消化道出血课件

消化道出血陈如群2015-07消化道出血消化道出血2341上消化道出血的定义上消化道出血病因及发病机制上消化道出血的临床表现上消化道出血的治疗5上消化道出血的健康宣教6病案分析消化道出血屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部的出血称中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血。

急性上消化道大出血一般是指在短时间内出血量超过1000ml或者循环血容量的20%，常伴有急性周围循环衰竭。

主要临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡

一、消化道出血的定义

屈氏韧带消化道出血二、病因及发病机制胃肠道疾病：如食管疾病损伤、胃十二肠疾病、空肠疾病上胃肠道近邻器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病全身性疾病：如血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：如肝硬化、门静脉阻塞

常见原因:消化性溃疡、静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌消化道出血消化性溃疡急性胃粘膜病变是上消化道出血最常见的原因约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。

出血量与侵蚀血管大小有关约占5-10%，又称应激性溃疡、急性糜烂性胃炎，有酗酒、服用某些药物病史，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。消化道出血门脉高压相关的出血约占25%食管-胃底静脉曲张门脉高压性胃病肝性溃疡消化道出血肿瘤约占2-4%，其中恶性肿瘤比例高，常为腺癌，息肉淋巴瘤，胃平滑肌瘤。大多数表现为长期少量出血，其中5-25%表现为大出血。主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。消化道出血…………123485呕血与黑便：恶心→呕吐→黑便血象变化氮质血症发热失血性周围循环衰竭：病人可出现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等。多数病人24小时出现发热<38.5℃持续3-5天1、Hb↓、RBC↓2、网织红细胞数↑3、WBC数↑三、临床表现一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，。

消化道出血出血量的估计1、大便隐血试验阳性提示每天出血量大于5-10毫升；2、出现黑便表明每天出血量在50-100毫升以上；3、胃内积血量达250-300毫升时可引起呕血；4、出血量超过400-500毫升，可出现头晕、心悸、乏力等症状；5、出血量超过1000毫升，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克消化道出血继续或再次出血的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3、周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动不稳定；4、血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；5、在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；6、门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。消化道出血呕血黑便消化道出血四、消化道出血的治疗1、一般治疗：1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑便量

Hb、RBC、BUN等。消化道出血2、补充血容量——放在一切治疗措施之首迅速建立静脉通路，立即配血，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。消化道出血3、止血治疗口服止血药：云南白药、凝血酶冰盐水洗胃，去甲肾液保留灌肠静脉止血药：止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1，奥曲肽，生长抑素等制酸剂的使用：洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用：垂体后叶素消化道出血4、内镜下手术止血治疗适用于活动性出血或暴露血管的溃疡。采用注射硬化剂至曲张静脉，或用套圈结扎曲张的静脉，达到有效止血的目的食管胃底静脉曲张破裂出血内科无效，应考虑外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术。消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血五、消化道出血的护理措施

一般护理药物护理特殊药物护理三腔二囊管的护理消化道出血一般护理措施休息与体位饮食护理大量出血者应禁食，少量出血，无呕血或仅有黑便者，可予清淡无刺激性冷流质口腔和皮肤护理大量出血病人应绝对卧床休息,采取舒适体位或平卧位,可将下肢略抬高,以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸,保证呼吸道通畅作好口腔和皮肤的护理，及时帮助病人去除污物

严密观察病情定时监测生命体征，观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降等，提示机体循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血予黑便的量、次数及状态。准确记录。重中之重迅速建立静脉通道，准确地补充血容量、给予止血类药物,输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。消化道出血药物护理注意药物的不良反应和治疗的效果：（1）非静脉曲张引起的消化道出血的止血药有：抑制胃酸分泌的药物如奥美拉唑，凝血酶，立止血。（2）降低门静脉压力的药物：血管加压素，生长抑素。消化道出血特殊治疗的护理冰水或冰盐水洗胃：病人取左侧卧位，每次灌入冰水或冰盐水后马上回抽，直到血液或血凝块被洗净，抽出液变清为止。血管收缩药胃内给药：通过出血的血管收缩，减少胃酸分泌而止血。常用去甲肾上腺素冰盐水。气囊压迫止血。用于药物治疗不能控制的食管，胃底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止血造成病人痛苦大，并发症多，是一种临时性的止血措施。消化道出血留置三腔二囊管的护理1．一般护理置管后及时按要求贴好管道标示。做好基础护理，口腔护理每天2次；保持口腔黏膜清洁湿润，每班用石蜡油棉签涂抹口唇，防止干燥；及时清除鼻腔分泌物及结痂。保持皮肤清洁，预防压疮。床旁备吸引器及剪刀。消化道出血2．病情观察根据病情及医嘱监测神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温；仔细记录呕血、便血量，颜色，性状及压迫时间，胃管引流情况等；定时抽吸胃内容物，观察出血是否停止。嘱患者勿咽唾液，及时吸出食管囊上液体消化道出血3．气囊护理置管后每12小时日松压一次，每次15分钟，操作时动作应轻柔；如有出血应立即牵引。持续牵引时间一般为3-5天，具体情况视患者病情而定，防止压迫时间过长引起胃底、食管黏膜破裂、糜烂等并发症；三腔二囊管牵引方向过高或过低会压迫鼻腔上下组织引起损伤，可在鼻孔处三腔二囊管下垫石蜡油棉球，以免长期压迫造成局部溃疡。给患者翻身时可用止血钳从鼻部钳夹管子以防气囊和管腔回缩，从而保持一定牵引力。牵引绳与人体角度成45度为宜，拉力0.5千克，如管子向上外移位时应立即放松牵引，并将气囊放气，防止气囊压迫气管而发生呼吸困难和窒息。应在患者身边备好小剪刀，以防胃囊漏气三腔二囊管滑出，导致气囊梗在咽喉处压迫气管引起窒息。此时应立即剪断三腔二囊管，紧急放气，使患者气道通畅。消化道出血4．心理护理放置三腔二囊管后，患者通常感觉比较难受和痛苦，特别是以往曾有类似经历的患者，更有恐惧感。护士必须耐心细致做好解释工作，强调三腔二囊管压迫止血抢救生命的重要性和必要性，让患者接受，配合治疗，树立战胜疾病的信心。5.拔管护理：三腔二囊管压迫2-3天后若无继续出血，可先松压，观察24小时如无出血可拔管。拔管前口服30-50ml石蜡油以充分分离食管壁及胃黏膜，抽尽囊内气体。缓缓拔管，注意防止黏膜被撕裂而大出血。拔管后禁食24-48小时，仍无出血，可给流食并逐渐过渡到半流食或软食，避免刺激性食物。拔管后严密观察生命体征的变化，防止因腹压下降导致虚脱。消化道出血建立静脉通道，输液，补充血容量吸氧，监测生命体征及时判断出血的颜色、量、性质药物止血或气囊压迫止血，药物止血，口服去甲肾上腺盐水或凝血酶消化道出血健康宣教保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。注意饮食卫生、合理安排作息时间。适当的体育锻炼、增强体质。禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。在医生指导下正确用药，以免用药不当识别出血并及时就诊消化道出血病理分析姓名周正发性别男年龄58岁科别消化内科床号00953住院号一．病例特点：．患者周正发，男，58岁，患者因呕血半天入院。患者自述于今天下午4点左右无明显诱因出现呕血3次，为咖啡样物，内可见凝血块，混有胃内容物，总量约500m1左右，稍感腹胀，当时伴乏力头昏，心悸大汗，无腹痛及黑便，无畏寒发热，无昏迷抽搐，无呼吸困难，就诊于我院急诊科，拟“上消化道出血”收入我科，患者起病以来精神、食欠佳，小便正常，大便未解。既往史：既往体健，否认药物及食物过敏史。入院体查：T36.7℃P98次／分R20次／分BPl01／63mHg神志清楚，急性危重病容，贫血貌，睑结膜稍苍白，口唇无发绀，颈软，双消化道出血肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音，心音钝。腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下末扪及，腹部移动性浊音征阴性；肠呜音稍活跃；双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征阴性。5．辅助榆查：缺。入院诊断：1．急性上消化道出血；2．消化性溃疡并出血?3．食管胃底静脉曲张破裂出血?4．胃癌并出血?5．失血性贫血消化道出血治疗措施1．消化内科护理常规，1级护理，告病危，禁食，监测生命体征；2．予制酸护胃，止血，维持水电解质平衡等对症支持治疗，必要时紧急输血治疗；3．完善三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，血气分析，定血型，交叉合血，感染四项，肿瘤全套，心电图，肝胆胰脾B超，胃镜等检查，必要时行急诊胃镜检查；4．将病情及相关注意事项告知患者家属，表示理解。消化道出血护理问题1、体液不足：与禁食，呕血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关2、活动无耐力：与血容量减少有关3、排便异常：与上消化道出血有关。4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。5、潜在并发症：室息。消化道出血1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关（1）迅速建立静脉通路，医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。（2）监测呼吸、心率、血压情况。出现心率、呼吸增快，血压下降，说明有血容量不足，或有出血迹象。大出血时根据病情30分钟至1小时监测生命体征一次。（3）加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周转循环衰竭症状。（4）加强巡视，严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和静脉走向。（5）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人血量，必要时心电监护。准确记录24小时出入水量，保持每小时尿量大于30ML，并定期复查血常规、电解质及血尿素氮等。（6）提供舒适的体位，大出血时，予去枕平卧位，头偏向一侧，避免误吸，并略提高下肢，保证脑部供血，少量出血时，可抬高床头20一30度。（7）呕血时指导病人漱口，做好口腔护理，保持口腔无异味，粘膜完整。护理措施消化道出血2、活动无耐力：与血容量减少有关。（1）安静舒适的环境，注意保暖。（2）做好日常基本生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔护理、皮肤清洁、排泄，嘱患肯勿用力而引起冉次出血。（3）大出血或出血未停止时，应告知患者床上解大小便，在出血直至停止前，应保证充足的休息和睡眠。减少身体活动有利于减少出血，少量出血者应卧床休息，大出血者应绝对卧床休息，协助患者取舒适体位并定时变换体位。（4）停止后适当室内活动，逐渐增加，首先在床上进行肢体活动，然后缓慢起身，无头昏，乏力，在家属或医务人员扶持下可适当下床活动。（5）制定活动计划，逐渐提高活动耐力。消化道出血3、排便异常：与上消化道出血有关。（1）无呕吐或无明显活动出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。（2）病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。（3）指导病人学会观察排泄物的性质、次数。（4）面容，出血情况和再出血情况。消化道出血4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。（1）迎接病人做好入院宣教。（2）满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。（3）给予病人的细心顾虑、斛释或指导。（4）同室病友互相交流，加强沟通。（5）病人的症状，体征和病情发展，治疗过程，做好宣教工作。（6）做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。消化道出血5、潜在并发症：窒息。（1）观察生命体征和呕吐情况（2）心身两方面的休息