慢性心力衰竭药物治疗的新进展(全文)

慢性心力衰竭药物治疗的新进展（全文）  慢性心力衰竭治疗在近20年来已发生重大转变，心衰的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮抑制剂是用于慢性心力衰竭治疗的"金三角"药物。近年来临床上已进行或即将开展一些心衰新型药物针对慢性心力衰竭的治疗研究。

  2018中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰（heartfailurewithmid－rangeejectionfraction,HFmrEF）、射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10％～20％，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorantagonists，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。

  心衰作为各种心脏病发展的严重阶段，已经成为本世纪影响人类健康的最重要的心血管疾病。流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，且5年存活率比常见的实体恶性肿瘤还要低。中国心力衰竭患者注册登记研究(China－HF)显示，中国心力衰竭患者的年龄低于欧美及日本等发达国家(平均年龄＞70岁)[2]。探索治疗心衰的新的路径和方法是目前医学界所面临的重大课题和挑战。

  近20年来，针对慢性心衰的治疗已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率，改善患者生存率[3]。

  近年来临床上已进行或即将开展一些心衰新型药物针对慢性心力衰竭的治疗研究。其中以ARB－脑啡钠肽抑制剂LCZ696最为瞩目。

  1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptor–neprilysininhibitor，ARNI)：基于PARADIGM－HF试验，与依那普利相比，ARNI使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低了20％，包括使心源性猝死减少20％。新指南建议经ACEI/ARB、β受体阻滞剂等治疗后，NYHAII－III级，仍有症状的HFrEF患者，推荐用ARNI代替ACEI/ARB（Ⅰ.B），以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

  2、伊伐布雷定：是心脏窦房结起搏电流(If)通道的选择性抑制剂，会表现出明显的剂量依赖性的抑制Ⅰf电流，有效减慢心率。并且，因心率减慢，心脏舒张期明显延长，使得冠脉血流量显著增加，可产生显著的改善心肌供血的效果。曾有文献报道，心衰患者心率与心衰患者1年的死亡率存在明显正相关，早期对心室率进行控制，能够显著降低心衰患者死亡率。指南推荐NYHAII－III级、LVEF≦35％的窦性心律患者，合并一下情况加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，等治疗后，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≧70次/分(Ⅱa,B)；（2）心率≧70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。

  3、人重组脑钠肽(rhBNP)：如奈西立肽，能与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，增加细胞内的cGMP的含量，cGMP作为第二信使使动静脉扩张。研究显示，奈西立肽能使内皮素Ⅰ或α－肾上腺素受体激动剂处理的离体人动脉和静脉舒张。在人体，奈西立肽能剂量依赖性降低心衰患者肺毛细血管嵌楔压和动脉压力，降低心脏的前后负荷，同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统的作用。尤其对急性心衰患者可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。

  总而言之，随着医学