疼痛的规范化治疗

疼痛治疗管理的规范与流程

三甲复评疼痛部分内容疼痛治疗中的误区概述癌痛疼痛的规范化治疗

Painreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！临床上应加强对疼痛的重视。只有正确地认识疼痛，才可以正确地进行评价和治疗1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”

2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”2007：中国建立“疼痛科”国际疼痛研究会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”我国疼痛医学界决定响应这个倡议，将１０月１１日～１７日定为“中国镇痛周”2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病疼痛对生存质量的影响（1）生理：功能减退 力量和耐力降低 恶心、食欲差 睡眠不好或失眠疼痛对生存质量的影响（2）心理：消遣、娱乐受限焦虑、恐惧加重 抑郁、个人苦恼不能集中精神过度考虑身体的疼痛失去自控疼痛对生存质量的影响（3）社会：社会活动减少情感减低形象外貌改变增加家居和护理人员负担三甲复评疼痛部分内容疼痛治疗中的误区概述癌痛疼痛的规范化治疗4.13.2.1

依据服务范围，建立疼痛评估、疗效估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动【C】依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估根据“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制订适宜的诊疗方案有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访【B】符合“C”，并承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价评审标准4.13.3.1

依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续4.13.4.1

有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育4.13.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进4.13.5.1

有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作三甲复评疼痛部分内容疼痛治疗中的误区概述癌痛疼痛的规范化治疗

疼痛定义疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验

国际疼痛学会（IASP）疼痛的机理有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢原发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛释放至痛物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等游离神经末梢皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维

A-

纤维脊髓丘脑大脑疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛的分类病理学时间伤害感受性神经病理性混合性急性慢性癌性非癌性急性疼痛1、炎症性疼痛：（1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，手脚部感染痛等。必须抗菌治疗（2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药治疗2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使用阿片类药物慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：复杂、剧烈、不易控制（1）正确评估疼痛（2）及时、按时镇痛（3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使用阿片类药品2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体类药（NSAID），重度可选用阿片类药品顽固性疼痛常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间盘突出痛痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛少数癌痛疼痛的性质躯体痛（骨痛、软组织痛）刺痛、钻痛、压痛、跳痛、刺骨痛、割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性脏器痛(肝脏、肾脏、结肠等）钝痛、闷痛、胀痛、常为阵发性神经痛烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、触感痛等。持续性疼痛阵发性加剧

疑虑和害怕

恐惧愤怒和埋怨

治疗无效无助抑郁逃避病假残疾

急性慢性疼痛阶梯判断患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向什么是规范化疼痛治疗就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药目标：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度＜3或达到0；24小时内突发性疼痛次数＜3次；24小时内需要解救药的次数＜3次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准

疼痛的规范化处理原则（一）明确治疗目的（二）疼痛的诊断及评估1.掌握正确的评估方法2.定期再评价（三）制定治疗计划和目标（四）采取有效的治疗（五）药物治疗的基本原则1.选择适当的镇痛药物和剂量；2.选择给药途径；3.制定适当的给药周期；4.调整药物剂量；5.镇痛药物的不良反应及处理；6.辅助治疗科学的疼痛评估倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼痛的评估方法仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归我院疼痛评估要求

1.首次评估时:入院时，手术患者术后，患者主诉疼痛时完成首次评估2.①患者在首次评估后，每天评估4次，连续评估3天；

②分值≥4分为重点评估患者，每天评估4次；

③分值＜4分，每天评估1次3.凡分值≥4分者均按要求完成护理记录摘自《疼痛管理指南》2014

主诉疼痛分级法（VRS）

0级：无痛1级：轻度疼痛睡眠不受影响。2级：中度疼痛睡眠受影响,睡眠中被疼醒或辗转很难入睡,须用镇痛药3级：重度疼痛疼痛不能入睡或被动体位视觉模拟评分法（VAS）一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置无痛剧痛数字等级评定量表（NRS）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

5678910①很愉快的笑脸

②微微笑的脸

③有些不舒服

④更多些不舒服

⑤想哭

⑥痛到想流泪大哭

0

2

4

6

8

10脸谱法南总五指疼痛模具外观形象可爱，简单，明了，易宣教适用于不同年龄，不同文化程度和视力，听力低下及语言障碍的特殊患者用颜色（红，绿）代表安全区域和危险区域，有很好指导和警示意义三阶梯治疗方案

非阿片类药物：解热镇痛药

NSAIDs第一阶梯弱阿片类药物代表：可待因

强阿片类药物代表：吗啡

轻度疼痛中度疼痛重度疼痛第二阶梯第三阶梯WHO三阶梯止痛用药原则给药途径：口服给药给药时间：按时给药药物选择：按阶梯治疗个体差异：个体化给药密切观察：注意具体细节遵循三阶梯治疗原则-1口服给药（无创给药）能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法曲马多：小剂量开始逐渐加量遵循三阶梯止痛原则-2按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物。遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量，密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应如何注意具体细节？患者对镇痛药物的个体差异很大权衡镇痛效果和副作用的关系良好的治疗效果是:镇痛效果满意、而无不可接受的副作用合理确定给药的间隔时间推荐使用缓释制剂，但同时配合适当剂量的即释吗啡（控制爆发痛）止痛药物分类非甾体类抗炎药物：（NSAID类药物为常见的非阿片类药物）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等…….阿片类药物：（1）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羟考酮等（2）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等各阶梯止痛药的副作用非阿片止痛药药物主要副反应阿司匹林 过敏、胃肠道刺激、血小板减少扑热西痛肝、肾毒性消炎痛胃肠道刺激布洛芬 胃肠道刺激、血小板减少各阶梯止痛药的副作用弱阿片类药物药物 主要副作用可待因 便秘、呕吐、头痛氧可酮 便秘、呕吐各阶梯止痛药的副作用强阿片药物药物

主要副作用

吗啡 便秘；恶心、呕吐；嗜睡；头晕美散痛 便秘、呕吐派替啶 眩晕、直立性低血压、便秘、呕吐二氢吗啡酮 便秘、呕吐各阶梯止痛药的副作用辅助药药物 主要副作用多虑平 嗜睡、口干、便秘安定 嗜睡、运动失调强的松 水肿、消化道出血地塞米松 水肿、消化道出血副作用的处理

恶心预防措施：1.使用阿片类药物出现的恶心、呕吐，一般情况下在5—7天会逐渐减轻或消失2.在服用阿片类药物的同时给予止吐药3.初期可服用灭吐灵或胃肠动力药，症状较重者可使用盐酸格拉斯琼副作用的处理

便秘是使用阿片类药物最普遍发生的并发症几乎人人都要发生，或早或晚由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻药以预防便秘导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇），通便灵，麻仁润肠丸多食用富含纤维的蔬菜和水果

过度镇静

预防措施：

1.根据病人的用药史和临床状态，建议减少起始用量2.如果阿片类药物必须增加剂量，建议小剂量增加，如25%3.如果发生镇静可更换阿片类药物，或采取相应的处理方式副作用的处理

呼吸抑制

预防措施：

1.谨慎使用解救药物2.可适当的人为刺激3.如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮副作用的处理

其他副作用

1.过敏2.尿潴留3.精神症状副作用的处理规范化疼痛处理注意事项-1科学的疼痛评估科学地评估是控制癌痛的前提疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及用药后的症状和体征评估每次疼痛的发生、治疗后效果及转归规范化疼痛处理注意事项-2科学的使用镇痛药初始剂量滴定保证不用过量药物，否则会增加患者耐受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整

规范化疼痛处理注意事项-3患者疼痛的特点重视对心理及精神问题的处理医生应视缓解疼痛为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响规范化疼痛处理注意事项-4避免“走马灯”的治疗方法●避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物或二阶梯复方制剂的相互转化●避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药规范化疼痛处理注意事项-5杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。止痛作用为吗啡的1/8止痛时间可维持2.5-3.5h吗啡的止痛时间可维持4-6h杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为3-18h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍

大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。规范化疼痛处理注意事项-6

（急性吗啡过量的临床表现及处理）临床表现：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。处理纳络酮0.4-2mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常如5分钟不恢复呼吸，再加50-70%的起始量。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。难治性疼痛处理神经损伤、压迫引起的神经元性疼痛

和神经细胞的异常放电有关

卡马西平：100-400mg1-4次/d加巴喷丁：100-200mg3次/d辅助疗法1.物理疗法：热敷、冷敷、按摩、针灸、或使用简易的理疗仪器2.另类疗法：芳香疗法、淋巴按摩、艺术疗法、气功疗法、音乐疗法3.心理、社会、文化、灵性照顾疼痛引起并发症1.生理性症状

严重疼痛：恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克

慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振

顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。疼痛引起并发症2.心理变化

顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望3.行为异常

多见于慢性疼痛的患者。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物评估1患者年龄、病情、用药史、过敏史、不良反应史等2.患者对疼痛的认识、合作能力3.患者疼痛的部位.疼痛的性质.疼痛强度评分疼痛患者护理操作流程处理1.告知患者，疼痛时需告知护士。2.疼痛评分≥4分的患者需快速告知医生进行处理3.告知患者疼痛治疗的重要性，治疗期间的注意事项和心理安抚

实施评估观察与记录处理核对核对医嘱、患者、止痛药物以及剂量实施1.嘱咐患者按时正确服药口服：在规定时间内携带准确剂量的药物，必要时协助患者用温开水服药2.当服用止痛药仍未缓解疼痛请告知医护人员,护士需要重新再评估,并通知医生3.健康宣教

观察与记录1.定时观察药物疗效及不良反应等2.若出现呼吸抑制，则暂时停此药，通知医生处理，并做好记录三甲复评疼痛部分内容疼痛治疗中的误区概述癌痛疼痛的规范化治疗癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛控制癌痛的目标－提高生活质量睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛的原因（WHO）肿瘤发展直接侵犯引起（70%－80%）与肿瘤相关但非直接引起（＜10%）由肿瘤的诊断和治疗引起（10%－20%）与肿瘤或治疗无关的疼痛（＜10%）癌痛的原因－肿瘤直接侵犯骨侵犯粘膜溃疡或受侵神经组织受压或受侵血管系统阻塞或受侵空腔脏器梗阻实体器官管道系统梗阻主要处理：抗肿瘤、引流、止痛癌痛的原因－肿瘤相关综合征副癌综合征由于活动障碍引起的疼痛褥疮便秘直肠或膀胱痉挛其它：如幻肢痛主要处理：抗肿瘤、对症处理、止痛癌痛的原因－诊断和治疗诊断及分期方法：骨穿、腰穿、活检等手术后的疼痛放疗粘膜炎、肠炎、神经毒性、无感染性坏死化疗粘膜炎、神经毒性、静脉炎主要处理：止痛、对症处理癌痛的原因－与肿瘤及治疗无关心肌梗死缺血性疾病关节炎、风湿、痛风其他主要处理：止痛、对症处理癌痛为什么受重视？癌痛（CancerPain）的定义：由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌症疼痛的发生率为60%左右40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，50%的有疼痛症状在治疗过程中，30%的有疼痛症状在癌症终末期，90%的经历过疼痛

要求控制癌痛是患者的权利

确定癌痛原因十分重要药物治疗是癌痛最基本的治疗方法镇痛药治疗遵循WHO五项原则防治镇痛药不良反应重视患者自我疼痛评估

癌症疼痛治疗中的基本问题癌痛治疗的五项基本原则首选无创途径给药按阶梯用药按时用药个体化给药注意具体细节同样适用于慢性非癌痛的治疗三阶梯止痛方案的疗效

可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解

65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除癌痛规范化治疗—三阶梯止痛

三甲复评疼痛部分内容疼痛治疗中的误区概述癌痛疼痛的规范化治疗误区一：非阿片类比阿片类药物更安全

对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，NSAIDs

类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比NSAIDs

更安全误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药

事实上，对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可

事实上，镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质