社会医疗保险（社会保险知识课件）

城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度一、城乡居民基本医疗保险制度的发展基金筹集方式：个人账户+社会统筹服务人群：城镇户口+工作单位+劳动者基金筹集方式：个人支付+政府支持服务人群：城镇居民筹集方式：个人支付+政府支持服务人群：农村居民城镇职工基本医疗保险(1998年）城镇居民基本医疗保险（2007年）新型农村合作医疗（2003年）二、城乡居民基本医疗保险制度整合的原因新农合与城居医保在筹资水平、保障范围、保障水平等方面都有一定差异，直接导致城乡居民在医疗服务利用方面的差异实现城乡居民基本医疗保险制度一体化，是推进新型城镇化的必然要求，加快推进新农合与城居医保制度整合，就是给力于新型城镇化所对应的两套运行系统的维护成本还要继续增加，必然造成社会资源的持续浪费各级政府已经认识到了整合的必要性，但又抱着观望的态度。影响公众对于医疗保障制度和政策的认同1、社会资源持续浪费2、制约医疗保障公平进程3、与新型城镇化要求不相适应4、中央政令严肃性受损三、城乡居民基本医疗保险制度的整合城乡居民基本医疗保险制度的整合历程1、启动探索阶段（2007——2012）2007开展建立城镇居民基本医疗保险制度的试点以来有些地方就将城镇居民基本医疗保险与新农合进行整合，并统一管理。到2012年已有6个省级地区、41个地市、162个县以不同形式实行城乡居民医保的统一或整合。2、徘徊渐进阶段（2013——2015）

2013年就曾开始研究制定城乡基本医疗保险制度的方案，由于存在意见分歧，一直拖延下来，因此一直处于徘徊状态。3、全面实施阶段（2016——2017）2016年初，国务院发布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，并在12月底前出台具体实施方案。预计2017年各地全面实行。城乡居民基本医疗保险制度整合遇到的问题3、参保费用城乡居民医保统一，是“就高不就低”，是要将新农合医保待遇拉高到城镇水平，这就涉及农村参保人缴费标准是否会抬高的问题。2、资金统筹过去分散的医保基金管理体制已经形成了种种利益格局，资金运行效率低下，存在诸多漏洞，资金统筹升级，有可能面临种种软阻力。如果资金统筹的问题解决不好，城乡医保整合就可能面临运行乏力的考验。4、异地结算于异地工作生活的参保者来说，异地就诊直接结算仍面临不小障碍。2017年底基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算的目标能否实现，参保人需要付出多少时间和精力。1、监管归属目前，城镇医保归口人社部门管理，新农合归口卫计部门管理，整合机构、人员、信息系统，统一行政管理职能，是整合城乡医保的前提。如果管理体制整合不顺畅，服务流程不规范，就可能加大改革成本，影响参保人利益。四、城乡居民基本医疗保险制度的整合之路（一）定义城乡居民基本医疗保险制度为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，推动医疗保险事业可持续发展，根据2016年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、2016年5月人社部、财政部《关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》精神，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡居民基本医疗保险制度（二）基本内容城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。“六统一”的政策整合

一是统一覆盖范围

二是统一筹资政策城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。

三是统一保障待遇遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四要统一医保目录各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。符合条件的村卫生室和社区卫生服务机构纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围，村卫生室由乡镇医疗机构统筹管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。六要统一基金管理整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。五、如何加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合明确社会医疗保险部门牵头制度整合工作

◎归并两项制度的经办服务机构；◎将原先参加新农合或城居医保的人员纳入新的系统，并把相关信息的数据库倒入；◎进一步研究基本医疗保险经办服务体制改革问题。加快居民医保制度设计◎针对两个制度在待遇设定、筹资方法、经办服务、地域不同等方面存在一定差异设计新的居民医保制度，充分注意制度的统一性、规范性和待遇的可选择性。适度调整医疗保障财政预算结构◎提高筹资水平◎增加财政预算◎提高各类人群的保障待遇水平六、城乡居民基本医疗保险制度的福利与意义4、堵住参保漏洞漏洞：居民漏保、重复参保、重复报销方法：统一组织参保，发挥信息系统的唯一性功能，一个代码、一条信息通道2、

报销享受就高不就低3、

缴费更便捷1、用药范围扩大（一）福利

进一步促进社会主义公平对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义可促进全民医保体系持续健康发展123（二）意义2007年人均补助40元2018年居民基本医保人均财政补助标准比2017年增加40元，达到每人每年不低于490元。其中中央财政对基数部分的补助标准不变，对新增部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。2020年5月22日国务院总理李克强关于政府工作报告指出居民医保人均财政补助标准增加30元，达到每人每年不低于550元《关于城乡居民基本医疗保险门诊保障政策的解读》（2019.6）《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（2019.5）国家医保局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知（2020.6）中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020.3）《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（2019.5）《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（2018）《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（2019）关于印发《2021年度长沙市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案》的通知城乡居民基本医疗保险异地医疗费用报销事项审批流程清单关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知城镇职工基本医疗保险制度

1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系基本医疗保险：是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险

基本原则基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：基本医疗保险费用由单位和

个人共同合理负担

统帐结合：建立医疗保险统筹基金：主要支付住院

或

大额医疗费用

个人账户：主要支付本人门诊

或

小额医疗费用

基本医疗保险的覆盖范围企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业股份、私营企业参保范围有雇工的城镇个体工商户及其雇工其他各类人群的缴费退休人员个人不缴纳基本医疗保险费国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费基本医疗保险费的缴纳

职工缴费一般为工资收入的2%

，全部计入个人账户用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，其中30%左右划入个人帐户，剩余部分划入社会统筹基金由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费比例职工工资总额的6%左右职工个人缴费比例本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70%30%100%医保基金流动图医保基金统筹账户

个人账户门诊费用、大病门诊和住院费用中自付部分大病门诊、住院统筹基金支付部分个人上年度月平均工资的2%本单位上年度员工月平均工资的总和的6%基本医疗保险药品目录《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2019）包括中西药部分1279个，中成药1316个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分48个（含西药43个、中成药5个），共计2643个《基本医疗保险用药管理暂行办法》（2020.7）医疗保险待遇项目医疗期

疾病津贴：又称病假工资。职工患病或非因工负伤，停止工作满一个月以上的，停发工资，由用人单位按期工龄长短给付相当于本人工资一定比例的疾病津贴医疗待遇：规定范围内的药品费用，规定的检查费用和治疗费用，规定标准的住院费用患病或非因工负伤职工的医疗期

企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予3个月到24个月的医疗期实际工作年限10年以下的，在本单位工作5年以下的为3个月、5年以上的为6个月；实际工作年限在10年以上的，在本单位工作5年以下的为6个月；5年以上10年以下的为9个月；10年以上15年以下的为12个月；15年以上20年以下为18个月；20年以上的为24个月《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（1994）

患病或非因工负伤职工的医疗期待遇企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行企业职工非因工致残和难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会进行劳动能力的鉴定，被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同

不能享受医疗保险待遇的情形违反规定到非定点医疗机构、零售药店就医购药因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的属于生育、工伤、交通、医疗事故的；施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的属于预防保健、康复、疗养的

出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的(一)服务项目类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、牙科整畸、牙科烤瓷。6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定(三)诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。(四)治疗项目类1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植3、近视眼矫形术4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。(五)其他1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目医疗支付方式

预付制：

是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时期后按实际情况的变化再相应的调整。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等后付制：指医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。我国长期以来采用的就是这种支付制度。后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费

就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费文娱活动费以及其它特需生活服务费异地就医2016年，我国已有30个省份实现了省内异地就医持卡结算2016年底，国家异地就医结算系统正式上线，为跨省异地就医费用结算工作奠定了关键的基础2017年6月19日，30个省份和新疆兵团均整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，开通327个地区和1870家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的地区名单开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构名单开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的地区名单医保异地结算的程序第一步，查询第二步：备案跨省就医医保结算办法就医地目录、参保地政策、就医地管理医保支付范围按就医地药品目录“就医地目录”就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围，包括基本医疗保险的药品目录，诊疗项目和服务设施标准医保支付比例限额等按参保地政策“参保地政策”就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策，这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等信息记录费用审核等由就医地管理“就医地管理”具体来讲，就是参保人员跨省异地就医时，就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等自学：《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021.1）国家医保平台《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》（2020.2）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2020.12）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2020.12）《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（2020.9）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（2016年修订）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998）第五讲社会医疗保险2021年上学期城乡居民基本医疗保险制度医疗保险中的道德医疗保险概述010204目录05城镇职工基本医疗保险医疗保险制度模式03社会医疗保险的骗保骗保行为2020年3月医保部门收到匿名投诉某药店有欺诈骗保行为，反映该药店的店员在结账时会推荐顾客使用社保卡结算，并告诉顾客店里有面、油、纸巾等生活用品和保健品也都可以直接刷社保卡，如果不买东西也可以空刷社保卡，药店返现金给顾客。核实检查1.医保部门接到举报后对该药店进行现场突击检查，通过查看药品盘点资料和进货单据，发现进货单上的部分药品数量明显低于系统里的销售量；2.进一步调查发现，该药店在顾客使用社保卡结算费时，多次将顾客购买的非医疗用品串换成同等价格的药品录入销售系统，才造成出入货数据对不上的情况；3.该药店的行为属于为参保人员串换药品、耗材、物品的欺诈骗保行为。处理结果：医保部门追回药店违法违规费用，并就违法违规费用处5倍罚款，同时解除药店医保定点服务协议。分析结论：社保卡无法变身“购物卡”，社保卡里的医保基金，属医保个人账户基金，必须专款专用，主要解决小病报销问题，不能随意消费。同时大家要谨记以下涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：1.盗刷社保卡,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。哪些是医疗保险骗保行为4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。相关政策1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。同时，根据《劳动保障监察条例》第二十七条第二款规定，骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出，构成犯罪的，依法追究刑事责任。2、《中华人民共和国保险法》第一百七十六条规定，投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;(二)编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的;(三)故意造成保险事故，骗取保险金的。1、社会保险和商业保险中都存在骗保现象，法律责任和后果有所不同。相关政策2、保险诈骗罪量刑标准1、根据我国刑法第一百九十八条有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。2、单位犯保险诈骗罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以卜10年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑。《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》社会医疗保险的优缺点社会医疗保险的优缺点①社会医保是人人参与的最基本的医疗保险。投保没有门槛，不用健康告知，不用考虑以前是否得病或现在是否得病，只要是中华人民共和国的公民，都有权利缴纳社会医保。②费率一致，不分年龄性别。城镇职工医疗只跟两个因素有关，第一是所在地区前一年度的社平工资，第二就是自己的工资水平。③城乡居民医疗则是自己选择不同的缴费挡。不管是男是女，未成年还是老年人都没有区别。④对于中低收入群体来讲，社会医保是最最基础的保障。因为它是国家机制，不盈利。只要人活着买了社会医保，生病住院也会有一定保障。缺点：社保也存在bug，社会医保受地域限制影响较大。原则上可以办理医保转移，但是各地规定不一样。办理起来又费时间，又费精力。特别不方便。其次只能报销，没有补偿。因为社会医保只是医疗险，没有商业重疾险的给付责任，也没有住院津贴、营养费、护工费这些补偿。我国医疗保险的性质及特点性质：医疗保险是大家和公共的产品，公共选择方法上则认为那些在消费上同时有着非排他性和没有竞争性的东西就是公共产品，没有排他的物品就是准公共物品了。医疗保险的准公共物品的特性，令它有着明显的特点，完全由市场提供，必定导致市场失灵，它应该市场和政府的一起合作的。特点：1、广泛性，医疗保险是社会保险中对象用户最为广泛的一种保险项目。每个人一生中有可能不发生生育、失业、工伤等风险，但一般不可能避免大病小灾的风险，所以说医疗保险是覆盖面最广的险种。2、不确定性，医疗保险的费用很难控制，医疗保险所包含的关系十分复杂，实际的医疗费用无法事先确定，支出的多少取决于疾病的实际情况、处置方法以及医药服务者的行为等。3、复杂性，因为医疗保险涉及医生、患者、保险机构以及用人单位等多方之间的权利和义务关系，所以它是涉及面最广，也是最为复杂、关联性最大的社会险种，与社会的经济发展密切相关。因此，医疗保险的复杂性决定了制度改革的难度很大目前是我国深化医改的攻坚阶段，是健全基本医疗卫生制度的关键时期，我国加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，并积极推进公立医院改革。社会医疗保险终身享受PART01社会医疗保险终身享受什么是终身医疗保险T医疗保险最大的特点就是在未达到缴费年限之前,医保一断交次月看病就不可以使用医保报销了，那么医保需要缴纳多少年我们才能终身享用呢?。终身医疗指:缴纳职工社保满一定年限,且达到退休年龄,参保人可以不再继续缴纳医疗保险，仍可享受医疗保险待遇。。什么是终身医疗保险T但这也要区分城市的,如果医保缴满该城市享受终身医疗的年限就停止参保,且参保人未达带退休年龄,那么在退休前且没有缴纳医保的这段期间，无法享受到医保报销待遇。所以,不管有没达医保累计年限,退休前都要缴纳医保才能确保一直有医保报销的保障。PART02如何享受终身医疗社保退休前若未达到最低年限要求,可以一次性补齐实际缴费年限的医疗费用。社保最好要早缴,退休后才能享受终身的医疗保障。。医疗保险规定,男性缴纳年限不少于25年，女性缴纳年限不少于20年才可享受终身医疗保险待遇。参保人员男性满60周岁，女性满55周岁，男性缴纳年限不少于25年,女性缴纳年限不少于20年,其中实际缴纳基本医疗保险费的年限必须不少于15年,退休后可享受医疗保险待遇。如何享受终身医疗社保PART03医保报销哪些?不报哪些?报销哪些:大多数地区只有去定点医疗机构就医购药,才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算,报销的钱更多。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目(医用耗材）目录、医疗服务设施范围(以下简称“三个目录”)内的医疗费用,才可以报销。医保报销哪些?不报哪些?医保基金有起付标准和最高支付限额，即起付线和封顶线。封顶线:指的是医保基金的最高支付限额。起付线:指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。医保报销哪些?不报哪些?不报哪些:不属于“三个目录”内的医疗费用，医保基金不予支付。如:整容手术、保健药品、避孕药品。应当从工伤保险基金中支付的医疗费用,医保基金不予支付。应当由第三人负担的医疗费用,医保基金不予支付。如:涉及第三人的交通事故。应当由公共卫生负担的医疗费用，医保基金不予支付。如:传染病(例如:结核、艾滋病）的预防工作。医保报销哪些?不报哪些?医疗保险的几个问题医保费用出现欠费后,对医保待遇有影响吗?e7d195523061f1c01ef2b70529884c179423570dbaad84926380ABC1F97BAEF0C8FC051856578EAB78745014BCC4D9A8E3554438DEE4FBCF5A5B4D2A8B0989AB57E8BAC65EB77E2D09FF131CC59EA9E4A9D8C5193CF33B4C665D9FFCB9FD5BF1978DE4ABAE5EDC832CC76654DC8A3C49933D22DDA1F036BB0B658159A33答:有。从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。如果在3个月内足额补齐应缴纳的医疗保险费的，医保按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月足额补缴的,要从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇,并且欠费到补清期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。个人身份参加职1工医保中断缴费3个月内补齐欠费的,欠费期间的医疗保险待遇按医保报销政策报销支付。中断缴费超过3个月补齐欠费的,欠费期间的医疗费用不予支付(个人账户按规定补划),原医疗保险实际缴费年限继续计算,医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按规定支付,补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算。医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？回答：用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。从欠费到补清期间，参保人员个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

哪些人可以办理异地就医联网结算？回答：有三类人员可以办理异地就医联网结算：一是退休后异地安置、居住，或者在外地工作一年以上的参保人员；二是因参保地医疗条件有限，需要转到省内外其他医疗机构治疗的参保人员；三是临时异地急症急救的参保人员。【概念】是指以保险合同约定的医疗行为的发生为付宝金条件，为被保险人接受治疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。1医疗保险的概念医疗保险首创于德国，1883年12月1日《疾病保险法》正式在德国实施，后来经多次修正，但其宗旨和纲领迄今没有变更医疗保险分报销型医疗保险和赔偿型医疗保险：报销型医疗保险是指患者在医院所花销的医疗费由保险公司来报销。一般分为：门诊医疗保险与住院医疗保险；赔付型医疗险是指患者明确被医疗机构查查出患有某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来赔付金额来给付患者治疗及护理。2【两大职责】风险转移和补偿转移2医疗社会保险是国家和社会根据一定的法律法规，为社会成员提供的用于患病、受伤(非因工受伤)、年老等原因到医疗机构进行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种社会保险制度医疗社会保险具有社会保险的，互济性，社会性等基本属性和特征。社会医疗保险的概念医疗社会保险系统

被保险人医疗保险机构医疗机构

政府

医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者社会医疗保险与商业医疗保险社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则社会医疗保险原则社会医疗保险的基金来源1．实行社会医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。2．实行全民免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家从一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。社会医疗保险的给付方式目前各国医疗费用的支付方式基本分为两类：预付制和后付制预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时间后按实际情况的变化再相应地进行调整后付制一般指医疗保险方在费用发生后，以被保险人实际发生的医疗费用为基础向医疗服务机构进行支付预付制有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等方式预付制比较容易改善第三方的被动局面，主动控制总支出，约束医疗机构的服务行为总额付费或总额包干。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。医疗费用容易得到控制缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；按人头付费是按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准优点：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成本不高缺陷：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”按病种付费即按疾病诊断付费方案。每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标后付制主要是指按服务项目支付，我国长期使这一支付制度。按服务项目付费：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销优点：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单虽然对每一个项目都有明确的收费标准，但对每一个病种来说，医院该用什么项目、整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前尚缺乏统一的规范。这种方式会诱导供方在自身的经济利益刺激下，对患者过度提供服务

我国医疗事业的改革与发展

1985年，医改元年。卫生部决定停止使用“赤脚医生”这个名称，凡经过考试、考核已经达到医生水平的，成为乡村医生；达不到医生水平的，都改称卫生员。农村合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网、赤脚医生制度，被世界卫生组织誉为中国农村卫生工作的三大法宝。1992年，深圳率先进行了职工医院制度改革，为我国医疗制度改革开了先河。1998年，全国建立覆盖全体城镇职工，社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。这标志着全国城镇职工医保改革的开始，也是我国建立适应社会主义市场经济的社会医疗保障体系建设的开始。2001年，《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》，提出坚持和完善医院药品收支两条线管理办法，逐步降低药品收入占业务收入的比重，积极稳妥推进医院门诊药房改为药品零售企业的试点工作等一系列弱化药品收益对医院的补偿作用的措施。2002年，

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，我国决定建立新型农村合作医疗制度，其特色为财政补助加农民自愿，我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。目标是2010年实现“基本覆盖农村居民”。2009年上亿国民关注的新医改方案正式公布，提出要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。2017年，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，城镇居民医保和新农合医保合并，实行多年的新农合制度退出历史舞台。整合后，城市、农村参保人员不再一分为二，公平享有同一医保制度。2018年3月13日，国务院大部制改革方案出炉。根据方案，组建国家卫生健康委员会，不再保留国家卫生和计划生育委员会，不再设立国务院深化医疗卫生体制改革领导小组办公室，组建国家医疗保障局，组建国家市场监督管理总局，单独组建国家药品监督管理局，不再保留国家食品药品监督管理总局。《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》2018年3月，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。组建国家卫生健康委员会，不再保留国家卫生和计划生育委员会，不再设立国务院深化医疗卫生体制改革领导小组办公室，不再保留国家食品药品监督管理总局。三大社会医疗保险归并一个机构管理，同时实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，三大医疗保险加医疗救助形成合力，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长奠定了基础，也为未来建立统一的全民医疗保险制度奠定了基础。整合了此前分别归属发改委的医疗医药定价职能、归属于卫计委的药品集中招标职能，以及医保自己拥有的确定医保支付方式（标准）的职能，统一为一个职能：组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。2021年1月，《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》，启用中国医疗保障官方标识包括官方标志和官方徽标中国医疗保障官方标志中国医疗保障官方徽标各级医疗保障主管部门及所属机构应当在办公场所、官方网站及公务活动等场合使用中国医疗保障官方标志及徽标。基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店等经批准，可以在基本医疗保险办理场所使用中国医疗保障官方标志及徽标。未经许可的单位、组织和个人，不得使用或仿制中国医疗保障官方标志及徽标。截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达13亿6100万人，参保覆盖面稳定在95%以上。全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入24638.61亿元、总支出20949.26亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存31373.38亿元。2020年，医保扶贫累计资助7837.2万贫困人口（含动态调出）参加基本医疗保险，参保率稳定在99.9%以上。各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医1.8亿人次，减轻贫困人口医疗费用负担1188.3亿元。2020年中央财政投入医疗救助补助资金260亿元，比去年增长6%，另外安排40亿元补助资金专门用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金。2021年底前，中国将实现跨省通办社会保障卡的申请、激活、更换和临时挂失。我国居民社会保障卡分为实物社会保障卡和电子社会保障卡。截至2020年10月底，实体社保卡持卡人数已达13.29亿人，每5名持卡人中就有1人同时申请了电子社保卡。该卡汇总了公民身份、就业、保险、医疗、金融等信息。是全国各地医疗网络结算的载体。国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见（2020）4政府投入不足医疗资源分配不均衡医保制度不完善重医疗，轻防治；重城市，轻乡村公立医院功利药价虚高我国医疗事业的改革与发展社会医疗保险支付方式目录0103医疗保险支付类型医疗保险付费现状02医疗保险付费改革医疗保险支付类型

随着我国经济和技术的都在不断发展，医疗水平也在提高的同时。这也导致了医疗费用支出在不断的攀升。那么国家如何来控制今后的医疗费用膨胀，这也是一件非常重要的事情了，而医疗保险的支付方式与此有着千丝万缕的关系。要知道，我国的医疗机构对服务方的控制是通过支付方式来确定的。

医疗保险费用的支付方式可以统分为两大方式。01预付制包括了总额预算制和按病种付费、按人头付费、按服务单元付费02后付制主要指按服务项目付费制度

不同的医疗保险的支付方式也会对社会和人们造成不同的影响，合理的支付方式才能保障人们的就医治疗，所以下面让我们来了解一下有哪些付费方式吧。

按人头付费。它主要是根据医院提供服务的人口数量来规定每个人的定额标准，实际上就是一种预付制。它的好处是管理较简单且费用低，并能自觉控制费用。当然缺点是病情较于简单的患者更容易被医院所接受。付费方式-预付制12

按平均定额付费。也叫按服务人次付费，医保机构和医院事先就确定好门诊和住院人次的平均定额标准，按照此标准来进行结算。当费用低于标准时，就按实际费用结算，高于标准时，在经过定额标准结算后，超出标准并符合条件的部分，由双方按比例分担。这类支付方式简单，管理要求低，但也有可能导致人次过多而降低服务质量的事件出现。

按病种付费。实际就是按诊断疾病分类来定额支付，它是最直接最有效率的一项支付方式，缩短了大量的时间并提高了工作效率。但其的缺点是管理要求以及成本过高，全面实施太难。付费方式-预付制34

总额预算制。也是由机构与医院协商好后确定一年的总额预算，不论实际医疗费用有多少，都以这个总额为标准限度，并且医疗机构必须保证符合规定的医疗服务。

按服务项目付费。这是我国运用的最早、最广泛的支付方式，属于事后付费。但医疗费用难以控制，就会造成费用上涨的问题。付费方式-后付制5

综上所述，我国的医保支付方式还是有许多种的，但是每种方式都各有利弊，如何保证人们的就医质量是比较关键性的一个问题，单一的支付方式很难达到想要的效果，因此今后的医疗保险支付方式将会更加完善与多层次是必然的发展方向。医疗保险付费改革

1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导；1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）

1.国际付费方式的发展趋势付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；住院支付：向DRGs发展；门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合

2.各国付费方式改革的基本路径医疗保险付费现状医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展

一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大

总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统010203国家医疗保险

国家医疗保险亦称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的服务。医疗服务机构的控制权及所有权归政府所有。【代表国家：英国、瑞典、丹麦、爱尔兰、加拿大等】筹资方式4.其它3.患者自付部分（3%左右）2.国家卫生服务收入部分（10%社会保险费）1.国家财政拨款（80%以上）：：：服务提供01社区医疗服务机构提供初级医疗服务由全科医生、护士、接待员等进行02大区医疗服务机构提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师进行03中央医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究1.财政预算拨款；2.国家垄断性；3.公平分配与福利性；4.高度计划与控制性。1.财政压力极大；2.机构缺乏活力，服务人员缺乏积极性。综合评价特点问题社会医疗保险

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。【代表国家：德国、日本、法国、韩国】奥托·爱德华·利奥德·冯·俾斯麦1815——18981、雇员、雇主和政府共同担负社会保障资金的筹集，三者互助共济。2、强调了受保人权利和义务的对等性，要享有受社会保障的权利，就必须尽缴纳社会保险或进行劳动的义务。3、更好的处理了市场效率与社会公平之间的关系机构进行管理。德国社会保险起源——俾斯麦社会保障特点一，建立政府、雇主(企业)和雇员(个人)之间责任共担机制，实现风险保障的互助共济二，强调受保障者权利与义务相结合的原则，劳动者要享受社会保障的权利，就必须尽交费或劳动的义务三，以解除劳动者后顾之忧为其核心，社会保障的对象主要是劳动者及其家属四，实行社会公平与市场效率相协调的机制，在处理公平与效率的关系上，并不只是强调社会公平，在某个时候可能更重视市场效率主要表现1．以劳动者为核心。即劳动保险制度面向劳动者，且主要是工薪劳动者2．责任分担。劳动保险强调雇主与劳动者个人分担劳动保险缴费责任，国家财政给予适当支持3．权利与义务有机结合。劳动保险强调劳动者享受劳动保险的权利与缴纳劳动保险费的义务相联系4．互助共济。雇主与劳动者个人缴纳的劳动保险费形成保险基金，当劳动者遭遇保险事件时，享受相应的劳动保险待遇，劳动保险基金在受保成员之间调剂使用，充分体现出互助互济、共担风险的原则。5．现收现付。劳动保险基金的筹集以现收现付方式为主。商业医疗保险商业医疗保险又称健康保险，是以人的身体为保险标的，对被保险人因疾病或意外伤害造成的医疗费和收入损失进行补偿。【代表国家：美国】非营利性商业医疗保险3.健康维护组织1.蓝盾保险计划4.选择性的服务组织2.蓝十字保险计划2.医疗困难补助保险1.老年医疗照顾保险3.工人补偿制度4.军人及转业复员军人医疗保险5.少数民族免费医疗保险美国的社会医疗保险美国医疗保障制度的现况体制构成美国的医疗保险体制分为“三大部分、三个层次”：1、三大部分：一是指的是美国的社会医疗保险二是指商业保险，为盈利提供给个人和团体的医疗保险三是指管理式医疗组织，是一种由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗服务的医疗保险形式（1）社会医疗保险联邦政府建立了三种社会医疗保险，分别是老年“医疗照顾”保险（65岁以上的老人）和贫民“医疗救济”保险（政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施）。以及为儿童服务的儿童健康保险计划（SCHIP）（2）私人医疗保险私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾，蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险（3）管控式医疗组织雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险。管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。既为病人求医设置门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用2、三个层次：（1）第一层次；指的是由雇主提供的、有工作中等收入的中产阶级的私人医疗保险。是美国的主流医疗保险系统，也是美国最好的医疗保险体系。参加者可以享受最好的医疗服务。主要非营利性的和盈利性的私人医疗保险组织或保险公司提供保险服务。主要代表有蓝十字、蓝盾医疗保险组织、凯撒永恒、健康维护组织、优惠提供者组织等。第二层次；以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体系具体是针对老年和失能者的医疗照顾计划，贫困、失业、伤残者的医疗资助计划，军人医疗保障，退伍军人管理，现役、退役军人家属和遗属，公共卫生部门、国家海洋和原子能局等领域人员的医疗保健、印第安人医疗服务计划等。这些均是由联邦和州及地方政府为不同的特殊人群设立的、互不关联的保险系统（3）第三层次；是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务保障系统穷人可以免费看病的窗口。由于这些医院是公立、公营、公助的，它们所提供的是