老年痴呆的护理查房-2

老年痴呆症的护理查房

心理卫生中心

2020-06-24目录1疾病基本知识病史简介23健康指导5效果评价6护理诊断4护理措施基本知识定义阿尔茨海默病(AD)是一种起病隐匿，病因不明的大脑退行性病变，老年人常见。其临床表现为持续性、进行性的多个智能功能域障碍的临床综合征，包括记忆、语言、视空间能力、应用、辨认、执行功能及计算力等认知功能的损害。老年性痴呆多梗塞性痴呆外伤，颅内血肿阿尔茨海默症（AD）血管性痴呆（VD）混合性痴呆（MP）其他

分型drug

药物引起emoionaldisorders情绪异常tumorortrauma脑瘤或外伤metabolicorendocrinedisorders代谢或内分泌异常arterioscleroticcomplications动脉粥样硬化并发症病因DEMEeyeoreardysfunction眼或耳等感官功能障碍Nnutritionaldeficiencier营养缺乏TA以沉积的β淀粉样蛋白为核心的老年斑(SP)神经元纤维缠结（NFT）病理改变

遗忘期混乱期极度痴呆期首发症状是近期记忆减退；语言能力下降；空间定向不良；情绪及人格改变；不能学习和回忆；注意力不集中；定向力进一步丧失；日常生活能力下降；人格进一步改变；行为紊乱；生活完全不能自理；智能趋于丧失；无自主运动；临床表现第三期，极度痴呆期，晚期：①生活完全不能自理，两便失禁；②智能趋于丧失；③无自主运动，缄默不语，成为植物人状态。常因吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症而死亡。该期多在发病后的8～12年。病情简介患者金寿华，女，73岁，因“[记忆力减退，反应迟钝10+年，跌倒15天。]”于[2020年03月30日16时01分]入院。现病史：【10+年前，患者无明显诱因出现记忆力减退，胡言乱语，反应迟钝，表现为物品丢后既忘，记不住回家的路，计算力明显下降，曾于“贵医附院”住院治疗，诊断为“老年性痴呆”，之后病情不断加重。变得不爱与家人说话，到处乱窜，焦虑不安。半个月前患者于家中不慎跌倒，不能行走，因家中照顾不便，现为进一步治疗，就诊于我院，门诊以“老年性痴呆，右侧股骨颈骨折”收入我科住院治疗，患者病后精神稍差，饮食、睡眠可，二便如常，无自杀、自伤、自残等行为。】3.既往史：10+年糖尿病史，5+年慢性支气管炎病史，半个月于家中不慎跌倒致右侧股骨颈骨折。4.个人史：否认疫源地居住史及确诊新型冠状感染者接触史。5.家族史:否认家族遗传病史,否认直属亲属遗传史。4.入院查体：体温:36.3℃脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压:120/70mmHg，跌倒评分：85分，压疮危险因素评分：12分，

发育正常，神清合作，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部微隆、软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形，右侧髋关节不能活动（入院见患者左侧髋关节皮肤7cm×4cm水泡破溃并基底发红），骶尾部可见一大小约10cm×8cm黑色焦痂压力性损伤，压疮处渗出少许淡黄色脓液。双下肢无浮肿，精查：患者神清，仪态整齐，情绪低落。表情呆滞，接触交谈被动，言语不流利，思维阻塞，无幻听幻视被害妄想。无错觉及感知综合障碍，智力、计算力差，定向力差，情感淡漠，意志行为减退，自知力部分存在。5.辅助检查：CT显示：右股骨颈骨折，双膝关节退行性变，心电图示：窦性心律89次/分。

于03月31日血生化回示：总蛋白：56.4g/L，白蛋白：32.3g/L，离子钙：1.0mmol/L，铁4.2μmol/L。全血回示：血红蛋白108g/L，4月13日全血回示：白细包14.85*10^9/L,中性粒细包87.7，5月15日

血生化回示：钾2.85mmol/L，05月21日血生化回示：钾3.79mmol。诊断1、老年性痴呆2、II型糖尿病3、慢性支气管炎4、右侧股骨颈骨折5、不可分期褥疮

四、诊疗计划：1、精神科常规二级护理、三防、糖尿病饮食。2、予阿戈美拉丁25mgqd口服改善情绪及睡眠状况，盐酸美金刚10mgqd口服改善痴呆，天麻素、神经节甘酯钠改善脑循环，盐酸二甲双胍0.5gbid口服控制血糖，骨康胶囊1.6gtid通络止痛等对症支持治疗，辅以心理治疗。3.右侧股骨颈骨折请骨外科会诊后于保守治疗，遵医嘱给予0.9%NS100ml+天麻素0.6g,静脉输液QD，0.9%NS250ml+单唾液酸四已糖神经节苷脂钠注射液40mg静脉输液QD等对症治。4.压力性损伤换药治疗。静脉药物治疗记录药物治疗情况：于03月30日，遵医嘱0.9%NS100ml+天麻素0.6g,静脉输液QD，0.9%NS250ml+单唾液酸四已糖神经节苷脂钠注射液40mg静脉输液QD，于04月14日停止。04月14日，患者发热，遵医嘱给予0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.25g静脉输液Bid，抗炎对症治疗。04月15日，门冬30胰岛素10单位BID皮下注射控制血糖,05月05日患者发热38.5℃,遵医嘱给5%GS500ml+Vc2g+VB60.2g+10%KCl10ml输液对症治疗，予05月09日遵医嘱给予0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠3.0gBID抗炎对症治疗。12345记忆功能障碍：与记忆进行性减退有关自理缺陷：与认知行为障碍有关语言沟通障碍：与思维障碍有关知识缺乏：病人及家属缺乏疾病相关知识护理诊断有外伤的危险：与烦躁、易激怒和老年体弱有关678910营养失调与低于机体需要量有关睡眠形态紊乱:与情绪低落，睡眠质量差有关有皮肤受损的可能:与长期卧床、骨折、糖尿病、营养不良有关照顾者角色困难:照顾者缺乏护理知识护理诊断潜在并发症：与糖尿病，骨折，慢性支气管炎有关11体温过高：与感染有关。驱体移动障碍：与受伤及长期卧床有关护理诊断1212记忆训练：鼓励老人回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的人和事，以恢复记忆并减少错误判断，鼓励老人参加一些力所能及的社交活动，通过动作、语言、声音、图像等信息刺激，提高记忆力智力锻炼：如进行拼图游戏，对一些图片，实物，单词做归纳和分类，进行由易到难的数字概念和计算力训练护理评价：在院期间患者记忆力未见减退护理目标及措施（一）记忆功能障碍的护理注意脑力劳动多样化，保证充足睡眠，培养广泛兴趣爱好，养成良好的卫生习惯3护理目标：最大限度的保持记忆力123穿着：a.衣服按穿着的先后顺序叠放；b.避免太多纽扣，以拉链代替纽扣；c.选择不系带的鞋子；d.说服患者接受合适的穿着进食：a.定时进食，最好是与其他人一起进食；b.患者如果偏食，注意是否有足够的营养；c.允许患者用手拿取食物，进餐前协助清洁双手，进食时将固体和液体分开，以防窒息；d.食物要简单，软滑，最好切成小块。睡眠：a.睡觉前让患者先上洗手间，可避免半夜醒来；b.根据患者的兴趣爱好，白天尽量安排患者进行一些兴趣爱好；c.给予患者安慰，帮助入睡；d.如果患者以为是日间，勿与之争执，可陪伴患者一段时间，再劝说患者入睡自理缺陷的护理措施护理评价：自理缺陷目前未见明显好转护理目标及措施（二）护理目标：病人能够自己穿衣，进食护理措施：1、患者跌倒/坠床评分是85分，上报跌倒高危并悬挂跌倒/坠床警示标示。2、每天对患者进行动态评估，每三天记录一次，病情变化时，随时评估并记录。2、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。洗澡、喝水时注意水温不要太高，热水瓶应放在不易触碰之处，以防烫伤。3、加床栏，防止病人坠床。

4、加强对护理人员安全意识的培训，防止烦躁时坠床。5、经常巡视病房，密切观察患者，加强与患者沟通，需要时给予关心和帮助。护理目标及措施(三)有外伤的危险护理评价：患者住院期间跌倒评分85分（每三天评1次）护理目标：病人处于安全的环境，不发生意外123社会适应能力的锻炼：结合日常生活常识，训练老人自行解决日常生活中的问题。多安慰，支持、鼓励患者，遇到患者情绪悲观时，应耐心询问原因，加以解释，医务人员及家属对待患者态度应和蔼可亲，切忌用刺激性语言护理目标及措施(四）语言沟通障碍的护理护理评价：患者沟通能力同前，未见减退护理目标：最大限度的保持沟通能力密切观察病人非语言的沟通信息。鼓励病人说话。多与患者沟通，

嘱家属勤来看望并多与患者沟通。

12患者宜少食多餐，细嚼慢咽，避免煎炸粗硬食物，饮食宜清淡富有营养，多食健脑开窍及补血活血食物，如：海产品，鱼类，药膳汤：通窍化痰汤（茯苓，天麻，酸枣仁，丹参，陈皮，甘草）。痴呆患者需要耐心说服，向患者解释，可以将药研碎在饭中吃下，对拒服药患者，一定要看着患者将药吃下，让患者张开嘴，观察是否咽下，防止无人看管时将药吐掉。护理目标及措施（五）知识缺乏的护理措施护理目标；患者护理员及家属掌握疾病基本知识及照护要点。34护理评价：目标护理人员及患者家属基本掌握护理要点和疾病相关知识护理目标及措施（五）知识缺乏的护理措施按摩神阙、气海、关元、命门、大椎、肾俞、神庭、百会、四神聪可有效提高认知能力或者延缓认知功能的减退。护理目标：患者护理员及家属掌握疾病基本知识及照护要点。辅助病人进食、修剪指甲、洗漱。给患者冷热水时要护理人员试一下水温，温度适宜方能叫患者使用。帮助患者提供易拿取的食物。营养失调：低于机体需要量。护理目标：患者能够食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态。护理措施：

1.制定糖尿病营养餐饮食，严格限制各种甜食，控制1d摄入总热量。保持大便通畅，多食含纤维素高的食物。

2.给患者做好糖尿病饮食指导，嘱少吃多餐，在早餐与中餐之间加一餐如牛奶一杯，在中餐与晚餐之间加一餐如苹果50g，晚上20:00到21:00加餐如麦片一小袋。3.患者出现食欲减退，恶心，呕吐时，立即告知医生，尽可能调整用药，减轻药物的副作用。护理评价：营养状态良好。护理目标及护理措施（六）护理目标：病人夜间能连续睡眠6-7小时护理措施：1、减少病人白天睡眠时间2、睡前减少液体入量，每日嘱护理人员晚间温水泡脚一次。3.夜间巡视患者动作要经，避免打扰患者。4、保持病室安静，温湿度及视线适宜5、遵医嘱给予阿戈美拉丁25mgqd口服改善情绪及睡眠。

6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适。7.心理护理护理评价：护工及病人家属能复述促进睡眠的方法。护理目标及措施(七)睡眠形态紊乱的护理护理目标:1、卧床期间不发生新的压力性损伤。已发生的压力性损伤能愈合。护理措施.1）压力性损伤评估上报及处理。1.患者压疮评分是11分，立即向护理部上报压疮高危及院外压疮。2.做好皮肤护理，温水擦浴。3.保持床单元清洁，平整，无渣屑

4.每日评估患者皮肤完好情况并记。

5.每日对压力性损伤及时进行评估。

6.左侧髋关节皮肤7cm×4cm水泡破溃处用生理盐水清洗及碘伏消毒，用无菌沙布擦干，最后使用美皮康泡沫贴贴于患处。

护理目标及措施(八)皮肤受损的护理措施7.骶尾部10cm×8cm黑色焦痂褥疮，方法同上，用美皮康泡沫贴贴于患处。经过三天处理，该患处黑色焦痂开始脱落，腐肉逐渐外裸，大量浓性分秘物开始流出，经请示医生后，由医生给予清创处理每日一次。护理目标及措施(八)皮肤受损的护理措施2）保持皮肤清洁干燥1、对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；在局部垫毛巾、水垫或亚麻垫。2、骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。3）避免局部长期受压1、一般白天1-2小时翻身一次。2、30度侧卧位时用三角防压垫。护理目标及措施(八)皮肤受损的护理措施4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤1、患者平卧时如需抬高床头时，一般不高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。护理目标及措施(八)皮肤受损的护理措施（5）定时为患者按摩受压部位1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流。2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩。护理评价：患者左侧髋关节皮肤7cm×4cm的2期压力性损伤于05月09日已愈合。骶尾部10cm×8cm的不可分期压力性损伤也有好转。另未发生新的压力性损伤。护理目标及措施(八)皮肤受损的护理措施

护理目标：护理人员能够胜任护理工作，表现为能够满足病人的身心需要。

护理措施：1.对护理人员进行培训，指导护工按时翻身，加床栏预防坠床，提供相关疾病过程及管理方法的信息。

2.鼓励陪护寻找可以提供帮助的家属/朋友。3.建议护理人员充分利用社会资源，如家庭护理，家政公司及养老院等。4.鼓励护理人员为自己安排一些时间。定期休息，精力充沛。5.告知陪护他所承担的角色及其责任与价值。护理评价：护理人员知道基础护理措施。护理目标及措施（九）

照顾者（护理人员）角色困难护理目标：预防并发症的发生。护理措施：1.控制血糖，遵医嘱给予二甲双胍0.5gbid，门冬30胰岛素10单位BID皮下注射控制血糖,监测空腹及三餐后血糖。2.经过15天二甲双胍0.5gbid治疗，监测血糖空腹波动于6.7-11.5

mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.8-15.9

mmol/L。于04月15号增加门冬30胰岛素10单位BID皮下注射。监测空腹血糖波动在5.7-8.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.9-13.4mmol/L。患者血糖控制较平稳。护理目标及措施（十）潜在并发症的护理措施

3体位指导：患肢保持外展30°中立位。4预防肺部感染：每日早晚开窗通风，每次30分钟，督促患者深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，严格执行无菌操作，防止感染，谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。5预防泌尿系感染：鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上，保持会阴部清洁。大小便后立即清洗并更换尿垫。护理评价：患者病情较稳定，未见病发症发生。护理目标及措施（十）潜在并发症的护理措施护理目标：病人体温在3-6天内降到正常范围。护理措施：1、于04月14日，患者发热38.1，白细胞14.85*10^9/L，中性粒细胞%：87.7%，考虑骶尾部压力性损伤皮肤感染所致遵医嘱给予0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.25g静脉输液Bid，抗炎对症治疗。

2、于05月05日患者发热38.5℃,遵医嘱给予物理降温，30分钟后复测体温为38.3℃，5%GS500ml+VC2g+VB60.2g+10%KCl10ml输液对症治疗。

3、鼓励病人多饮水，每天2500ML.

4、给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。

5、出汗后要及时更换衣服，注意保暖。

6、协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

7、密切观察患者病情并记录降温效果。

8、指导护理人员（培护）识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。护理评价：

患者体温平稳。护理目标及措施（十一）体温过高的护理措施护理目标：能够改善自身活动状况。护理措施:1.每30--60分钟巡视病房一次，主动询问有无需求，督促护工及时帮病人进食、排便及个人卫生。2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。3.指导并协助患者在床上进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。护理评价：患者在床上能轻微移动。躯体移动障碍的护理护理目标及措施（十二）用药指导服用双胍类降糖药病人注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、头昏及乳酸性酸中毒发生。阿戈美拉丁：是改善情绪和睡眠，一般2周才起效。不良反应胃肠疾病：常见恶心、腹泻、便秘、腹痛、呕吐。肝胆系统疾病：常见丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，肝功能衰竭；黄疸。皮肤和皮下组织疾病：常见：多汗。肌肉骨骼和结缔组织疾病：常见背痛。疲劳.美金刚：是改善痴呆。第一周容易出现胃肠道反应，如呕吐，一般小剂量递增法。盐酸美金刚片的常见不良反应(发生率低于2%)有幻觉、意识混沌