多重耐药菌(超级细菌)的预防与控制

多重耐药菌(超级细菌)的

预防与控制什么是“超级细菌”什么是多重耐药菌（MDROs）如何预防控制多重耐药菌内容提要一、什么是“超级细菌”何谓“超级细菌”甲流“世纪大流行”刚刚结束，“超级细菌”又悄然袭来。“超级细菌”不过是一个科普名词，是一个让市民通俗易懂的名词。超级细菌，指滥用抗生素使得细菌的抗药性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌。常见的超级细菌世界上能称得上“超级细菌”之称的细菌有好几种，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和泛耐药性鲍曼不动杆菌（AB）等。它们是对三类或三类以上抗生素同时耐药的“多重耐药菌”，有些甚至对七种抗生素同时耐药的“泛耐药菌”。还有对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌（VISA），对万古霉素完全耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE）等。不过，“超级细菌”耐药性之强、演变之快以及队伍之壮大远超出人们的预料。本次“超级细菌”事件的由来2010年8月11日著名医学杂志《柳叶刀》刊出研究报告“印度、巴基斯坦、英国发现新的病原菌耐药机制”，该文对新发现的耐药基因“新德里-金属β-内酰胺酶”基因（NewDelhi-Metallo-1，NDM-1）进行分子生物学、生物学、流行病学方面的研究。研究发现：NDM-1编码的“新德里-金属β-内酰胺酶”能够分解碳青霉烯抗生素，而后者是迄今为止在抗感染治疗中，抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗生素，广泛应用于重症感染患者的治疗。由于NDM-1基因位于质粒上，极易造成传播更为严重的是，初步判断NDM-1基因存在于细菌的质粒上，能够在微生物中自由传播。研究还发现，这种NDM-1广泛地存在于印度和巴基斯坦的病例中。携带有该耐药基因的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，对除替加环素和黏菌素外的抗生素，包括内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素都具有耐药性。此次导致病菌抗性的NDM-1不同于以往的三种金属β-内酰胺酶基因，加之，NDM-1能借助质粒在微生物间发生“水平基因转移”，可能造成该病菌的全球蔓延。NDM-1耐药菌病例由医院感染造成事实上，目前NDM-1耐药菌病例呈现从南亚向欧洲蔓延的态势，其主要原因是由于不少英美游客前往这些南亚国家接受价格低廉的整形手术，使其蔓延到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家。到目前为止，全球已有170人被感染，其中英国至少造成5人死亡、比利时1人死亡。这些病人获得“超级细菌”感染与其在印度医院接受过治疗有关，即属医院感染。就此，英国健康保护署发出了“三级国家预警”。

这次NDM-1耐药菌的出现，归根结底仍然是人们滥用抗生素的结果。据目前国内综合性的大医院统计，青霉素的耐药性已高达70%，不仅如此，就连最近一二十年研制出来的头孢类、左氧氟沙星类新生代抗生素，细菌的耐药性也高达30-50%。因此，防控这种细菌的根本方法还是避免抗生素滥用和控制医院感染。规范抗生素使用、对医院诊治器械和设备进行严格消毒、医生和护士标准的无菌操作和勤洗手等，均能阻止该细菌的传播。

抗生素滥用是问题的根本所在超级细菌不是新话题:MRSA＝超级细菌？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾病第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者

2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国二、什么是多重耐药菌（MDROs）

MDR、PDR

的定义（中国）MDR：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为多重耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素中至少5类耐药。（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）PDR：如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。美国多重耐药的基本概念美国CDC的定义：5类抗菌药：3、4代头孢菌素、霉抑制复方制剂、碳青霉烯类、氨基糖甙类多耐：对上述5中某一类或某几类耐药泛耐：对上述5类均耐药，但对多黏菌素敏感。常见多重耐药菌MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA--耐万古霉素的金葡菌VRE---耐万古霉素的肠球菌ESBLs-产超广谱-内酰胺酶MDRAB-多重耐药鲍曼不动杆菌

PDRAB泛耐药鲍曼不动杆菌细菌耐药真的很严重吗？日趋严重的耐药给治疗带来困难；没有人能回避这一问题，任何人也不能对这一问题置之不理。

——2000年WHO遏制耐药全球战略卫生部全国细菌耐药监测网2006～2007年度临床分离细菌的数量：108137株革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓、血标本表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主（有22589株未表明来源，占20.9%）美国医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%美国医院内对万古霉素耐药肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选；耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播抗生素应用选择压力高使用时间长有些抗生素易耐药有些细菌易耐药耐药基因的播散细菌耐药导致细菌耐药的表面原因Contents2抗生素应用导致细菌耐药深层原因细菌耐药细菌因素细菌—宿主PK/PD科学的局限文化背景社会因素人为夸大三、如何预防控制多重耐药菌对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指征1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！

相关的规范《抗菌药物临床应用指导原则》（2004285号）

《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.130号）《进一步加强抗菌药物应用管理的通知（2009.38号）卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日xx省综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性监测：重点监测VRE（耐万古霉素肠球菌），MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），多重耐药G-杆菌。WHO促进合理用药的主要措施

1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；

2、制定临床指南；

3、制定基于治疗用药的基本药物目录；

4、不同层次的药物治疗委员会；

5、在大学设立药物治疗学课程；

6、强制性医学继续教育；

7、监督、审查与反馈机制；

8、药品信息的客观公正地获取；

9、公众用药教育宣传；

10、消除用药与经济利益的直接关系；

11、适当与强制性法规；

12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。1、加强多重耐药菌检测与报告将严重感染、长期大量使用或频繁更换抗菌药物患者、住院时间长的患者尤其是老年人、免疫缺陷者和从其他医院转入者等高危人群，作为重点监测对象，将采用各种留置导管及开放伤口作为重点监测部位，严密观察和记录病情，发现异常情况，及时送检。临床微生物实验室从病人送检标本中检测到多重耐药菌时，应及时（当日）通报临床科室和医院感染管理部门。发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）应立即报告，经鉴定确认后，报卫生部疾控中心。2、加强医务人员手卫生手卫生的定义手卫生(handhygiene):

为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手(handwashing):指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。卫生手消毒(handantisepsis)：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒(surgicalhandantisepsis)：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

某院工作人员洗手依从率你知道手上有多少细菌吗？护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都可能增加手上的细菌100-1000个，如：把病人从床上扶起来测量血压或脉搏接触病人的手给病人翻身接触病人衣服或床单接触床头柜、床垫、输液泵

手部皮肤菌含量人体各个部位的皮肤菌落数量不同：医务人员手部的菌落数量3.9×104-4.6×106医务人员的手很容易受到暂居菌的污染，五指掌面暂居菌含量1.0×102-5.5×103换床单后，培养48h常规洗手后，培养48h通过手传播病原体的5个连续要素微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病人周围的物品上微生物必须传播到医护人员的手微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当污染的手或护理人员的手和另外的病人或物品直接接触而这个物品会和病人直接接触手卫生是多重耐药菌预防控制中最重要、最有效的措施之一。因为对多重耐药菌感染来说是“病从手入”！携带病原体的患者病原体污染的物品医务人员自身手手其他患者其他医务人员感染或污染手新的感染或污染洗手可有效减少手部暂居菌

肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需用消毒剂才能取得满意的效果。手卫生可有效降低NIUSA：每年2~3百万病人感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：每年15，000例感染，5，000例死亡；10亿£的经济损失。我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿～240亿元。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％的NI。医务人员不能坚持手卫生的原因手卫生用品引起刺激和过敏没有洗手池或洗手池不方便缺乏肥皂和毛巾忙，人员不够或拥挤手卫生设施

洗手用水：流动水水龙头:最好非手触式（特别是ICU)清洁剂：肥皂或皂液手消毒剂：干手设施：纸巾、小方巾洗手与卫生手消毒应遵循以下原则a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应根据上述原则

选择洗手或使用速干手消毒剂a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。医务人员在下列情况时应先洗手，

然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。洗手方法1、湿手2、取液3、揉搓4、冲洗5、干燥6、护肤手卫生经常疏忽的地方拇指手指之间指尖手腕注意事项应注意清洗指甲、指尖、指甲缝和指关节等部位。注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位。注意随时清洁水龙头开关。注意干手方式，防止再次污染。注意事项注意护手，护手用品统一提供。注意取液器的清洁；最好使用一次性包装。如果使用肥皂，皂合应具有滤水的功能，以保持肥皂的干燥。如何选择皂液？温和无刺激。不含香精、不含色素。含有保湿、护肤成分。容易冲洗，冲后无“粘着”或“滑腻”感。用量少，去污效果好。密闭容器盛装，无二次污染的机会。速干手消毒剂的使用速干手消毒剂的特点速干手消毒剂作用快速、使用方便可以节约工作时间、提高效益具有出色的杀菌效果加入了护肤成分可以提高医护人员对洗手规范的依从性手消毒方法手消毒指征：进行无菌操作之前；进入隔离病房、ICU等及脱隔离衣后；进行介入性操作之前及后；接触未经消毒的仪器和设备后；双手直接接触传染病人及其污物；接触具有传染性血液、体液和分泌物之后。诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前；需双手保持较长时间抗菌活性。手消毒方法按照产品使用说明，取适量的手消毒液于掌心，按照洗手揉搓的方法相互揉搓双手，保证溶液充分接触到手的各个表面，特别注意指甲、大拇指和指缝部位，直至干燥。注意事项手被污染，先用流动水洗净，再使用手消毒剂消毒双手。连续诊疗间：如果手无可见的污染，可使用速干手消毒液揉搓直至干燥。双手直接感染病人及其污物，应先洗手，再使用手消毒剂消毒双手。接触污物、微生物实验室操作后手的消毒：接触前应戴好手套，操作后脱手洗手。若手直接接触到污物，应立即洗手与手消毒。3、严格实施隔离措施收治科室应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，防止耐药菌的传播：尽量将病人隔离于单人间，并限制其活动范围，也可以将同类细菌感染或定植者安置在同一病室，隔离病室不足时可考虑进行床旁隔离，但多重耐药菌感染患者或定植患者不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者安置在同一病室内。每床配备速干手消毒剂，分组护理。按照医院隔离技术规范（WS/T311-2009）的要求，设置隔离病室时，必须带有感染警示标志。多重耐药菌感染为接触传播，应在病室外设蓝色隔离标识。进行床旁隔离时，接触传播隔离标识可贴在床尾床号牌上。隔离病室须限制、减少人员出入。4、坚持标准预防医务人员、访视者或任何其他人员，在进入隔离病人房间时必须严格遵守标准预防原则。医护人员实施诊疗护理各项操作，应遵循先非感染患者后感染患者的原则，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时要戴手套，在从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣或围裙。4、坚持标准预防进行可能产生飞溅物或气溶胶的操作(如护理气管切开病人、伤口冲洗，口腔吸痰，插管、雾化治疗等)时，以及在很可能受到严重定植源（如烧伤创面）传播的环境中工作时，应戴标准外科口罩和护目镜。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作离开病室前，必须及时脱去手套和隔离衣，摘掉防护口罩和护目镜。5、严格遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等介入性操作时，应先检查无菌包的灭菌标志、有效期及有无破损等，无菌操作时避免污染，减少室内人员活动。当怀疑手套或使用的器械、物品有污染时，应立即更换，减少感染的危险因素。6、病房的环境卫生管理应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，病人的医疗护理物品应当专用，使用共用仪器进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超等）在检查完成后须用消毒剂进行擦拭消毒。如患者离开隔离病室到医技科室做检查，主管医师应电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查科室应作好相关准备，防止感染的传播。患者检查完毕后，其接触过的物体表面要及时进行消毒处理；如感染患者转送至其他科室时，须向转诊科室说明针对患者采用的接触传播预防措施。多重耐药菌感染发生的可能无处不在！6、病房的环境卫生管理隔离病室须固定专用的保洁工具（抹布、拖布）进行室内清洁和消毒，避免与其他病室的保洁工具交叉使用。患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。使用过的抹布、拖布用专用的水池或桶清洗、消毒处理。病人离开隔离病室后应做好终末消毒。7、加强携带者管理医务人员、陪护、患者及环境均存在携带MRSA的状况，虽然携带者没有症状但可交叉传播,常是导致MRSA医院感染暴发流行的危险因素及源头。应提高医护人员对携带MRSA在院内引起交叉感染的认识，提高手卫生的依从性，严格执行无菌操作规程，加强陪护的管理及培训，积极做好环境卫生等基础工作，对于降低MRSA的医院感染的发生，防止交叉感染至关重要。鼻前庭是MRSA最常见的定植部位，可给予莫匹罗星鼻腔内局部用药。携带MRSA和VRE的手术医生应暂停手术，直至检测转为阴性。8、合理应用抗菌药物应认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部关于加强抗菌药物临床应用管理的一系列要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，治疗多重耐药菌感染患者，必须根据药敏实验结果和经验治疗效果合理选用抗菌药物，治疗过程中密切监测患者不良反应，减少或者延缓多重耐药菌的产生。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。严格执行抗菌药物分级管理制度“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。9、被污染物品的处理废弃物按医疗废物分类收集，垃圾袋要及时封闭，防止破损和泄露。患者使用过的医疗器械应严格消毒后再清洗和灭菌。更换的被服、衣物等单独包装，做好标记，按感染性物品消毒处理。病人专用的生活用品（如面盆、餐具、便器）等用含氯消毒剂或酸性氧化电位水浸泡消毒，病室内的各种仪器及物体表面也可用上述消毒剂进行擦拭消毒。医务人员和保洁人员处置相关污染物品时应注意个人防护。10、加强对医务人员的教育和培训医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。MRSA监测与防控举例MRSA—世界危机美国（2005）--感染超级病菌（MRSA）致死人数已超过同期艾滋病死亡人数；欧洲CDC--29个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院，造成8人感染，其中2人死亡健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。MRSA-中国的形势我国从MRSA临床分离率呈显著上升趋势；香港大学感染及传染病中心调查约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者,已由医院向社区蔓延。MRSA的监测与一般要求新入院感染病人--常规送标本培养和药敏试验，以区别耐药菌是患者院外还是医院内获得的感