危险化学品事故案例市公开课一等奖百校联赛特等奖课件

危险化学品事故案例蒋建华博客：/blog/u/20773/index.html第1页1当前全国安全生产形势1.1全国各类安全生产伤亡事故情况，全国共发生各类安全生产事故727945起，死亡126760人，同比降低75628起、9995人，分别下降9.4%、7.3%。其中：第2页—工矿商贸企业

发生12826起，死亡15396人，同比降低1878起、1101人，分别下降12.8%、6.7%。工矿商贸企业中：煤矿企业发生3341起，死亡5986人，同比降低300起、41人，分别下降8.2%、0.7%。

金属与非金属矿发生1857起，死亡2235人，同比降低391起、464人，分别下降17.4%、17.2%。

第3页建筑业发生2251起，死亡2587人，同比降低331起、202人，分别下降12.8%、7.2%。危险化学品事故发生164起，死亡229人，同比降低29起、23人，分别下降15.2%、9.1%。烟花爆竹发生110起，死亡217人，同比降低28起、105人，分别下降20.2%、32.7%。

第4页—火灾事故发生242308起，死亡2309人，同比降低10393起、248人，分别下降4.1%、9.7%。—道路交通发生456162起，死亡99088人，同比降低61727起、7989人，分别下降12.0%、7.5%。—水上交通发生520起，死亡454人，同比降低42起、35人，分别下降7.4%、7.1%。

第5页—铁路交通发生11254起，死亡7433人，同比降低667起、559人，分别下降5.6%、7.0%。—民航飞行发生2起，死亡3人，同比降低2起、58人，分别下降45.5%、94.6%。—渔业船舶发生711起，死亡616人，同比增加29起、46人，分别上升4.3%、8.1%。

第6页—农业机械发生4068起，死亡1237人，同比降低979起、194人，分别下降19.4%、13.6%。

第7页

1.1.1重大事故情况

，全国共发生一次死亡3-9人重大事故2539起，死亡9690人，同比降低143起、727人，分别下降5.3%、7.0%。其中:工矿商贸企业发生500起，死亡2049人，同比降低38起、109人，分别下降7.1%、5.1%。工矿商贸企业中：第8页煤矿企业发生210起，死亡886人，同比降低39起、204人，分别下降15.7%、18.7%危险化学品企业发生21起，死亡92人，事故起数去年持平，死亡人数增加7人，上升8.2%第9页1.1.2特大事故情况

，全国共发生一次死亡10人以上特大事故134起，死亡3049人，同比增加3起、443人，分别上升2.3%、17.0%。其中:煤矿企业发生58起，死亡1739人，同比增加15起、695人，分别上升34.9%、66.6%。第10页金属与非金属矿发生1起，死亡37人，同比降低3起、69人，分别下降75.0%、65.1%。建筑企业发生3起，死亡74人，同比增加2起、53人，分别上升200%、252.4%。烟花爆竹发生2起，死亡39人，同比降低5起、73人，分别下降71.4%、65.2%。

第11页危险化学品未发生特大事故火灾事故发生5起，死亡121人，同比起数增加1起，上升25.0%，死亡人数降低2人，下降1.6%。道路交通发生45起，死亡773人，同比降低10起、79人，分别下降18.2%、9.3%；

第12页水上交通发生5起，死亡70人，同比起数增加1起，上升25.0%，死亡人数降低58人，下降45.3%。渔业船舶发生8起，死亡100人，同比增加4起、57人，分别上升100%、132.6%。

第13页1.1.3尤其重大事故情况

全国发生一次死亡30人以上尤其重大事故17起，死亡1200人，同比增加1起、264人，分别上升6.3%、28.2%。其中：煤矿企业发生11起，死亡961人，同比增加3起、438人，分别上升37.5%、83.7%。第14页金属与非金属矿发生1起，死亡37人，同比起数持平，死亡人数降低33人，下降47.1%。建筑企业发生1起，死亡44人，同比增加1起、44人。危险化学品未发生尤其重大事故第15页火灾事故发生2起，死亡71人，同比起数持平，死亡人数降低23人，下降24.5%。道路交通发生2起，死亡87人，同比增加1起、38人，分别上升100%、77.6%。

第16页各行业事故死亡人数情况第17页1.2全国安全生产主要特点，各地域、各部门和各单位认真落实落实党中央、国务院关于安全生产工作一系列主要指示，各安全生产监管部门和煤矿安全监察机构，按照总局提出安全生产工作布署，推进安全生产“五要素”落实，第18页加大安全生产监管和煤矿安全监察执法工作力度，果断打好煤矿瓦斯集中整改和关闭整理两个攻坚战，在各方面共同努力下，促进了全国安全生产形势总体稳定，趋于好转。主要表现为“三个下降、两个稳定、一个很好”。

第19页1.2.1全国伤亡事故总量下降

全国各类伤亡事故起数和死亡人数，同比分别下降9.4%和7.3%。

第20页1.2.2工矿商贸企业伤亡事故下降

全国工矿商贸企业伤亡事故起数和死亡人数同比分别下降12.8%和6.7%。在全国32个统计单位中，有22个单位工矿商贸企业伤亡事故起数和死亡人数同比下降，占68.8%。

第21页1.2.3煤矿企业百万吨死亡率下降

全国煤矿企业百万吨死亡率为2.836，同比降低0.245，下降7.9%。在全国28个产煤地域和单位中，有18个单位同比下降，占64.3%。

第22页1.2.4大部分行业和领域安全生产情况稳定

金属与非金属矿、建筑企业、危险化学品、烟花爆竹、火灾事故、道路交通、水上交通、民航飞行、铁路交通和农业机械等行业和领域伤亡事故同比下降。金属与非金属矿、烟花爆竹特大事故下降，危险化学品、铁路交通、民航飞行和农业机械未发生特大事故。

第23页1.2.5部分地域安全生产情况较为稳定

在全国32个统计单位（省、区、市和新疆建设兵团）中，有4个单位未发生一次死亡10人以上特大事故，分别是天津、安徽、宁夏和新疆兵团；有15个单位工矿商贸企业未发生一次死亡10人以上特大事故，分别是北京、天津、上海、江苏、浙江、安徽、山东、湖北、广西、海南、西藏、甘肃、青海、宁夏和新疆建设兵团。

第24页1.2.6全国安全生产控制指标落实情况很好

全国各类伤亡事故死亡人数比控制指标下降7.3%。全国除煤矿和渔业船舶外大部分行业和领域死亡人数在控制指标以内。其中：工矿商贸企业死亡人数比控制指标下降5.3%。其中：金属与非金属矿、建筑企业、危险化学品、烟花爆竹死亡人数均比控制指标有所下降。第25页火灾事故死亡人数比控制指标下降10.8%；道路交通死亡人数比控制指标下降7.9%；水上交通死亡人数比控制指标下降5.2%；铁路交通死亡人数比控制指标下降5.1%；第26页农业机械死亡人数比控制指标下降11.8%。在全国32个统计单位（省、区、市和新疆兵团）中，有30个单位各类事故死亡人数在控制指标以内，占93.8%。第27页1.3全国安全生产存在主要问题即使全国安全生产形势总体稳定，不过部分行业和领域特大事故多发，尤其是煤矿特大事故未得到有效控制，全国安全生产形势依然严峻。主要表现为“三个上升、二个多发”。第28页1.3.1全国特大事故上升

全国一次死亡10人以上特大事故同比增加3起、443人，分别上升2.3%和17.0%，其中一次死亡30人以上尤其重大事故同比增加1起、264人，分别上升6.3%和28.2%。

第29页1.3.2部分行业和领域特大事故上升

煤矿企业一次死亡10人以上特大事故起数和死亡人数同比增加15起、695人，分别上升34.9%和66.6%，事故起数和死亡人数分别占全国特大事故43.3%和57.0%；建筑企业特大事故同比增加2起、53人，分别上升200%和252.4%；渔业船舶特大事故同比增加4起、57人，分别上升100%和132.6%。

第30页1.3.3部分地域特大事故上升

全国有14个省（区、市）特大事故上升，分别是:广东（增加6起、232人）、江苏（增加4起、73人）、新疆（增加3起、113人）、江西（增加3起、46人）、云南（增加3起、24人）、内蒙（增加3起、12人）、山西（增加2起、79人）、青海（增加2起、67人）、吉林（增加2起、33人）、辽宁（增加1起、213人）、黑龙江（增加1起、162人）、河北（增加1起、92人）、海南（增加1起、12人）、重庆（增加1起、9人）。

第31页1.3.4煤矿停产整理矿井事故多发

停产整理矿井违法违规生产发生伤亡事故108起，死亡435人。其中发生一次死亡3-9人重大事故20起，死亡79人；发生一次死亡10人以上特大事故11起，死亡271人。分别是山西（3起、51人）、贵州（2起、32人）、河北（2起、87人）、广东（1起、121人）、河南（1起、27）、内蒙（1起、16人）、陕西（1起、12）。第32页1.3.5重大未遂伤亡事故多发

共接到重大未遂伤亡事故汇报78起，包括金属与非金属矿、石油、建筑企业、化工企业、民爆企业、公共聚集场所、城市铁路、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、渔业船舶等行业和领域，涉险及疏散近7.1万多人，铁路停运79小时，1200多亩农田及部分河流、鱼塘受到不一样程度污染，使12万多人生产生活受到影响。第33页2.1危险化学品从业单位基本情况

（截止底）全国共有危化品从业单位371222户（其中剧毒化学品从业单位10773户）2我国危险化学品安全管理现实状况第34页2.2当前危化品事故情况-危化品事故死亡人数情况第35页2.3各行业事故死亡人数情况第36页4-5月间危险化学品事故情况4月16日，重庆市天原化工总厂发生事故，造成9人死亡。4月19日，广东省茂名市一私人炼油厂发生一起中毒事故，造成3人死亡，2人中毒。4月20日，长江江苏省南京段一艘正在维修油轮发生爆炸事故，造成2人死亡，最少4人受伤；吉林吉化集团企业一生产基地发生爆炸事故，2人死亡，2人受伤；北京市怀柔区京都黄金冶炼有限企业八道河冶炼厂发生氰化氢气体泄漏事故，造成3人死亡，8人受伤；江西省南昌市江西油脂化工厂发生废弃氯气钢瓶残留氯气泄漏事故，造成多人中毒。4月21日，浙江省台州市海正药业股份有限企业发生甲苯反应釜爆炸事故，造成2人死亡，1人受伤。……第37页部分危险化学品事故1月11日，山西省临汾市襄汾县京安村襄浏花炮厂，装配车间发生爆炸，造成25人死亡，10人受伤。3月17日，浙江衢州市汽运集团卧铺客车从深圳返回衢州，路径沪瑞高速公路梨温段，与湖南一辆装载烟花爆竹药料大货车发生追尾，货车发生爆炸，致使客车、货车炸毁，并炸塌高速公路路旁民房，造成24人死亡，7人受伤，6栋民房受损。3月29日，江苏省淮安市境内，一辆山东装有液氯危险品运输车，行至京沪高速公路上行线103KM+300M处，与一辆鲁货车相撞，造成侧翻液氯泄漏。31人中毒死亡，354人住院治疗，1万余名村民被紧急疏散，京沪高速公路宿迁至宝应段关闭20小时。第38页6月13日早晨，位于大连市庄河市兴盛街道打拉腰村大连日鑫水产养殖有限企业冷冻加工厂，发生液氯泄漏事故。发生泄漏事故是该厂以前用来饮用消毒一个1000千克钢瓶。此甁氯气该厂已使用三年，瓶内余气较少，因为废弃使用，瓶阀锈蚀造成松动产生泄漏。１０００多名周围群众和学生被疏散。

第39页

6月14日20：00左右，地处成城市温江区万春镇境内成都台硝化工有限企业在生产盐酸安丙啉（喂养涂加剂）过程中，一反应釜突然出现温度异常现象而无法控制，为防止可能发生大事故，现场操作人员采取稀释排放辅类物料方法进行处置，由此造成釜内有害气体喷出、扩散，46人在医院接收观察治疗。

第40页6月15日17时50分，挂靠西安田力危险品运输企业一辆牌号为陕A31778东风康明斯液化气槽车（满载15吨液化气），由咸阳向杨凌区盛文液化气企业送气途中，误经杨凌火车站西侧西农路铁路立交涵洞时（涵洞高3.7米），槽车罐体顶部阀门被涵洞撞断，造成大量液化气泄漏。疏散铁路立交涵洞周围2公里内1余名群众。

第41页6月19日12时40分，位于河南省濮阳市范县濮城镇境内中原油田采油二厂十七号计量站濮3排347油气井，在进行洗井作业时，突然井喷着火。附近７个村庄16000人群众安全疏散转移。6月24日早5时许，在京沪高速公路淮安市境内，一辆装载液态丙烯腈山东槽罐车发生倾翻，司机当场死亡，致使液态丙烯腈泄漏,引发怒灾。疏散2个镇、6个村共计1万2千人。

第42页10月26日15时40分，首钢总企业动力厂煤气管道发生泄漏，造成现场9名职员中毒，中毒职员被紧急送往医院，经医院诊疗，9人已无生命特征，确认9人全部中毒死亡。中石油吉林石化企业双苯厂苯胺装置11月13日发生爆炸着火事故。事故造成5人死亡，2人重伤，21人轻伤，1人下落不明。事故发生后，疏散群众达1万多人。

第43页2.4危化品管理中存在主要问题从业单位责任主体不落实企业经营条件不达标“科技兴安”工作相对落后事故隐患治理消除机制不健全基层安全监管不到位第44页案例一3月29日，江苏淮安市境内，一辆山东装有液氯危险品运输车，行至京沪高速公路，与一辆鲁货车相撞，造成液氯运输车侧翻液氯泄漏。31人中毒死亡，214人中毒，5000多户、10000多村民被紧急疏散。第45页事故间接原因—济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠这辆危险化学品运输车疏于安全管理，所运载液氯生产和销售单位山东沂州水泥集团化工企业无安全生产许可证—运输中心未推行监督和检验职责，未及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为—押运员无工作资质，未参加相关培训和考评，不具备押运危险化学品资质，不具备危险化学品运输知识和对应应急处置能力，造成伤亡事故损失扩大。事故性质—因为使用报废轮胎、严重超载、事发后肇事人逃匿，由交通事故造成液氯泄漏特大事故事故直接原因—车辆核载重为15吨，实载40.44吨，超载169.9%—使用报废轮胎，安全机件不符合技术标准。造成左前轮爆胎，行驶过程中槽罐车侧倾，致使液氯泄漏—肇事车驾驶员、押运员在事故后逃离现场，未及时报警第46页监管部门重大安全隐患车辆安全监管四个步骤：

一是车辆超载。这辆槽罐车出厂标示吨位为15吨,在挂牌时公安部门出具允许吨位也是15吨。但质检部门监制槽罐却是40吨。

二是车辆挂靠。按照国家要求,从事危险化学品运输企业不允许搞车辆挂靠,但济宁这家企业105辆车全都是挂靠。

三是车辆上路。按照相关要求,运输危险化学品车辆每次上路前都要办理各种通行证,但这辆车却是办一次能够管上一个月。

四是车辆安全性。这辆车最少有3个轮胎临近报废,但却仍在从事危险品运输。另据了解,这辆车挂靠企业曾被当地安全生产监管部门下发过两次整改通知书。多头管理、管而不力是事故主因。《危险化学品安全管理条例》虽对危险品生产、运输、仓储等步骤作出了严格要求,但因为管理主体包括交通、民航、铁路、公安、质监、安监等10个部门,各部门之间在管理职能上存在严重交叉,催生了监管盲区。肇事车安全监管包括到4个部门,槽罐归质检部门管,车体属交通部门管,车辆上路通行又包括公安部门,车辆所在企业管理也包括安监部门。这些部门好像都在管,其实谁也没有真正管住。问题与启示1：——现实状况：谁都在管但谁都没管好第47页我国危险化学品运输企业多达数万家,完全符合国家标准不到三成，很多中小企业都是一些个体户拼凑到一起,还有一些企业在没有取得资质情况下,也揽活上路,把危险品运输看成是普通货物运输,人为地加大了运输危险性。根源还是监管不到位。因为危险品运输管理包括多部门多行业：—一些部门私自降低国家标准甚至以部门标准或行业标准来取代国家标准,人为降低运输企业安全门槛,造成大量安全系数低企业也从事危险品运输。—一些行业监管部门,明明知道一些企业不符合安全标准,但为了多收费,照样放车放人。—一些部门以罚款取代停业整理,结果企业隐患长久得不到纠正,有最终酿成大祸,付出了血代价。问题与启示2：——根源：管理混乱是监管不到位第48页这几年来,危险品安全事故频发,造成了大量生命与财产损失,但被追究责任相关责任人并不多。这终究是为何?重利益轻生命,重政绩轻安全。—我国现在正处于危化工大发展时期,因为这个行业当前还处于高利润阶段,所以,一些地方出于经济利益考虑,不顾当地环境条件,争相上马危化工项目。—当前,还有大量民间资本进入这个领域,一些地方政府把这一块作为招商引资重头戏,不惜以降低安全门槛为代价,盲目引进项目,其结果是,政绩出来了,税收增加了,但安全事故也发生了,给当地人民群众生命财产组成很大威胁。在错误政绩观引导下,责任追究假如不到位,再多教训也只能等到下一次事故发生时再汲取。比危险品本身更危险是重视利益、轻视生命发展观。问题与启示3：——追问:政绩人命孰轻孰重?

第49页案例二4月16日，位于重庆市江北区重庆天原化工总厂发生氯气泄漏事故。9人死亡，3人受伤。第50页事故及处理经过(方框图)２号氯冷凝器穿孔氯气泄漏１５日１９点

对４、５、６号氯罐进行排氯

冷凝器局部爆炸１６日凌晨２点爆炸现场厂房坍毁，管槽被埋住，里面氯气仍在释放４、５、６号氯气罐爆炸２２时左右１７时５７分１５万人大转移

用武器摧毁天原化工厂剩下贮气罐18号12点第51页重庆天原总厂成立于1939年,抗日战争期间内迁重庆。这已是这个厂去年以来第三次发生氯气泄漏事故。爆炸发生在拥有8个液氯储罐罐区，其个氯罐中４、５、６号罐已全部爆炸，７、８号罐发生移位，１、２、３号罐是空罐。——未爆储罐中有三氯化氮，三氯化氮也是猛烈爆炸物。该厂就正式决定将厂址搬迁到万州盐气化工业园区，整个搬迁建设工作于年底结束并同时投产。可是至事故发生前万州并未设厂，计划搬迁事情一直处于构想当中。氯气危害：——氯气为黄绿色气体，有强烈刺激性气味，高压下可呈液态。氯气吸入后，可快速附着于呼吸道黏膜。之后能够造成人体支气管痉挛、支气管炎、支气管周围水肿、充血和坏死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痉挛，再加上黏膜充血、水肿及灼伤，可引发严重通气障碍。人吸入浓度为2.5mg／m3氯气时，就会死亡。事故相关背景资料第52页事故经过事故发生前4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发觉氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发觉氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发觉盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量降低，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3CaCl2盐水进入了液氯系统。发觉氯冷凝器穿孔后，厂总调度室快速采取1号氯冷凝器从系统中止开、冷冻紧急停车等办法。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水经过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。第53页15日23时30分，该厂采取办法，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内氯气到次氯酸钠漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故汇报了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了汇报。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏危险，重庆市于16日早晨开启实施了包含排险抢险、疏散群众在内应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长重庆天原化工总厂“4·16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，马上成立了由市内外相关教授组成教授组，为指挥部排险决议提供技术支撑。第54页经教授论证，认为排除险情关键是尽可能消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，经过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内降低危险源中氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残余三氯化氮（NCl3）；最终用氮气将溶解NCl3四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂依据指挥部决定开启耗氯生产装置。16日17时30分，指挥部召开全体组员会议，研究下一步处置方案和当晚群众疏散问题。17时57分，教授组正向指挥部汇报情况，讨论下一步详细处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中止。第55页据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m炸坑。以坑为中心，约200m地面和构、建筑物上有散落大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。爆炸事故发生后，引发党中央、国务院领导高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出主要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名教授到重庆指导抢险。这个过程一直连续到4月19日，在将全部液氯贮罐与汽化器中余氯和NCl3采取引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。

第56页事故原因分析事故调查组认为，天原“4·16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，造成大量含有铵CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性NCl3爆炸物。NCl3富集到达爆炸浓度和开启事故氯处理装置振动引爆了NCl3。1.直接原因（1）设备腐蚀穿孔造成盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集主要原因。依据重庆大学技术判定和教授分析，造成氯气泄漏和盐水流失原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍腐蚀作用；二是列管内氯气中水分对碳钢腐蚀；三是列管外盐水中因为离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在显著腐蚀和腐蚀穿孔前及时发觉。第57页调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少许NCl3。但经过排污罐定时排放，采取稀碱液吸收能够防止发生爆炸。但1992年和1月，该液氯冷冻岗位氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量氨进入盐水，生成了含高浓度铵CaCl2盐水(经抽取事故现场CaCl盐水测定，盐水中含NH4＋与NH3总量为17.64g/L)。因为1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含高浓度铵CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）NCl3爆炸物，为正常生产情况下2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故内在原因。第58页（2）NCl3富集到达爆炸浓度和开启事故氯处理装置造成振动，是引发NCl3爆炸直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加紧氯气处理速度，在对NCl3富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行开启了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成巨大能量经过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内NCl3,造成5号、6号液氯贮罐内NCl3爆炸。第59页2、间接原因（1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。①国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》（以下简称《容规》）第117条明确要求：“压力容器使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检验统计，压力容器设备管理混乱。②《容规》第132条、133条分别要求：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，最少进行1次耐压试验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该要求对压力容器进行首检和耐压试验，检测检验工作严重失误。发生事故氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到才进行首检，年2月进行复检，2次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在显著腐蚀和腐蚀穿孔前及时发觉，留下了重大事故隐患。③该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。第60页（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量微弱。2月12日，重庆化医控股（集团）企业与该厂签署安全生产责任书以后，该厂未按要求将目标责任分解到厂属各单位和签署安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配置不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）企业分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业安全管理工作。（3）事故隐患督促检验不力。重庆天原化工总厂对本身存在事故隐患整改不力，尤其是该厂“2·14”氯化氢泄漏事故后，引发了市领导调度重视，市委、市政府领导对此作出了主要指示。为此，重庆化医控股（集团）企业和该厂即使采取了一些办法，不过没有认真从管理上查找事故原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处罚，因而没有让相关责任人员从中吸收事故深刻教训，整改办法不到位，督促检验力量也不够，以至于在安全方面存在问题没有得到有效整改。“2·14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气监控系统，但直到“4·16”事故发生时都未配置。第61页（4）对NCl3爆炸机理和条件研究不成熟，相关安全技术要求不完善。国相关权威在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析汇报意见》中指出“当前，国内对NCl3爆炸机理、爆炸条件缺乏相关技术资料，对怎样防止NCl3爆炸相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度CaCl2盐水泄漏到液氯系统，造成爆炸事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCl3处理方面，确实存在很大程度复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术下难以预测、没有先例事故，人为原因不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对CaCl2盐水中铵含量定时分析要求，该厂CaCl2盐水中铵含量定时分析要求，该厂CaCl2盐水10余年未更换和检测，造成盐水中铵不停富集，为生成大量NCl3创造了条件，并为爆炸发生埋下了重大潜在隐患。第62页（5）重庆主城7个区有危险品化工企业69家，它们与数百万市民朝夕相伴，城市规划存在严重缺点。依据以上对事故原因分析，调查组认为“4·16”事故是一起责任事故。

第63页事故教训重庆天原化工总厂“4·16”事故发生，留下了深刻、沉痛教训，对氯碱行业含有普遍警示作用。

1.天原化工总厂相关人员对氯冷凝器运行情况缺乏监控，相关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜原因，缺乏及时准确判断，没能在短时间内发觉氯气液化系统异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。相关氯碱企业应引认为戒。

2.当前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却CaCl2盐水传统工艺生产液氨，还未对盐水含盐量引发足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。第64页3.加强设备管理，加紧设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力监测和管理，杜绝泄漏产生。对在用关键压力容器，应增加检验、监测频率，降低设备缺点所造成安全隐患。4.深入研究国内相关氯碱企业关于NCl3防治技术，降低原料盐和水源中铵形成NCl3后在液氯生产过程中富集风险。5.尽可能采新型致冷剂取代液氨液生产传统工艺，提升液氯生产本质安全水平。6.从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠预防和处理NCl3应急预案，并在氯碱行业推广。7.加强对NCl3深入研究，完全搞清其物化性质和爆炸机理，使整个氯碱行业对NCl3有更充分认识。

8.加紧城市主城区化工生产企业，尤其是重大危险源和污染源企业搬迁步伐，降低化工安全事故对社会危害及其负面影响。第65页事故处理经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认，“4·16”事故是一起责任事故。按照相关要求，经重庆市委、市政府同意，重庆市纪委、监察局决定对事故相关责任人分别给予处罚。

给予对事故发生负有主要领导责任化医控股集团企业董事长、党委书记缪光奎党内警告处罚，化医控股集团企业经济运行部部长李华夏行政记过处罚；

给予对事故发生负有主要领导责任重庆天原化工总厂厂长张定禄撤消重庆天原化工总厂厂长、党委委员职务处罚；

第66页给予对事故发生负有主要领导责任重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处罚；给予对事故发生负有主要领导责任重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处罚；给予对事故发生负有直接责任重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任王为民撤消重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任职务处罚；第67页给予对事故发生负有直接责任重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理兼压力容器检测科科长、技术责任人、检验师周军撤消重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理和压力容器检测科科长职务处罚；给予对事故发生负有主要领导责任重庆化工节能计量压力容器检测所副所长吴明中（主持工作）行政记大过处罚。

第68页案例三

1997年5月4日早晨11时42分，重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调整池A发生爆炸，当场炸死12人，伤6人。1、事故经过

氯丁污水处理装置于1989年设计，1991年兴建，1995年基本建成，1996年9月开始化工试车，处理氯丁污水。它是氯丁新线工程配套子项，共有A、B两个调整池及沉淀隔油池。第69页

5月4日早晨11时30分，总厂工程企业3名维修人员，在调整池污水进口槽上方配管处动火，造成进口槽起火，厂消防队紧急出动，污水车间等部门人员也参加灭火。11时42分，调整池A发生爆炸，混凝土顶盖被炸翻，致使在调整池A、B盖上灭火12名工当场身亡，其中消防队员7人、污水车间2人、防腐企业1人、机动处1人、工程企业1人，另有6人受轻伤。与此同时，氯丁新线装置紧急停车，火焰于12时许被扑灭。第70页2、事故原因分析

氯丁污水中含有大量有机可燃物：乙炔、MVA（乙烯基乙炔）、碳氢相、乙醛、氯丁、二氯丁、凝胶等，MVA沸点5.5℃，乙醛沸点20.5℃，氯丁二烯沸点59.5℃。碳氢相是混合物，常温下易挥发。帮在污水流槽中，轻组分大量挥发，易到达可燃范围。它们爆炸下限为：MVA1.7%，氯丁二烯1.2%，乙炔2.3%。所以，其对应界区禁止动火。第71页⑴违章动火是起火直接原因

氯丁橡胶装置老线4月22停车大修，5月1日新线开车，5月2日调整池B开始接收氯丁污水。工程企业3人在5月4日早晨去污水场调整池处装配一根管道。在此处施工本应冷配，但此3人既不办动火手续，又不听污水车间主任、安全员等阻止，私自违章动火，引发污水流槽起火。第72页⑵调整池A爆炸是造成伤亡根源

爆炸内因是池内有可燃气体，外因是火种窜入，或受热。因氯丁污水混有固态杂质物，调整池要不定时地进行清理，清理时，杂质从池底阀排出。4月中旬，污水车间决定对调整A进行清理，因为池底阀被凝胶等固态杂质缠住，打不开，只好用潜水泵抽水，当抽到剩下水位高700~800毫米时仍无法全抽走。每个调整池外形尺寸为35米×5.5米×4.3米，容积∮为677立方米，第73页

调整池上盖公有些人孔（800毫米×800毫米）2个（盖有铁板）及200排气管2个，实际上它处于封闭状态。因为剩下污水尚超出120立方米，内部MVA、乙醛、氯丁等物质慢慢挥发，同时正在运行中池B，易挥发组分经过排气管仍不停扩散到池A，使池A中可燃物不停积累。在着火后燃烧过程中，可燃气及火焰从进口窜入池A，造成爆炸。第74页

事后调查当场幸存人员，他们在爆炸前正站在池A上，突然感到脚底发烧，赶快跳下，刚离开5～6米，池A即发生爆炸。池B充满污水（现场查看，污槽中污水面高于池B进口管，起液封作用），上方空间离顶盖仅300米，未发生爆炸。第75页

事后，对A、B两池水质进行抽样分析，分析结果显示，调整池A中残剩污水可燃物比池B中下降很多，说明它在挥发，若不用新鲜空气置换，上述气体不会自行扩散到池外。第76页⑶无应急预案，救火人员站位不妥是造成特大伤亡主要原因。

因为没有应急预案，救火人员对危险性认识不足，未想此处会爆炸。在救火过程中，救火人员站位不妥，当调整池A发生爆炸，将盖在池上预制板炸翻，造成站在板上12名人员（其中7名消防队员）当场被炸死。第77页3、防范办法

“5.4”特大事故发生，损失重大，教训极其深刻，说明企业安全意识、“三纪”执行、管理制度落实、安全隐患整改还有死角，存在有令不行、有章不循严重违纪行为，必须采取果断办法，对全厂工作进行深入检验、整改。第78页⑴切记“5.4”特大事故日，加强“安全为了生产、生产必须安全”思想教育，落实各级人员安全责任制，层层建立安全网，使每个职员知道“自己生命掌握在自己手中”，注意保护自己，也注意保护他人。第79页⑵强化“三纪”，层层落实“三纪”。加强“三纪”教育和检验力度，尤其对青年工人，组织安全、公安、劳资、生产、设备、技术、工会等部门查岗、查“三纪”，尤其对零点班，对违纪者当重惩不贷。第80页⑶查隐患，查死角，开展全厂安全大检验和整改落实。马上组织专门队伍，对全厂各个角落进行地毯式检验，对检验出隐患和问题限期整改，即使资金再困难也要落实。第81页⑷加强安全队伍建设。针对厂安全队伍老化、人员素质参差不齐现实状况，采取主动办法，补充新鲜血液，择优上岗。安全管理工作重点面向基层，发觉隐患，狠抓落实。对消防队力量及时充实，完善消防器材。第82页⑸主动采取技术改进办法，向技术进步要安全。主动吸收国内外先进工艺技术、科学管理方法，逐步淘汰存在着还安全原因工艺、设备和操作方法，主动采取自动化，降低手工操作，提升效率，降低废物排放，提升生产过程中安全性和可靠性。第83页⑹对氯工污水处理装置安全可靠性进行全方面检验。a预处理池A、B改密封为敞口，人工下池清理前，必须鼓风，用新鲜空气置换，分析合格后才能下池。第84页b对污水进入预处理池流槽现场，定时清理及时运走废胶、高聚物等垃圾。c对道路边半密封氯丁污水沟改为敞开式。d对进入污水处理场碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。第85页案例四11月7日早晨11：50时左右，某厂二苯甲酮工号突然发生爆炸燃烧，造成3人死亡，7人受伤，直接经济损失69万元。1、事故经过11月7日早晨10点多，某厂二苯甲酮工号更换2#光化釜进料三通，11时换第86页

完，值班长检验后同意开车。先加苯，后滴加光气光化，11点55分该工号发生爆炸，死亡3人，伤5人，直接经济损失69万元。因为该厂在事故发生后，主动采取抢救办法，未酿成更大社会性灾难事故。第87页2、原因事故

依据市消防局技术处取证，认定事故直接原因为：二苯甲酮工号2#光化釜内温度偏低，通入光气积聚过多，当釜内温度升高后，光气与苯发生猛烈反应，釜内压力升高，导至尾管破裂，致使含苯物料从破裂处快速喷出，物料与管壁磨擦产生静电，静电累积后放电引燃已达爆炸极限浓度可燃苯蒸气，发生爆炸燃烧。第88页3、事故中包括危险化学品特征⑴苯无色透明液体，有强烈芳香味。闪点（℃）：－11引燃温度（℃）：562爆炸上限％（V／V）：8爆炸下限％（V／V）：1.2溶解性：微溶于水、可与醇、醚、丙酮、二硫化碳、四氯化碳、乙醇等混溶。急性毒性：LD503306mg/kg（大鼠经口）；48mg/kg（小鼠经皮）LC5031900mg/m3，7h（大鼠吸入）第89页危险性类别：第3．2类中闪点易燃液体危险特征：其蒸气与空气形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引发燃烧爆炸