahot，2002，13：325·333。操作步骤多谱勒超声引导6F或8F的导管将探头从大隐静脉踝关节处插入至卵圆窝下方约1cm水平。射频探头的输出功率设为6W。射频探头后退的速度由计算机根据静脉壁的温度自动调节，如果探头设置的温度为85℃，则导管后退的速度为2.5cm／min。当温度设在90℃，则导管后退的速度为4.0cm／min。后退速度太慢会在探头和导管上形成血栓影响功能，太快不会对管壁产生热损伤。大量的临床研究表明，射频消融能很好的阻止静脉的返流，使曲张静脉关闭，达到微创治疗大隐静脉曲张的目的。激光腔内闭合术采用波长为810nm的激光通过直径为600μm的光纤传导能量，它使血液沸腾，引起静脉壁胶原挛缩和内皮损伤，导致静脉壁的增厚和血栓形成。操作方法用5F的导管插入静脉，导管的尖端应用到达卵圆窝下方约1cm水平，将激光纤维头送入导管的尖端，设定发射功率为12w，每个脉冲时间为1s，间隔1s，发射激光，同时缓慢退出激光纤维，1cm／s，助手用手沿大隐静脉行程压迫，使静脉壁闭合。治疗时间通常为70～100s，对于小的交通史应切除或结扎，以减少复发。皮肤感觉异常

激光术后并发症静脉炎

血栓和肺栓塞激光和射频消融闭合术最严重的并发症是深静脉的损伤造成DVT甚至PE。激光光纤或电极导管经隐股交界点进人股深静脉或沿交通支进入深静脉则不可避免地损伤深静脉而造成严重后果。术前或术中超声定位则可避免此类并发症发生闭合大隐静脉主干时，作用功率不足，作用时间短，退行速度过快均会造成大隐静脉主干不能完全闭合，残留部分血液导致血栓形成，继而会引发静脉炎的发生。因此，适当选择不同的作用参数，会减少此种并发症皮肤“条索样”感和烧灼感。故应在行激光闭合术治疗时，选择不同的作用参数，适当调整退行速度，能适当减轻术后灼烧感。烧伤皮肤和损伤皮肤

血管破裂和光纤断裂

推送导管时注意避免暴力推送，遇到阻力必须停下。另外，在激光治疗中，助手行压迫时压力不宜过大，避免损伤血管使光纤断裂。女性患者或皮下组织较少的患者容易出现。在闭合主干时应适当加快光纤或射频电极导管的退行速度；适当减少激光作用时间延长间隔时间。

微创治疗需要注意的问题对于静脉曲张微创手术是否要结扎大隐静脉根部主干及属支:

采用激光、射频等闭合大隐静脉主干及曲张静脉是较常见的微创手术，为防止激光热损伤造成股静脉血栓形成，故激光闭合的近端起始点往往稍远离卯圆窝，在大隐静脉属支汇入处以下，因此在大隐静脉根部主干及属支的处理上通常有三种意见：(1)结扎大隐静脉主干但不结扎属支；(2)大隐静脉主干及属支均结扎；(3)大隐静脉主干及属支均不结扎。注意事项在PeterGloviezki主编的第三版静脉疾病手册(美国静脉学会指南4.8.0)中，明确写明“为治疗大隐静脉功能不全，我们推荐大隐静脉高位结扎和主干剥脱至膝关节水平(1B)；为减少复发，我们建议隐静脉结扎至二级分支(2C)”DominicAH，Ho