第7章 外科围手术期护理培训课件

第6章围手术期护理本章重点、难点重点术前护理措施手术室护士的分工与职责手术室的护理技术术后护理措施难点手术前无菌准备概述围手术期：从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中和手术后期三个阶段。

第一节手术前护理工作一、概述：

1.概念：从病人决定接受手术至将病人送手术台，这一时期称之手术前期。

2.护理重点：评估和矫正可能增加手术危险性的心理和生理问题，给予病人有关手术的心理支持，指导适应术后变化的训练。

3、手术分类

按手术时机：

急症：（最短时间内进行必要准备后迅速实施的手术，如外伤性肠破裂等）择期：（如一般的良性肿瘤切除术）限期：（手术时间虽然可以选择，但有一定时限，如各种恶性肿瘤根治术）

二、护理评估

1、健康史（病史及健康状况、手术史、用药史、药物过敏史、个人史）2、身心状况：（1）生理状况（年龄、营养状况、体液平衡状况、有无感染、重要器官功能）

（2）心理社会状况（心理状况、家庭社会状况）

3、诊断检查

（1）实验室（血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验、血液电解质，肝、肾功能，血糖，尿糖）

（2）胸部X线

（3）心电图

（4）肺功能、血气分析三、护理诊断与医护合作问题1.焦虑/恐惧与不适应住院环境、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高等有关。

2.知识缺乏缺乏与手术、麻醉相关的知识及术前准备知识。

3.营养失调：低于机体需要量与患病后摄入不足、丢失过多或机体分解代谢增强等有关。4.体液不足与疾病所致体液丢失、液体量摄入不足或体液在体内分布转移等有关。

5.睡眠型态紊乱与疾病导致的不适、环境改变和担忧疾病预后等有关。

6.有感染的危险与机体抵抗力低下、营养不良、糖尿病等有关。

四、护理目标1．病人情绪平稳，能配合各项检查和治疗。2．病人获得有关疾病和手术前后配合的知识。3．病人营养状况得到改善，体重无明显下降4．病人体液得以维持平衡，无水、电解质和酸碱平衡紊乱，机体处于接受手术的最佳状态。5．病人每晚能安静入睡，得到充足休息。6．病人未发生感染或感染被及时发现并有效控制。五、护理措施（一）手术前一般护理

1、饮食和休息加强营养，保证病人的睡眠时间

2、呼吸道准备（术前戒烟2周、控制肺部感染、体位排痰、糜蛋的酶化痰、哮喘用激素雾化）。

3、消化道准备

目的：①减少麻醉引起的呕吐和误吸；②预防肺部感染等并发症；③减少术后腹胀及胃肠道并发症。

方法：①

一般手术：禁食12小时，禁饮4小时②胃肠道手术：术前1-3日开始进流质饮食，并根据需要置胃管、洗胃或于术前晚灌肠。

③结直肠手术：术前3天开始口服肠道抗菌素、vitK、服缓泻剂。

4、手术区皮肤准备（1）目的：预防切口感染

（2）方法：一般手术（剃毛、清洁、更衣）特殊手术（头部、脸部、口腔、骨科、会阴部）（3）时间：术前一天，骨科连续三天。（4）范围：以切口为中心15～20cm

（5）用物准备：治疗盘内有剃毛刀架及刀片、纱布、肥皂水等。（6）操作：解说→遮挡

→铺单

→暴露→

涂皂水→剃毛→照射检查→

洗净→整理物品。

5、其他准备（药物过敏试验、备血、签同意书、术前晚用镇静药）→6、手术日晨护理：(1)认真检查、确定各项术前常规准备工作的落实情况

(2)生命体征检测（如果病人体温升高或女性病人月经来潮等情况，应通知医生延期手术。）(3)安置管路(4)皮肤准备(5)取下多余物品（义齿、眼镜、手表等）(6)给予术前用药(7)准备手术携带物品（X线片、药品等）（二）急症手术准备:

1、争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克。

2、简单覆盖伤口。

3、禁食禁饮，备皮，药敏试验。

4、术前四禁:立即禁食/禁饮、禁服泻药、禁灌肠，未明确诊断前禁用止痛剂。

5、术前用药，嘱病人排尿，送往手术室。

（三）配合治疗护理

1、加强营养

2、心血管疾病：血压控制在180/100mmHg以下即可。急性心肌梗死病人发病后6个月内不宜施行择期手术，6个月以上无心绞痛发作者可在严格监护下手术。心力衰竭病人应在病情控制3～4周后再考虑手术。

3、肝疾病：重在改善肝功能，提高手术耐受力。4、肾疾病：控制饮食中蛋白质和盐的摄入量，禁用肾毒性药物。5、糖尿病：控制血糖于5.6～11.2mmol／L，尿糖（+）～（++）。（四）心理护理和蔼亲切的态度、周到礼貌的语言，可使病人感受到关心和尊重，产生信任，是做好心理护理的基础。了解恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀、心理支持、讲解手术目的、方法、注意事项等（五）健康指导1．掌握术前准备的具体内容。2．指导病人术前加强营养，注意休息和适当活动，提高抗感染能力。3．教会病人自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化。4．戒烟，早晚刷牙、饭后漱口，保持口腔卫生；注意保暖，预防上呼吸道感染。5．指导病人做术前各种训练，包括呼吸功能锻炼、床上活动、床上使用便盆等。六、护理评价1．病人的心态是否平稳，能否配合各项检查、治疗和术前准备。2．病人能否说出所患疾病的病因、主要表现和预防知识。3．病人的营养状态和体重维持情况，术前的营养不良是否得以纠正。4．病人的体液平衡是否得以维持，各主要器官功能状态，机体是否处于接受手术的最佳状态。5．病人休息睡眠情况如何，是否得到充足的休息。6．病人有无获得预防感染的措施，效果如何，术前感染有无及时发现并有效控制。第二节手术室护理

手术室护理工作具有业务面广、技术性高、无菌操作严格等特点，主要任务是保证手术过程的顺利进行，保证病人手术的安全。一、手术室的设置与管理（一）手术室的设置1．手术室的位置2．手术室的分区（1）非洁净区（2）准洁净区（3）洁净区3．手术室的配置（二）手术室的管理

1．手术室一般规则

2．手术室参观制度

3．接送病人制度

4．手术间清洁消毒制度二、常用手术器械和物品的准备与使用1．布类物品

(1)手术衣

(2)手术单所有布类物品均经高压蒸汽灭菌后方可供手术使用。2．手术敷料

(1)纱布类

(2)棉花类：

各种敷料经加工制作后包成小包或存放于敷料罐内，经高压蒸汽灭菌后供手术时用。对于感染性手术，尤其是特异性感染手术用过的敷料不可乱丢，要用大塑料袋集中包起，袋外注明“特异感染”送室外指定处焚烧。3．常用器械（1）刀刃类（2）钳镊类（3）牵拉类（4）探针和吸引类（5）内镜类（6）吻合器类（7）其他类手术刀片、刀柄及手术剪

各种钳类各种镊子

各类拉钩4．缝针和缝线5．引流物（1）引流管（2）乳胶片引流条（3）纱布引流条（4）烟卷式引流条三、手术室护士分工与职责手术是集体智慧和劳动的集中体现，各人员既要分工明确，还要相互协作才能保证手术安全顺利完成。每台手术的人员配备包括手术医师、麻醉师、护士和其他工勤人员等。手术中护士一般分为器械护士和巡回护士。（一）器械护士：又称为洗手护士，主要职责是管理好器械台，负责手术全过程中所需器械、物品和敷料的供给，主动而（二）巡回护士：是手术间内的负责护士，主要任务是在台下负责手术全过程中物品、器械、布类和敷料的准备和供给，完成输液、输血及手术台上特殊物品、药品的供给，与相关科室联系等四、手术室护理技术

（一）手术室无菌原则

1．明确无菌区域

2．保持无菌状态

3．保护皮肤切口

4．正确传递物品

5．正确调换位置

6．污染手术处理

7．减少空气污染（二）手术人员的准备手术进行前，手术人员应进行手臂洗刷消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，防止细菌污染手术切口。1、更衣2、消毒手臂（1）肥皂水刷手法（2）碘伏刷手法（3）灭菌王刷手法3．穿无菌手术衣4．戴无菌手套5．穿全遮盖式手术衣及戴手套6．连台手术（三）无菌桌的准备无菌桌(器械桌)应根据手术的性质、范围进行大小选择。五、病人手术时的安全护理要点（一）一般准备

一般根据麻醉方法和准备工作的复杂程度决定到达手术室的具体时间。全身麻醉或椎管内麻醉的病人应在术前30分钟~45分钟到达，低温麻醉的病人需提前1小时到达手术室。（二）手术体位的安置1．仰卧位2．侧卧位3．俯卧位4．膀胱截石位（三）手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒的范围要包括手术切口周围15cm～20cm的区域。手术区消毒的原则是自清洁处逐渐向污染处涂擦（四）手术区铺单法第三节手术后护理工作一、概述1、概念：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。2、护理重点：①尽快恢复正常生理功能②减少生理和心理的痛苦与不适③预防并发症的发生二、护理评估（一）一般情况了解术中施行麻醉、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。二、护理评估（二）身心状况

1．躯体表现（1）生命体征（2）肢体功能（3）切口和引流管状况（4）疼痛等不适（5）术后并发症

2．心理--社会状况三、护理诊断与医护合作问题1．低效性呼吸型态2．有体液不足的危险3．疼痛4．营养失调：低于机体需要量5．活动无耐力6．知识缺乏7．焦虑8．潜在并发症：术后出血、切口感染、切口裂开、肺炎、肺不张、泌尿系统感染或深静脉血栓形成等。四、护理目标

1．病人术后生命体征平稳，呼吸功能改善。

2．病人体液平衡得以维持，未发生水、电解质和酸碱平衡的紊乱。

3．病人疼痛减轻，得到较好休息。

4．病人术后营养状况得以维持或改善。

5．病人活动耐力增加，逐步增加活动量。

6．病人能复述有关术后康复知识。

7．病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。

8．病人术后并发症得以预防或及时发现和治疗，术后恢复顺利。五、护理措施（一）一般护理1．交接病人：与麻醉师和手术室护士做好床边交接。2．安置体位：病情平稳后，可根据手术部位及治疗要求安置合适体位。（1）颅脑手术：无休克或昏迷的病人可取15°~30°头高脚低斜坡卧位。（2）颈、胸手术：病人多采用高半坐卧位。（3）腹部手术：多采用低半坐卧位或斜坡卧位。（4）脊柱或臀部手术：病人可取俯卧位或仰卧位。3．饮食和营养

Ⅰ---非腹部手术（1）局部麻醉：术后即可按需进食（2）椎管内麻醉：术后6小时适当进食（3）全身麻醉：应待完全清醒、先给予流质饮食，以后视情况改为半流或普食；全麻大手术后可在手术次日进食。Ⅱ---腹部手术待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，逐步递增至普食。4．休息和活动

原则：病人早期床上活动，或争取在短期内下床活动。作用：如有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠功能恢复和减少尿潴留的发生。特殊：凡是休克、心力衰竭、严重感染、出血等重症病人和极度虚弱的病人，以及施行某种有特殊固定、有制动要求的手术病人，均不应过早离床活动。5．切口护理保持切口敷料清洁干燥。若伤口疼痛明显，有红肿、渗液多等异常应及时通知医生，采取理疗、抗感染、换药等早期处理。6．引流管护理

（1）妥善固定引流管。（2）定时检查管道有无堵塞或扭曲，保持引流通畅。（3）每天更换引流接管及引流瓶1次，应注意无菌操作。（4）观察并记录引流液的量和性状变化。（4）掌握引流管的拔管指征。

（二）病情观察1.全身麻醉大手术：必须密切观察，每15分钟～30分钟监测生命体征1次，至病情稳定后改为1小时～2小时测1次，有条件者可使用床边心电监护仪连续监测。2.中小型手术的病人:手术当日每小时测量脉搏、呼吸和血压1次，至生命体征平稳，然后改为2~4小时1次。（三）配合治疗护理

1．术后不适的护理（1）发热（2）切口疼痛（3）恶心、呕吐（4）腹胀（5）呃逆（6）尿潴留1．术后不适的护理（1）发热

外科手术热--由于手术创伤的反应，术后1-2天，病人的体温可略升高，变化幅度在0.5℃～1℃，一般不超过38℃，于术后2～3日体温逐渐恢复正常。术后3～5日的发热或体温降至正常后再度发热，则要警惕继发感染的可能。（2）切口疼痛

切口疼痛在术后24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。护理：①遵医嘱给予病人口服镇静、止痛类药物，必要时肌内注射哌替啶等，可有效控制切口疼痛。②大手术后1日～2日内，病人可持续使用自控镇痛泵进行止痛。③安置舒适体位，有利于减轻疼痛。④配合心理疏导，指导病人运用正确的非药物方法如按摩、放松或听音乐等，分散病人注意力，减轻对疼痛的敏感性。（3）恶心、呕吐

病人呕吐时，将其头偏向一侧，并及时清除呕吐物。若持续性呕吐，应查明原因，进行相应处理。如给予镇静、止吐药物以减轻症状。（4）腹胀

随着胃肠功能恢复、肛门排气后症状可缓解。经非手术治疗不能改善者，需做好再次手术的准备。（5）呃逆

发生者，可压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。（6）尿潴留

先稳定病人情绪，采用下腹部热敷、轻柔按摩膀胱区及听流水声等多种方法诱导排尿，若无禁忌，可协助病人坐位或立起排尿。亦可根据医嘱用药物解除切口疼痛或用卡巴胆碱等促使膀胱壁肌肉收缩，以使病人自行排尿。上述措施无效时则应考虑在严格无菌技术下导尿。2．术后并发症的护理（1）术后出血（2）切口感染（2）切口裂开（4）肺不张（5）尿路感染（6）血栓性静脉炎（1）术后出血原因：①术中止血不完善，创面渗血未完全控制；②术后结扎线松脱；③原痉挛的小动脉断端舒张；④凝血机制障碍等。表现：分外出血和内出血（休克）处理：预防、镇静、加压包扎、止血药、补液输血、再手术探查

（2）切口感染原因：①手术操作无菌不严；②术中止血不彻底，缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、异物等；③营养差或合并糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。表现：术后3～4日仍有发热，伤口痛。处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗力、拆线引流、局部换药。（3）切口裂开原因：①营养不良；②切口缝合欠佳；③切口感染；④腹腔内压突然增高。表现：多见于腹部切口，病人突然用力时，切口疼痛和突然松开，或听到缝线崩裂声。切口处有大量淡红色液体流出，全层裂开者，可见肠管或网膜暴露。处理：轻者蝶形胶布粘贴、内脏脱出应到手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合、抗菌素、加强营养。（4）肺不张原因：呼吸道分泌物增多堵塞支气管、术后疼痛、胸、腹部绷带包扎过紧。表现：术后发热、呼吸增快，叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失，PaO2↓PaCO2↑。继发感染时，T明显↑，WBC↑。处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、吸痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深呼吸、有效咳嗽、抗菌素。

（5）尿路感染原因：多为术后留置导尿管或长期卧床所致表现：发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿急，尿检查有红细胞和脓细胞。处理：及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水、插导尿管时注意无菌操作，应用抗生素等。

（6）血栓性静脉炎原因：长期卧床、血高凝状、血管反复穿刺置管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤。表现：小腿腓肠肌疼痛和紧束感，继之出现下肢凹陷性水肿；下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛。常伴体温升高。处理：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50％硫酸镁湿敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞），低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。（四）心理护理

加强对术后病人的巡视，进行耐心细致的沟通交流，明确病人所处的心理状态，给予适当的解释和安慰。指导病人正确面对疾病和预后。告知有关继续治疗和随访等方面的知识，提高病人对疾病的认识，从而逐步接受术后躯体的变化，调整好心态，配合治疗和护理。（五）健康指导1．教会病人自我调节、自我控制，以保持良好的心态、乐观的情绪。2．恢复期病人合理摄人均衡饮食，注意休息，劳逸结合。3．术后继续药物治疗者，应遵医嘱按时、按量服用。4．按时复查，以评估和了解康复情况。六、护理评价1．病人术后病情、生命体征是否平稳。2．病人体液平衡是否维持，有无发生水、电解质或酸碱平衡的紊乱。3．病人术后疼痛有无减轻，能否得到较好休息。4．病人术后营养状况有无改善。5．病人术后活动情况如何，活动耐力有无增加。6．病人能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理。7．病人情绪是否稳定，能否配合术后治疗和护理。8．病人有无术后并发症发生，并发症是否得到有效预