PICC穿刺技术-并发症及护理

PICC穿刺技术及并发症与护理

栗瑞PICCPICC的全称：经外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗〔7天至1年〕PICC适应症需要长期静脉输液的患者缺乏外周静脉通路倾向的患者有锁骨下或颈内静脉置管禁忌的患者输注刺激性、高渗性或粘稠性液体需反复输血、血制品或反复采血的患者家庭病床的患者PICC禁忌症无适宜的穿刺置管血管穿刺部位有感染或损伤置管途径有外伤史，血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史接受乳腺癌根治和腋下淋巴清扫术后患侧上肢上腔静脉压迫综合症凝血障碍、免疫抑制者慎用PICC穿刺技术穿刺同意书治疗方案穿刺前评估既往输液史患者皮肤、静脉情况年龄心理评估静脉血管管径头静脉直径6mm贵要静脉直径8mm腋静脉直径16mm锁骨下静脉直径19mm无名静脉直径19mm上腔静脉直径20mmPICC穿刺技术静脉选择：贵要静脉----首选特点：直、粗、静脉瓣少肘正中静脉----次选特点：粗、直，个体差异大静脉瓣较多头静脉----第三选择特点：前后接近一样粗上下不平，导管易反折入腋静脉或颈静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉PICC穿刺技术导管选择型号

容积流速适用人群说明1.9F

0.23ml0-125ml新生儿

禁止输血

3F0.25ml22-400ml儿童禁止输血

4F0.33ml287-750ml儿童、成人可输血

5F0.44ml》350ml成人可输血摆放体位测量臂围测量置入长度局部麻醉建立无菌区预冲导管修剪导管PICC穿刺技术〔BD〕结扎止血带穿刺送管撤导入鞘撤离导丝确定回血和封管固定包扎PICC穿刺技术测量上臂围：1、穿刺点上方10cm测量2、每次维护时测量臂围3、>2cm考虑血栓或静脉炎的出现PICC穿刺技术测量长度：协助病人摆好穿刺体位.平卧，穿刺侧手臂外展90度。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙PICC穿刺技术穿刺点位置：在肘下两横指处进针。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。PICC穿刺技术物品准备：正压接头稀释肝素液picc套件及picc穿刺包PICC穿刺技术穿刺点消毒以穿刺点为中心，先酒精消毒3遍〔顺时-逆时-顺时〕，再含碘消毒剂3遍〔同酒精〕。上下直径20ml，两侧至臂缘，或整臂消毒，待干准备导管生理盐水预冲后肝素盐水注满导管〔可生理盐水40ml+地塞米松5mg浸泡导管，降低静脉炎的发生〕PICC穿刺技术扎止血带〔助手〕取出穿刺针，握住回血腔两侧,去除针帽，转动针芯穿刺：以15-30度的角度进行穿刺，见回血后，即减低角度再进针0.5CM固定针芯，送外套管.PICC穿刺技术撤出针芯，固定管套，松止血带置入导管：将导管匀速，缓慢、短距离送入，嘱病人头偏向穿刺侧，下颌贴近肩胛骨，防止误入颈静脉撤出插管鞘：插至预定长度后抽回血，注生理盐水撤导丝：缓慢平直撤出抽回血，冲管。接正压接头贴敷贴，整理并记录。PICC穿刺技术术后申请胸片，确认尖端位置记录导管记录单填写维护手册并宣教PICC尖端位置判别体表定位预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间距离X线影像判定脊柱右旁，第六肋胸椎水平上下处

P[ICC肝素帽每周更换一次。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的早期病症。做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况。拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度。拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后的静脉炎。护士导管维护本卷须知输液前冲洗导管禁止抽回血输血、抽血输脂肪乳等药物后，应脉冲式冲管禁止用点滴的方式冲管禁止用高压注射泵推注造影剂选择大于10ml注射器冲管输液后脉冲式冲管、正压封管换药时严格遵守无菌原那么禁止胶布直接贴于导管体上换药时记录导管刻度每天记录输液滴速严禁导管体外局部移进体内注射器型号选用冲管时的压力应低于95—125psi注射器压力〔Psi〕1ml150—1803ml1205ml9010ml60选择10ml以上注射器绝不应用力推注任何药液携带PICC患者出院本卷须知保持局部皮肤清洁枯燥不要擅自拆下贴膜防止使用有PICC一侧手臂提重物防止盆浴泡浴淋浴前将塑料保鲜膜在肘窝处缠绕2-3圈，如有浸水及时更换注意观察穿刺点有无异常按时冲管换药PICC常见并发症护理穿刺时的并发症、原因及处理PICC穿刺后的并发症、原因及处理1、渗血、血肿原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗〔如服用阿斯匹林〕的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度处理：穿刺后24小时防止过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂2、心律失常

原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔3、刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：防止穿刺过深；防止在静脉瓣处进针空气栓塞原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征5、导管异位原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量防止在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90％导管会自己下来。6、送管困难

表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;7、拔导丝困难

原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8、穿刺入动脉处理：拔管PICC穿刺后的并发症、原因及处理静脉炎：机械性、血栓性、药物性感染血栓堵管导管断裂或破损局部皮疹肉芽组织增生静脉炎的分级及临床表现级别临床标准0没有病症1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出1、机械性静脉炎

定义：机体对于外来物质的反响产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周〔3-7天〕原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解病症抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用〔注意要恒温〕当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化假设３天后未见好转或更严重应拔管预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反响穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中防止手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作２、化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管3、血栓性静脉炎原因：穿刺时血管的内膜损伤〔血管内膜形成血栓〕；选择导管的型号和血管的粗细不当〔导管外周形成血栓〕；封管技术〔导管尖端及导管内形成血栓〕临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。处理：通知医生，静脉造影尿激酶溶栓拨管〔医嘱〕细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管拔针后的静脉炎原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：1.选择导管柔软的留置产品2.防止在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护导管断裂或破损原因：体外局部：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内局部：损伤的导丝划破导管；〔送导管时镊子损伤导管〕处理：〔体外局部断裂予以修复。〕体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。感染

预防为主，严格执行无菌操作局部感染隧道感染全身感染局部感染:局部红肿,硬结；局部触痛;局部皮温升高;局部脓性分泌物〔针眼2CM内〕隧道感染:局部红、肿;局部触痛;隧道式导管周围﹥2cm的组织硬结全身感染:寒战发热;头痛，背痛;低血压;恶心，呕吐等感染的原因及处理原因长期住院无菌操作，洗手病人的状况〔如免疫力低下病人〕护理措施〔敷料更换频率？皮肤消毒？〕处理预防为主，严格执行无菌操作1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。导管移位

原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管堵管原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓〔药物沉积引起除外〕或拔管表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管溶栓堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度