医疗护理核心技术操作专项规程

医疗护理技术操作规程鼻导管吸氧技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端庄。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手。

2．备齐用物：氧气装置一套、扳手、（中心供氧除外）、诊疗盘内有弯盘、鼻导管1根、胶布、棉签、蒸馏水（或凉白开）、小水杯、污物碗、别针、湿化瓶、胶皮管。

3．查对病情，做好解释。

三、操作过程：

1．打开氧气筒总开关放出小量氧气，以冲净气门上灰尘，随即快速关好总开关。

2．装氧气表并用扳手旋紧，检验有没有漏气。

3．湿化瓶内装1/3—2/3蒸馏水（或白开水）和氧气装置连接。

4．用胶皮管连接氧气表及湿化瓶。

5．将氧气筒及用物放置病人床旁，查对病人床号、姓名。

6．用棉签清洁鼻孔。

7．调整氧气流量，检验氧气是否通畅，连接鼻导管。

8．将鼻导管沾水润滑后自鼻孔轻轻插至鼻咽部，长度约是鼻尖到耳垂2/3。

9．用胶布固定鼻导管于鼻翼两侧，用别针固定胶皮管于病人肩部衣服上观察有没有呛咳等情况。

10．统计吸氧时间、签全名。

11．停用氧气时，先分离鼻导管，从鼻腔中拔出，取下别针、胶布，用纱布擦拭病人鼻翼。

12．先关流量表，再关总开关，再次开流量表，放出余气以后再关紧流量表。

13．统计停氧时间，签全名。

四、操作后：

1．正确放置氧气装置。

2．整理用物，将鼻导管毁形并浸泡消毒；湿化瓶浸泡消毒；蓝芯管用75％酒精擦拭消毒。

鼻饲技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。5．动作轻柔，爱伤观念强。

二、操作前准备：

洗手、戴口罩。

备齐用物：诊疗盘内放：诊疗碗（内有消毒胃管一根），镊子一把，弯盘、50ml注射器1支，纱布，石蜡油、汽油、棉签、胶布、手电筒、诊疗巾（病人毛巾）、别针、压舌板、线绳、鼻饲饮食、备温水适量。

查对病情，做好解释。

三、操作过程：

1．帮助病人取坐位或平卧位。

2．颌下铺诊疗巾或病人毛巾。

3．用棉签清洁病人鼻腔。

4．用石蜡油润滑胃管前端10cm左右。

5．左手持纱布拖住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入咽喉部(1416cm)嘱病人做吞咽动作（清醒病人）同时将胃管继续下送。

6．插胃管深度4555cm（相当于病人鼻尖至耳垂，加上鼻尖到尖突距离）昏迷病人无吞咽反射不能合作，插管前应将病人头向后仰，胃管插入15cm时（会厌部），左手将病人头托起。

7．能正确处理插管中病人出现恶心、呛咳等插入不畅情况。

8．判定胃管是否插入胃内方法正确（三种方法）。

9．用胶布固定胃管于鼻翼两侧。

10．检验鼻饲量、质及温度（38—40ºC）。

11．用50ml注射器连接胃管开口端，回抽有胃液后,即可注入少许温水,再缓缓注入流食或药液。

12．最终注入温开水冲洗胃管，每次鼻饲量不超出200ml。

13.

将胃管开口端反折，用纱布包好，用别针固定于病人枕旁或衣服上。

14．每次鼻饲后立即统计量。

15．观察病人进食后反应。

四、操作后：

1．整理用物、床单位。

2．将注射器洗净后放于诊疗碗内，用纱布盖好备用。

3．全部用物每日消毒一次。

测量体温、脉搏、呼吸、血压技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，态度和蔼可亲。

4．和病人交流到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手。

2．备齐用物（体温表、听诊器、血压计、统计单），了解病情做好解释。

3．确保用物完好适用（检验体温表完整性，擦干，并将体温表水银甩至35℃以下）检验血压计有没有破损,水银柱有没有裂隙，汞柱平面是否在零位。

4．确保病人在平静状态下测量，如有情绪激动、剧痛或猛烈运动或饮热水后，应让病人休息15分钟后再测。

三、操作过程：

测体温：

1．将消毒好体温表给病人，必需时为病人擦干腋窝。

2．帮助病人将夹体温表上臂屈臂过胸，夹紧体温表。

3．10分钟后取出体温表，观察后统计。

测脉搏：

1．测脉搏前，病人帮助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。

2．操作者以食指、中指、无名指端按压病人挠动脉表面，默数脉搏跳动次数，通常数30秒钟，将所得数乘2后，再做统计。

3．注意脉搏节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。

4．如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率、一人数脉搏，同时数1分钟，用分子式统计，分子代表心率，分母代表脉搏。如104/80。

测呼吸：

1．操作者测量病人脉搏手不移动。

2．用眼睛观察病人胸腹部起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再做统计。

3．同时观察病人呼吸节律、深浅度及注意呼气有没有异常气味。

4．心、肾、脑疾患，昏迷，休克，出血等病人呼吸有改变时，必需数1分钟。

测血压：

1.携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目标。

2．帮助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量动脉及水银柱零点在同一水平面上）。

3．放平血压计，排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折地缠于上臂中部，袖带下线距肘窝2—3cm，勿过紧或过松。

4．戴好听诊器，一手在肘窝内侧处摸到弘动脉搏动，另一手关闭气门上螺旋帽，向袖带内打气，压力加到弘动脉搏动消失后继续打气，使汞柱再升高2030mmHg，将听诊器胸件置于弘动脉处，轻轻加压用手固定。

5．然后缓慢放开气门，使汞柱渐渐下降。

6．当听到第一声“咚咚”音时，压力表上所显示压力值为收缩压。

7．汞柱继续下降，直到声音忽然转为低沉并很快消失，此时压力值为舒张压。

8．测量完成，排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽。

9．松开袖带，帮助病人整理好衣袖。

10．将血压计向右倾斜45度，使汞柱平面降至零后，关闭血压计，并统计（在一些情况下，需测量下肢血压作为对比，侧下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝约3－4cm，用听诊器测量腘动脉压力，做为下肢血压）。

四、操作后：

1．整理用物，并将体温表、听诊器头用消毒液擦拭消毒。

2．血压计袖带清洗。

超声雾化吸入技术操作步骤及要求

一、素质要求：

1．服装、鞋帽整齐。2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．备齐用物（超声雾化器一套、凉蒸馏水、雾化用药液、量杯、注射器、棉签、酒槽池及砂轮、弯盘）。

3．查对医瞩，做好解释。

三、操作过程：

1.

检验机器各部分，完好状态放于诊疗车上。

2.

遵医嘱配置药液放入雾化罐内，旋紧罐盖。3．

将雾化螺旋管及面罩连接在雾化罐口端。4．

推车至病人床旁，再次查对。5．

接通电源，将时间按钮旋至20分钟。6．

为病人颌下铺毛巾（或诊疗巾），面罩紧贴病人口鼻部（或口含嘴放于病人口中），正确指导病人进行雾化吸入。

7．帮助拍背，观察病人雾化及痰量、色、粘稠度等情况。8．

雾化完成，用病人毛巾（诊疗巾）擦净面部，拔掉电源。

9．推车回处理室。

四、操作后：

1．整理病人床单位。

2．

将雾化螺旋管及面罩（或口含嘴）浸泡消毒30分钟后，取出，用清水冲净，晾干备用。

连续导尿病人护理及膀胱冲洗技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：小诊疗盘、络合碘，棉签（棉球）、注射器、引流袋、依据医嘱准备膀胱冲洗液、止血钳。

3．了解病情、做好解释。

三、操作过程：

1．每日更换引流袋，同时用络合碘擦拭尿管口。

2．每日用络会碘擦拭尿道口一次。

3．观察尿量、色、性质。

4．检验引流管通常，勿扭曲、打折。引流袋不可高于病人耻骨联合水平。5．激励病人多饮水，促进排尿，达成冲洗膀胱和尿道作用。或遵医柱

做膀胱冲洗l－2次/日：

（1）携抽吸膀胱冲洗液100ml注射器及止血钳到病人床旁，向病人解释目标。

（2）放掉引流袋中尿液，用止血钳/关紧水止夹紧引流管；将尿管和引流袋分开并接注射器后将药液缓缓注入膀胱并保留20分钟，（冲洗量依据医嘱）。

（3）注毕，拔出注射器，将尿管和引流袋相连接。

（4）20分钟后，松开止血钳/水止，观察引流液引流是否顺畅、色、性质、量，引出引流液量不应少于注入量。

操作后：

帮助病人整理床单位。

整理用物，将注射器及引流袋毁行并浸泡于含氯消毒液中30分钟后，取出，放于医用垃圾袋内。

洗手。

腹部检验操作步骤及要求

腹部检验次序和其它系统检验略有不一样，因为触诊可造成肠鸣音改变，故遵照望、听、叩、触次序进行为宜。

1．腹部形态或轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；局部膨隆见于肿块或增大脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；不足凹陷多见于手术后疤痕收缩。

2．腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

3．腹壁静脉：注意检验静脉有没有怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。

4．腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。

5．胃型、肠型或蠕动波：正常人通常看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻患者上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯型肠型，蠕动方向不一致。

6．上腹部搏动：病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。

【听诊】

1．肠鸣音：要求听诊3－5分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为4～5次／分钟，超出10次／分钟为频率增多，0－l次／3－5分钟称肠鸣音降低，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机构性肠梗阻。

2．振水音：医生用微弯手指，在病人上腹部进行连续冲击2－3次，同时将耳部靠近上腹或用听诊器听取胃内气体和液体碰撞声音，称为振水音，见于幽门梗阻或胃储留病人。

3．心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；肝癌肿块压近肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。

4．摩擦音：肝、脾周围炎时，在对应部位深呼吸时可听到摩擦音。

【叩诊】

肝叩诊：

（1）肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界在第5肋间。当肝下缘触立即，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9－11cm。（2）肝下界叩诊：肝下界和结肠、胃等腹腔脏器重合，故叩诊正确性差。

（3）肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脏肿、肝炎等。

2.胃泡鼓音区叩诊；为于左前胸下部，呈半圆形鼓音区，为胃内含气所致。

3.脾叩诊；正常在左腋中线9一11肋间为脾浊音区，前缘不超出腋前线，宽度为5－7cm。

4.肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手掌握用轻到中度力量叩击左手背。正常无肾叩痛。

5.膀胱叩诊：通常从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。

6.移动性浊音叩诊法：关键用于检验有没有腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，因为肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后请病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音变为鼓音，这种随体位转换而改变浊音称移动性浊音。通常腹水在1000ml以上才能清楚叩出。

【触诊】

1.触诊方法

（1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节轻巧力量进行滑行触摸，以检验腹壁担心度及有没有压痛、肿块或搏动感。

（2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，作缓慢腹式呼吸运动，医生用手掌及腕关节力量，逐步加压以触摸腹腔脏器或肿块。

触诊肝、脾下缘时，检验者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊、呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾下缘。

（3）双手触诊法：医生左手置于病人腰部，并向前顶推所检验脏器，使被检验脏器置于双手合诊位置，当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，较易触及肾下界。此法关键用于肾脏触诊，亦可用于脾触诊。

（4）深压触诊法：以手指深压腹部一定位置，明确有没有压痛。在深压痛基础上忽然松开手指，如疼痛显著加剧即为反跳痛。

（5）冲击触诊法：检验者将右手2－4指并拢，采取和腹壁垂直角度，作快速及连续2－3次冲击动作，将脏器或肿块表面腹水冲开，而肿大脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器大小及表面情况。适适用于病人有腹水时检验腹腔内肿大脏器或肿块。

（6）钩指触诊法：本法适适用于腹壁薄软者和儿童。检验者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人作腹式呼吸，检验者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移肝脏边缘。

2．触诊内容

（1）腹壁担心度：正常腹壁柔软。腹壁担心度增加见于腹腔炎症、血腹、大量腹水等。

（2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛；若累及壁层腹膜时即可引发反跳痛。腹膜刺激三联征包含腹肌担心度增加、压痛及反跳痛。需判别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。

（3）肝脏：正常成人肋下不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超出肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9一11cm。当肝下缘扪立即，应叩肝上界，以确定肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝瘀血等。检验时应注意大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感。

（4）胆囊、正常人胆囊不能触及。如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高包块，并随呼吸上下称动，即为肿大胆囊，见于胆囊炎、癌及结石；壶腹癌引发胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。

胆囊触痛法检验：医师以左手掌平放于病人右肋缘部。将左手大拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲氏征（Murphy）阳性。

（5）脾脏、正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内；中度肿大为3cm至平脐。高度肿大超出脐以下。

肾脏：采取双手合诊触诊法。正常人肾脏通常不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。

压痛点：①季肋点：即第10肋骨前端；②上输尿管点：脐水平腹直肌外缘；③中输尿管点：两髂前上棘连线和经过耻骨结节垂直线相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处；④肋脊点：第12肋骨和脊柱夹角顶点；⑤肋腰点：第12肋骨和腰肌外缘夹角。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。

（7）膀胱：充盈膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。

（8）胰腺：正常不能触及。

（9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大脏器所形成。检验时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及和邻近脏器关系。

（10）液波震颤：病人平卧，医生用一手掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。

3．正常腹部可能触到脏器：

包含肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。

肌肉注射技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：小诊疗盘、无菌诊疗巾包、注射器、小沙锯及酒精池、2.5%碘酒、75%酒精、无菌镊子、棉签、诊疗本（单）、药液。

3．了解病情、做好解释。

三、操作过程：

1．查对诊疗卡（单），准备药液，无菌注射器盒和针头。

2．铺好无菌诊疗盘（集体注射须辅大诊疗盘）。

3．消毒药瓶瓶口（瓶颈），并掰开，用无菌注射器抽吸药液，放在铺好无菌巾内

4．备齐物品，放于诊疗车上推至病人床旁。5．按三查八对内容查对后，向病人解释操作目标、方法、所注射药及作用。

6．帮助病人摆好体位，脱一侧裤子至大腿部，选择注射部位（臀大肌以十字法或连线法确定注射部位；臀中肌、臀小肌可用三角形法和三横指法定位）。

7．常规消毒皮肤后，取出注射器并排出空气。

8．用左手夹棉签，拇指、食指分开皮肤，右手持针，以中指固定针栓，针头和注射部位呈直角，用右手腕部关节力量快速刺入肌肉，进针深度为3/4—4/5固定好针头。

9．左手抽动活塞，如无回血，将药液缓缓注入。

10．注射后左手用棉签轻压针刺点，右手将注射器快速拔出。

11．再次查对，观察穿刺点无出血后，帮助病人穿好裤子。

四、注射后：

1．整理床单位。

2．将注射器和针头分离，并浸泡在含氯消毒液中。

3．洗手。

4．整理用物，将诊疗车推回诊疗室合理放置。

脊柱及四肢检验步骤及要求

【脊柱检验】

1．脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲。颈段稍向前凸；腰段有显著前凸；骶椎则有较大后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。

2．脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸推活动度极小，骶椎几乎不活动。

正常时颈段可前屈、后伸各45º，左右侧弯45º，旋转60º。腰段在臀部固定条件下可前屈45º，后伸35º，左右侧弯30º，旋转45º。

活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、脱位和椎间盘脱出。

脊柱压痛和叩击痛：直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检验部位有没有疼痛；间接叩击法：嘱病人端坐，医生用左手掌面置于患者头顶，以右半手握拳叩击左手背，观察病人有没有疼痛。正常人脊柱无叩击痛。

【四肢检验】

关节及四肢形态：关节检验应注意形状改变及有没有红、肿、痛、热或结节等。常见畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。

颈部检验操作步骤及要求

【颈部通常检验】

颈部姿势：有没有斜颈，有没有抬头不起。

颈部运动有没有受限。

颈部软硬度，有没有强直。

颈部皮肤及有没有肿块。

【气管检验】

检验方法：病人取坐位或仰卧位，医生将食指和无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指和食指和无名指之间距离是否相等；也可用两指分别置于气管旁，观察气管有没有移位。

【颈部血管理】1．颈静脉充盈：

（1）正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距下2／3处。

（2）颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉超出正常水平，可见于右心功效不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。

2．颈动脉和颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感显著。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。

3．颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，通常在收缩期显著，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压颈静脉后可消失，示为生理性杂音。

【甲状腺检验】

1.望诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱患者作吞咽动作，可见肿大甲状腺随吞咽上下运动，注意其大小、形状及对称性。

2．触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其它手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面以右手拇指和其它手指在甲状软骨两旁触诊，同时让病人作吞咽动作。注意肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及有没有震颤等。

3．听诊：注意有没有血管杂音。

其它方面：尚应检验肢体有没有水肿，有没有静脉曲张，有没有色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功效是否正常。

静脉输液技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．备齐用物：诊疗车上有输液药瓶、污物碗、诊疗盘内有2.5％碘酒、75％酒精、棉签、排气碗、胶布、一次性输液器；诊疗车下有浸泡止血带及避污纸消毒液及桶，洗手桶、装有避污纸、止血带盒

3．查对病情，做好解释。

三、操作过程：

1．查对医嘱，检验输液药瓶有没有裂隙及混浊。

2．打开输液药瓶盖中心部分，玻璃瓶套上网套，消毒瓶塞。

3．检验一次性输液器消毒使用期及包装有没有漏气，取出输液器，将输液管顶端针头插入输液药瓶塞内，同时插入排气管并用胶布固定。

4．推车至病人床旁，按三查八对内容查对。

5．问询病人是否需要使用便器，征求病人输液肢体。

6．挂输液药瓶于输液杆上，排气至输液管下端，关紧水止。

7．帮助病人取舒适卧位，系止血带输液肢体，选择穿刺血管后，松开止血带。

8．用2.5％碘酒棉签消常规毒皮肤，准备4条胶布。9．待碘酒干燥后，系上止血带，用75%酒精棉签2支分次脱碘。

10．摘掉输液器小飞机针套，排气于排气碗中，嘱病人握拳，绷紧皮肤进行穿刺

11．见回血后，松开止血带、水止、嘱病人松开拳头。

12．用胶布固定针翼，取棉块益于针眼并用胶布固定，第3．4条胶布分别固定好输液管。要求美观、牢靠。

13．调整输液滴速。

14．取下止血带及避污纸浸泡在消毒液中，用含氯消毒液洗手。

15．在输液卡上统计输液时间、滴速、实施者签全名。

四、操作后：

1．推车回诊疗室，整理用物。

2．洗手

口腔护理及技术操作步骤及要求：

一、素质要求：

1.服装、衣帽整齐。

2.仪表大方，举止端正。

3.语言柔和，合适，态度和蔼可亲。4.和病人交流到位。

5.动作轻柔。

操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．依据病情、医嘱，准备药液及用物。

3．了解病情，做好解释工作。

三、操作过程：

1.帮助病人采取侧卧位，面向操作者。

2.颌下铺病人毛巾，放置弯盘。

3.用手电筒检验口腔情况（有没有出血、溃疡）。

4.帮助病人用温水漱口。

5.清点棉球，并用血管钳及镊子将湿棉球拧干。

6.用弯止血钳取第一块棉球，擦拭口唇。

7.嘱病人咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部,用弯止血钳取第二块棉球，擦洗牙齿左外侧面，沿牙齿纵向擦洗由内向外擦至门齿。

8.用弯止血钳取第三块棉球，同法擦洗牙齿右外侧面。

9.嘱病人张开上下齿，取第4．5．6．7块棉球，擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内恻、左下咬合面，沿牙齿纵向擦洗由内向外擦至门齿。

10.取第8块棉球，以弧形擦洗左侧颊部。

11.同法,嘱病人张开上下齿，取第9．10．11．12.

13

块棉球，擦洗齿右上内恻、右上咬合面、右下内侧、右下咬合面，沿牙齿纵向擦洗由内向外擦至门齿及以弧形擦洗右侧颊部。

12.取第14块棉球，嘱病人张口，擦洗硬腭及咽部。

13.取第15块棉球，擦洗舌面、舌体。

14.取第16块棉球，擦洗舌下及口底。

15.取第17块棉球，擦拭口唇。16.清点棉球，帮助漱口，用手电筒检验口腔疾患并处理正确。

17.用毛巾为病人擦拭面部。

四、操作后：

1．污棉球放置医用垃圾袋中；污物碗、盘、钳、压舌板浸泡在含氯消毒液中30分钟。

2．洗手。

男性病人导尿技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强。

二、操作前准备：

1．洗手。

2．备齐用物：

无菌物品：一次性导尿包。

通常物品：屏风。

了解病人意识、病情、自理能力，做好查对。

4．准备清洁、隐蔽、有利保护病人隐私环境。

三、操作过程：

1.持用物至病人床旁，向病人解释操作目标、方法。

2.依据病人具体情况清洗会阴：

清醒能自理病人可嘱其自行清洗。

意识不清病人由护士清洗，方法是：

（1）松开被尾，臀下铺橡胶单及诊疗巾。

（2）在诊疗车打开导尿包，将0.2%碘伏棉球倒入一次性弯盘内。

（3）左手戴无菌手套用纱布将阴茎抬起，用消毒剂棉球消毒阴囊及阴茎（阴茎根部向尿道口擦拭）。

（4）将包皮向下露出龟头。

（5）用0.2%碘伏润湿棉球擦拭尿道口再由尿道口向外环形向外至冠状沟擦拭三次。

（6）用一纱布垫于阴茎下方。

3．导尿：

（1）

将导尿包置病人双腿之间，并打开内层包。（2）

戴无菌手套。（3）倒0.2%碘伏棉球入一次性弯盘内。

（4）

铺孔巾（嘱病人勿移动体位，以免污染无菌区。

（5）整理无菌物。

选择导管并润滑导管前端。（7）

左手持纱布包裹阴茎并将包皮向后推暴露尿道口。（8）右手消毒尿道口。（9）左手提起阴茎和腹壁成60度角。（10）右手换钳夹尿管，缓慢插入导管尿道20~22cm，（插管中如因膀胱颈部肌肉而产生阻力，可稍停片刻，嘱病人张口缓慢呼吸，再渐渐插入导尿管，切忌暴力），见尿后再插入1~2cm。

（11）左手用弯盘接取尿液，必需时留取尿标本。

（12）导尿毕拔管。

（13）撤去孔巾擦净外阴，脱手套。4．留置导尿管：

（1）尿管进膀胱后，将10ml0.9%NS注入气囊管固定尿管，用止血钳夹住尿管末端。

（2）连接储尿袋（引流管应留出足以翻身长度）（3）

脱手套，用胶布固定尿管

（4）用胶皮圈和安全别针固定在床单上（以防翻身牵拉使尿管滑脱

（5）帮助病人取舒卧位

四、操作后：

1.整理用物，

2.帮助病人穿鞋，整理床单位

3.洗手，统计（统计尿时间，引流尿量，尿液性质及病人反应）

女性病人导尿技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强。

二、操作前准备：

1．洗手。

2．备齐用物：

无菌物品：无菌导尿包。

了解病人意识、病情、自理能力，做好查对。

准备清洁、隐蔽、有利保护病人隐私环境。

三、操作过程：

持用物至病人床旁，向病人解释操作目标、方法。

2．导尿：

（1）在诊疗车上打开无菌导尿包。

（2）将导尿包置病人两腿间并打包。

（3）倒0.2%碘伏棉球倒入一次性弯盘内，左手戴无菌手套，分开阴唇。

（4）右手将持镊夹取消毒棉球，初步消毒外阴（阴阜-大阴唇-小阴唇-尿道口）。

（5）铺孔巾（嘱病人勿移动体位，以免污染无菌区）。

（6）整理无菌物，并将二弯盘放会阴前，倒0.2%碘伏棉球倒入二弯盘。

（7）选择导管并润滑导管前端。

（8）用纱布交叉包裹左手拇指和食指并分开阴唇固定。

（9）将碘伏棉球置弯盘一角。

（10）右手持镊消毒尿道口及周围（从内向外擦拭，擦拭次序为尿道口—左右小阴唇—尿道口）。

（11）污棉球放杯内（消毒毕，将用过物品移出无菌区。

（12）右手换钳夹尿管，轻插入导管尿道4~6cm，尿液流出后再插入1cm，将尿液引流至弯盘内。

（13）必需时留取尿标本（需要尿培养标本时，用无菌标本容器接取尿液约5ml）。

（14）导尿毕拔管，撤去孔帽擦净外阴，脱手套。3．留置导尿管：

尿管进膀胱后，用0.9%NS10ml注入气囊管固定尿管。

（2）连接储尿袋（引流管应留出足以翻身长度）。（3）

脱手套。

（4）用胶皮圈和安全别针固定在床单上（以防翻身牵拉使导尿管滑脱）。

（5）帮助病人取舒卧位。

四、操作后：

1．整理用物。

2．帮助病人穿鞋，整理床单位。

3．洗手，统计（统计尿时间，引流尿量，尿液性质及病人反应）

皮肤、淋巴结检验操作步骤及要求

【皮肤】

1．颜色：注意有没有苍白、黄疽及发绀等。

2．色素沉着；注意暴露和非暴露部位，关节伸、屈面，摩擦部位，口腔粘膜及乳晕等。

3．弹性：常检验手背及前臂内侧部位。用食指和拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折皮肤立即平复。

4．蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分枝样扩张，形似蜘蛛。检验时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛病中心，其辐射性小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。

5．水肿：检验骨骼隆起部位；如前额、胫前及踝部等处。分轻度、中度及重度水肿。

6．皮疹：斑疹不突出皮肤表面；丘疹呈不足隆起于皮肤表面；荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红改变。

7．出血点及瘀斑：为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面，压之不退色。

8．温度及出汗。

9．疤痕。

10．毛发。

【淋巴结检验】

1．检验部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颔下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。

2．检验内容：淋巴结部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有没有红肿、疤痕及溃疡或瘘管等。

3．检验方法：

（1）颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检验部位，由浅入深滑动触摸；触诊时病人头稍低可偏向检验侧，使肌肉松弛，便于触摸。

（2）锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅人深逐步触摸锁骨后深部。

（3）腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检验病人左侧，以左手检验右侧，触诊腋窝两侧及顶部。

（4）滑车淋巴结：以左手托扶病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。

皮内注射技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：小诊疗盘、无菌诊疗巾包1ml注射器、小锯及酒精地、2.5%碘酒、75％酒精、无菌镊子、棉签、诊疗本（单）、药液。

3．了解病情、做好解释。

三、操作过程：

1．查对诊疗卡（单）、药液，检验无菌注射器和针头。

2．铺好诊疗盘（集体注射须铺大诊疗盘）。

3．（错开安瓿）消毒药瓶瓶口（瓶颈，并掰开），用无菌注射器抽吸药液套上药瓶，放在铺好无菌巾内。

4．备齐物品，放于诊疗车上推至病人床旁。

5．查对床号、姓名，向病人解释操作目标、方法、注射药品及作用。

6．帮助病人摆好体位（坐位或卧位），暴露肢体，选择好注射部位（通常为前臂掌侧下1/3

处为佳）。7．用75%酒精消毒皮肤。

8．从诊疗巾内取出注射器，排尽空气，再次查对，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上和皮肤呈50度角进针，待斜面完全刺入皮肤即可，食指固定针柄，左手回拍针栓无回血时可缓慢均匀注药0．1ml，使局部形成一个圆形隆起皮丘（皮肤变白，毛孔变大）。

9．注射完成，拔针，勿按探和压针眼处，再次查对无误，观察20分钟。

三、注射后：

1．洗手，整理用物，帮助病人取舒适卧位。

2．将注射器放入医疗垃圾袋，及针头放入锐器盆内。

3．观察病人反应。

4．20分钟后统计皮试结果。

皮下注射技术操作步骤及要求一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

2．仪表大方，举止端正。

3．语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4．和患者沟通到位。

5．动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。

二、操作前准备：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齐全：小诊疗盘、无菌诊疗巾包、注射器、小锯及酒精池、2.5%酒精75%酒精、无菌镊子、棉签、诊疗本（单）、药液。

3．了解病情、也好解释。

三、操作过程：

1．查对诊疗卡（单）、药液，检验无菌注射器和针头。

2．铺好诊疗盘（集体注射铺大诊疗盘）。

3．（据开安瓿）消毒药瓶瓶口（瓶颈），并掰开，用无菌注射器抽吸药液套上药瓶，放在铺好无菌巾内。

4．备齐物品，放于诊疗车上推至病人床旁。

5．查对床号、姓名，向病人解释操作目标、方法、注射药品及作用。

6．帮助病人摆好体位（坐位或卧位），暴露肢体，选择好注射部位（通常为上臂三角肌下缘外侧或股外侧。

7．常规消毒皮肤（2%碘酊消毒，以注射点为中心用螺旋式动作从中心向外旋转涂擦，直径应5cm以上，待碘酊干后，用75%酒精脱碘2次，如注射胰岛素应只用75%酒精消毒2次）。

8．从诊疗巾内取出注射器，排净空气，再次查对，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上和皮肤呈30~40度角，刺入皮下，深度为针梗2/3—3/4，食指固定针柄，左手回抽针栓无回血时可缓慢均匀注药同时观察病人反应。

9．注用完成。拔除针头，干棉签按压针眼处无出血，再次查对无误。

四、注射后：

洗手，整理用物，帮助病人取舒适卧位。

2．将注射器及针头分别放入医疗垃圾袋及锐器盆内。。

3．观察病人反应。

神经系统检验操作步骤及要求神经系统检验包含十二对颅神经检验、意识障碍检验、感觉功效检验、运动功效检验、神经反射检验及植物神经功效检验等。

【一】通常检验

意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）。伴有精神异常意识障碍：谵妄状态；意识模糊。特殊意识障碍、去皮层状态；无动性缄默。

（二）精神状态：

“知”“情”“意”：“知”是环境和本身感知；“情”是对感知产生情感反应；“意”行为表示。依据这三者判定精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。计算力：“100－7＝93－7＝86-7„„

”一直减下去。（依据病人知识程度）

了解判定力：“一斤棉花一斤铁哪一个重？“过河拆桥”寓意（依据病人知识程度）

记忆力：瞬间记忆：先让病人看三样东西，如笔、手表、钥匙，10分钟后再让病人回想刚才所看过东西。

近记忆：让病人回想昨天所做事情，如吃饭内容等。

远记忆：回想以前事情，如生日、工作时间等。

（三）脑膜刺激征及神经根刺激征：

颈抵御：去枕被动屈曲病人颈部，出现抵御为阳性。通常见“骸胸三或四指”等表示。

Kernig’s征：病人仰卧，先一侧屈髋屈膝90度，再伸直膝关节，出现疼痛，伸直受限＜135度两种改变为（＋）。

Laseague’s征（直腿抬高试验）：病人仰卧，抬高一侧下肢，出现大腿背侧疼痛为阳性。

【二】颅神经检验：

Ⅰ嗅神经：患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用有气味但无刺激性溶液小瓶，（如松节油、香水等）或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。

（二）Ⅱ视神经：

1．视力：可应用远或近视力表。小于1.0即为视力减退。

视力减退到0.1以下不能用视力表检验时，可嘱患者在一定距离识别检验手指（数指、手动），统计其距离以表示视力。如：右眼前

20cm数指，左眼前

10cm指动。视力减退更严重时，可用电筒检验患者有没有光感，则完全失明。

2.视野：正确要用视野计检验

粗试方法：

（1）是指患者正视前方，在眼球不动情况下能看到范围。通常见手试法：让患者背光和检验者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检验者右眼，检验者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检验者用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动，让患者说出示指移动范围。用同法再试患者右眼。

（2）嘱患者遮住右眼，左眼注视检验者正前方目标（手指等），检验者另一手可从周围视野以外区域进人视野区，让患者说出是否发觉指动。检验者要注意患者眼球不能斜视，不然不可靠。此方法更适合于卧床病人。

（3）重病人，不能语言表示患者，可用一个皮尺或绳子，正视病人前方，让病人指出中点。

3．眼底：让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。检验者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底镜，用左眼观察患者左眼。检验时通常不要求散瞳。

正常眼底视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常百分比为2：3。检验时应注意有没有视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有没有动脉硬化、出血等。

Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展：

1.外观：眼裂：双侧眼裂大小，是否相等。眼姿：眼球有没有斜视、同向偏斜。（3）眼球有没有突出或内陷。

2．运动：让患者头部不动，两眼注视检验者手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如“米”字型6个方向检验，注意其受限方向和程度，注意有没有复视。眼球震颤：检验时不宜过分外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋转眼震、垂直眼震。

3．瞳孔：（1）正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3—4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

（2）光反射：检验时嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光瞳孔也缩小，称间接光反射。

（3）辐辏调整反射：嘱患者先平视远处＞30mm处手指，然后近移手指致鼻根处，此时，睡孔缩小，两侧眼球内聚。

（四）三叉神经：

1．面部感觉：和检验身体其它部位感觉一样。用针、棉签和盛冷、热水试管分别检验三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布区域内皮肤痛、触和温度觉，两侧对比，观察有没有感觉障碍并定出其区域。

2．咀嚼肌群运动：先观察咬肌颞肌有没有萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有没有肌张力和和收缩力减弱，两侧是否相等。嘱患者张口，以露齿时上下门齿中缝线为标准，以下颌偏向一侧，指示该侧三叉神经致翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。

3．角膜反射：以捻成细束棉花轻触角膜外缘，正常可引发两侧快速闭眼，同侧称为直接角膜反射，对侧称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能引发一样反应，称结合膜反射。

4．下颌反射：患者将口半张开，用叩击置于下颌中央检验者拇指，便引发下颌上提。当脑干上运动神经元病变时，反射亢进。

（五）Ⅶ面神经：

1．运动：让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部下半部面肌全部瘫痪：如只有下半部面肌瘫痪，则为中框性面瘫。

2．味觉：让患者伸舌，检验者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者能够预定符号表示检验者问询，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完成时，需用温水漱口。

（六）Ⅷ前庭蜗神经：

1．蜗神经：关键检验其听力。用耳语、表音或音叉检验，用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检验者比较。如要正确资料可用电测听计检验。音叉检验用于判定耳聋性质，判别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128HZ音叉检验。

（1）Rinne试验：用振动音叉放于患者耳旁或将音叉柄端置于患者乳突部，分别试验气导及骨导时间。正常为气导＞骨导；传导性耳聋时，骨导＞气导；神经性耳聋时气导＞骨导，但二者时间均缩短。

Weber试验：将振动音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳音响强，神经性耳聋时偏向健侧，传导性耳聋时偏向患侧。

2．前庭神经

损害时有眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注变温试验，或作转椅旋转试验。正常时灌注冷水后引发眼震快相向对侧，灌注热水后引发眼震快相向同侧，连续分钟。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向对侧，连续30秒，如少于15秒，提醒前庭功效障碍。

(七）(Ⅳ)舌咽、迷走神经（X）：这两对脑神经在解剖及功效上关系亲密，常同时受损，应同时检验。

1．运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭垂变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均腭上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检验声带运动情况。

2．感觉：用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有没有感觉。舌后味觉由舌咽神经所支配，检验方法同面神经。

3．咽反射：嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕吐反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。先做能够麻痹侧。

（八）Ⅵ副神经：检验胸锁乳突肌及斜方肌上部运动功效。嘱患者作对抗阻力转头颈（胸锁乳突肌）及耸肩（斜方肌）动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该部肌肉也可有萎缩。

（九）Ⅶ舌下神经：观察伸舌时有没有偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。

【三】运动系统检验

1．肌力：按各关节屈伸、外展、内收来查肌力。采取从近端向远端次序。

0：完全瘫。Ⅰ：肌肉收缩，但不动。Ⅱ：只能水平运动，不能抬起。

Ⅲ能抗地心引力。Ⅳ：能抗阻力，但比正常差。V正常

2．肌容积：肌萎缩：测量时以骨性标志为准上下一定尺度，再围绕肢体测量，两侧对比。以一侧小腿肌萎缩为例，测量时用皮尺从踝骨上10cm开始或髌骨下15cm绕小腿周经并统计数值，两侧对比。

肌肥大：

3．肌张力：是指肌肉静止状态时肌肉担心度。检验方法用触摸患者肌肉硬度及被动屈伸及旋前旋后动作：

4．共济运动：

指鼻试验：嘱患者先将手臂尽可能伸直，然后再指鼻尖，以一定速度反复进行。异常：闭眼指鼻试验不准（深感觉障碍），睁眼指鼻试验不准（小脑性）。

轮替试验：嘱患者将上肢前伸，快速地做旋前旋后动作。跟膝胫试验：患者仰卧，Ⅰ上抬一侧下肢，Ⅱ用足跟碰对侧膝盖，Ⅲ沿胫骨前缘下移。

Romberg征：嘱患者两脚并拢站立上肢向前平伸。异常：闭眼倾倒／不稳（深感觉障碍）睁眼倾倒／不稳（小脑性）

【四】感觉系统检验浅感觉：

按皮区感觉分布两侧及上下对称查痛温觉。

深感觉：关节位置觉：患者闭目，检验者用手持住患者足趾／手指两侧放于某一位置，嘱病人说出。

音叉振动觉：C128赫兹音叉至于骨突起处，进行上下两侧对比。

皮质觉：实体觉：患者闭目，其用手摸常见物体。如钥匙、硬币等。图形觉：患者闭目，在患者身体部位画出图形，让患者判定。两侧对比。

【五】反射检验

【浅反射】

角膜反射、（Ⅴ、Ⅶ颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜、正常可见双眼睑灵敏闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射；刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提醒同侧面神经病变；如双侧直接和间接角膜反射均消失，则提醒三叉神经病变；深昏迷角膜反射消失。

腹壁反射（上节段

T7—8、中节段

T9—10、下节段T11—12）；患者仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下三部分别检验。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变；某一部分腹壁反射消失反应对应脊髓节段病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失，正常人亦可反应微弱，尤其是腹肌松弛经产妇。

提睾反射（L

1—2）；以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提醒腰椎l－2节段病变，一侧消失或减弱提醒锥体束损害。

【深反射】

二头肌反射（C5－6）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检验者拇指置于患者肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检验者拇指，正常反应为前臂屈曲。

2．三头肌反射（C7－8）：检验者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1.5－2cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。

3．桡骨膜反射（C5－8）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检验者左手握住病人放松双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。

4．膝反射（L2－4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检验者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。

5．踝反射（L5，S1－2）：又名跟腱反射；病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检验者左手轻托其足底，并稍足背屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向趾面屈曲。

【病理反射】

1．锥体束征：

（1）巴彬斯基氏征（Babinski'S

Sign）：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其它四趾跖屈，称为正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。

（2）奥本海姆氏征（Oppenheim's

Sign）：检验者用拇指及食指沿病人胫骨前侧用力由上向下推进，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（3）戈登氏征（Gordon's

Sign）：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（4）夏达克氏征（Chaddock's

Sign）：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（5）霍夫曼氏征（Hoffmann's

Sigh）：左手托住患者腕部，以右手食指和中指夹住患者中指，用拇指向下弹拨患者中指甲，如有拇指和其它手指掌屈，即为阳性反应，提醒上肢锥体束损害。

（6）阵挛（Clonus）：①髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医生用食指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推进数次，且保持一定推力。阳性反应为髌骨呈自发性节律性上下运动。②踝阵挛：检验者一手握住病人小腿，另一手忽然将病人足底推向背屈，并连续加压力，如踝关节部有自发节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。

阵挛均为肌张力增加结果，见于锥体束损害。

2．脑膜刺激征：

（1）颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有显著抵御者称为颈强直。

（2）克匿格氏征（Kemig'S

Sign）：患者仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135º以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛。

（3）布鲁津斯基氏征（Brudzinski'S

Sign）：病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。

体格检验、通常检验操作步骤胶要求

通常检验包含全身发育状态、表情、体位、姿势意识、体温、呼吸、脉搏等检验

【全身状态检验】

年纪推断：以皮肤弹性、肌肉发达程度、毛发色泽、牙齿情况、角膜老年环等来判定年纪和发育是否相当。

2．性别及性征：

男女性征比较表

男

性

女

性

生殖器

阴茎及睾丸发育

外阴发育

阴毛分布

呈菱形

呈倒三角形

体毛

较多

较少

声音

调低音宏

调高音细

肌肉脂肪

肌肉发达

皮下脂肪丰满

乳房

平坦

发育

3．发育及体型：以年纪、身高、体重、智力和第二性征发育情况之间关系来判定发育情况。

判定成年人发育正常指标。

胸围约等于l／2身高。

身高约等于两手平展之间距离。坐高约等于下肢长度。

成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。

4．营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况综合判定，分良好、中等及不良。

5．面容表情：面容表情和疼痛和疾病相关。如二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。

6．体位：指病人在休息状态所采取体位。常见体位有①自动体位：活动自如。②被动体位：患者不能调整或变换体位。③强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取体位。如强迫坐位、强迫蹲位等。

7．姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现特殊姿势。

8．意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷及深昏迷。

9．步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。

10．生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。

（1）体温：体温测量方法：①目测法：正常值36.3℃－37.2℃，小儿及昏迷病人不能采取；②肛测法；正常值比口测法高0.3℃－0.5℃，肛门病患者不能采取；③腋测法：正常值为36℃－37℃，多为门诊,

病人采取，幼儿及神志不清病人不能用。

（2）呼吸：视察呼吸频率、节律、深度及有没有呼吸困难或矛盾呼吸等。

（3）脉搏：检验脉率、节律、强弱。

（4）血压：依血压计不一样而正确测量

头部检验操作步骤及要求

【头颅】

1．望诊：头颅大小、形状及是否对称、有没有畸形、伤痕、静脉充盈及肿块；有没有耳鼻、脑脊液漏；头部是否处于特殊位置等。

2．触诊：头颅有没有压痛，有没有颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检验囟门大小及张力。

3．叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引发颅缝分离时，可叩出鼓响或破缺音。

4．听诊：将钟形听诊器置于乳突后方、额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。

【眼部检验】

1．眉毛：注意有没有脱眉。

2．眼球：外形、大小是否对称，有没有眼球突出、下陷或偏斜，眼球运行情况等。触诊眶缘有没有突起、凹陷、触痛或肿块。

3．眼睑：皮肤有没有病灶，运动是否正常，有没有水肿，睑内翻或外翻。

4．结膜：观察睑结膜、穹窿结膜及球结膜三部分有没有充血水肿、出血点，有没有乳头、滤泡、疤痕、溃疡，有没有翼状胬肉、肿瘤等。

5．角膜：透明度，有没有支翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。

6．瞳孔：大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2－3mm，近圆形，在中央。

（1）对光反射：①直接对光反射：用手电筒直根据射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后快速复原；②间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。

（2）调整反射及辐辏反射：嘱病人注视1米以外目标，然后快速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐步缩小，称为调整反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。动眼神经功效损害时，调整及辐辏反射均消失。

7．虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损；虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。

8．眼压检验：以手指法测量，必需时用眼压计测量。

9．视力、色觉及眼底检验。

【耳部检验】

耳廓：有没有耳前瘘管，耳廓有没有畸形、结节、疤痕等。

2．外耳道：牵拉耳廓时有没有疼痛，有没有外耳道溢脓、狭窄等。

3．鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有没有内陷、外凸、颜色改变及窗孔溢脓等。

4．乳突：有没有瘘管、瘢痕及局部压痛。

5．听力粗测采取机械表或捻指法，听力正常时通常约在1米处可听到；精测法则采取音叉检验。

【鼻部检验】

1．鼻部外形：包含鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉；鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。

2．鼻翼煽动：见于高热、支气管哮喘患者。

3．鼻中隔：有没有偏斜、穿孔等。

4．鼻衄：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。

5．鼻腔粘膜及分泌物。

6．鼻窦：有没有鼻塞、流涕及鼻窦压痛。

【口咽部检验】

口唇：正常人红润光泽。注意有没有苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。

2．口腔粘膜：注意色泽，观察有没有出血点、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及溃疡等。

3．舌：有没有舌体肿大，观察舌苔、色泽改变、溃疡及舌运动等。

4．牙齿：有没有龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。

5．牙龈：有没有水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。

6．咽部及扁桃体：

（1）鼻咽：注意有没有腺状体（增殖体）过分肥大及血性分泌物等。

（2）口咽：注意有没有充血、红肿、分泌物等。

（3）扁桃体：注意其大小，观察有没有水肿、隐窝溢脓及分泌物等。

（4）喉咽：需经过直接和间接喉镜检验，并应注意声嘶或失音等改变。

7．口腔气味：有没有口臭或特殊气味，如肝臭（肝昏迷）、尿臭（尿毒症）、大蒜臭（有机磷农药中毒）等。

8．腮腺检验：在耳屏、下颌角、颧弓所组成三角区内。正常时摸不出腮腺轮廓。注意有没有肿大或肿瘤，并注意颊粘膜腮腺导管开口处有没有分泌物。

无菌技术：铺无菌盘（半铺半盖）技术操作步骤及要求

一、素质要求：

服装、鞋帽整齐。

仪表大方，举止端庄。

动作轻柔。

操作前准备：

1．洗手、戴口罩。

2．备齐用物：清洁干燥诊疗盘、无菌诊疗巾、无菌持物钳及浸泡容器、无茵容器、溶液、止血钳、纱布、棉球棉垫。

3．准备清洁、干燥、宽广、平坦环境。三、操作过程：

1．检验无菌诊疗巾灭菌日期。

2．打开无菌包（开包次序为揭外、左、右、内角）。

3．用无菌持物钳/镊夹取一块无菌诊疗巾，放于诊疗盘上（放持物钳时垂直闭合，不可触及浸泡液面以上内壁，使用时钳端向下）。

4．按原折痕包好无菌巾（次序为内、右、左、外），并注明开包日期、时间。

5．捏住诊疗巾上层两角外面打开，双折铺于盘上（内面为无菌面），并扇行折叠打开

6．打开无菌容器，盖内向上，放稳妥处（取出物品未用，不可再放回，用毕立即盖严）。

7．用无菌持物钳取出无菌物品，放于无菌盘内。

8．无菌巾边缘盖好对整齐，边缘向上反折后备用（无潮湿、污染情况下，使用期不超出4小时）。四、操作后：

整理用物无菌伤口换药技术操作步骤及要求一、素质要求：

1.服装、鞋帽整齐。

2.仪表大方，举止端庄。

3.语言柔和，合适，态度和蔼可亲。

4.和患者沟通到位。

5.动作轻柔，爱伤观念强。

二、操作前准备：

1．洗手、戴口罩。

2．备齐用物：无菌物品：无菌诊疗碗2只、无齿镊2把、酒精棉球和盐水棉球数个、干纱布数块、棉签。

3．准备清洁、平静环境。

4．了解病情，做好查对。

三、操作过程：

1．携用物至床旁，查对病人姓名、床号。

2．向病人解释操作目标、方法、注意事项。

3．帮助病人取舒适卧位，充足暴露手术切口。

4．用手揭去外层敷料，使外面向上放入无菌诊疗碗中。

5．右手持一把无菌镊子轻轻揭去内层敷料：

对清洁伤口：左手持第二把无菌镊子夹取酒精棉球并递给右手镊子（注意两把镊子不可相接触）由创缘向外消毒切口周围皮肤两次（勿使酒精流入切口）。

对感染伤口：左手持第二把无菌镊子夹取酒精棉球并递给右手镊子（注意两把镊子不可相接触）由切口外周向创缘消毒周围皮肤两次（勿使酒精流入切口）。

6．用左手无菌镊子夹取无菌生理盐水棉球传输给右手镊子洗伤口分泌物。

7．用左手无菌镊子夹取无菌纱布覆盖在伤口上。

8．用胶布粘贴，固定纱布（方向和肢体或机体长轴垂直，不要以放射状粘贴）。

四、操作后：

1．整理用物，整理床单位，帮助病人取舒适卧位。

2．污物、污敷料立即处理。

3．洗手，统计伤口情况。

胸部检验步骤及要求【胸壁、胸廓和乳房】

胸壁：

（1）静脉：正常无显著静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。

（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。

（3）胸壁压痛：正常无压痛。

2．胸廓。

（1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1:1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸。另外胸廓尚可有单侧或不足变形。

（2）腹上角及肋脊角改变：于腹腔压力增大时腹上角增大；肺气肿时肋脊角增大。

3．乳房：是否对称，皮肤有没有溃破及色素、疤痕。触诊时检验者手指和手掌必需平置在乳房上，轻施压力由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最终触乳头。一样方法逆时针方向检验右乳房。注意有没有肿块，和肿块部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和皮肤关系。

【肺和胸膜检验】

1．望诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律和呼吸运动有没有受限或吸气性呼吸困难等。

正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，16－20次／分钟。男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。

2．触诊：

（1）呼吸运动触诊：检验者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇，嘱病人作深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。

②触觉语音震颤检验：检验者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人反复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震动感是否对称。

胸膜摩擦感检验法：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦感觉。

3．叩诊：

肺部叩诊包含肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊和下界移动度叩诊。

比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部比较叩诊，同时注意音响改变。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，和肋骨平行；叩肩胛间区时，板指和脊柱平行。叩肩胛下区时，板指和助间隙平行。

肺定界叩诊：①肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡；②肺下界叩诊：通常沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别为6、8、10肋骨水平。

肺下界移动度：正常人上下移动共约6－8cm。

4．听诊：

包含呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。

（1）呼吸音：室内应平静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口作较深而均匀呼吸，但不发声。按次序由上到下，由前到后，左右对称部位对比。

呼吸音特点和分布

呼吸音特

点正常分析

肺泡呼

吸音①类似用口向内吸气时发出“夫”音

②吸气期长于呼气期

③吸气期调高且强

除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区，为肺泡呼吸音

支气管

呼吸音①类似舌头抬高用口呼气时发出“哈”音

②吸气期较呼气期短

③吸气期调低且弱

喉部、胸骨上端、背部6、7颈椎及1、2胸椎周围

支气管肺泡

呼吸音含有上述两种呼吸音特点胸骨角、肩肝间区第3、4胸椎水平、右锁骨上、下窝

听诊时应注意肺泡呼吸音异常改变，包含肺泡呼吸音减弱消失或增强；呼气期延长；断续呼吸音。还应注意有没有异常呼吸音。（2）罗音：是呼吸音以外附加音。可分为干罗音（分为鼾音及哨笛音）和湿罗音即水泡音（分为大、中、小三种）。

（3）听觉语音检验：嘱病人按平时说话声音说：“一、二、三”，检验者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚声音，称支气管语音。

（4）胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜腔内有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层和脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时摩擦音消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。

【心脏检验】

1．望诊：

（1）心前区隆起：关键见于先天性心脏病，风心病伴右室增大及心包积液患者。

（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有没有异常。正常人在左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5－1cm处，范围约为2～2.5cm直径。部分正常人见不到心尖搏动。

（3）心前区及其它部位搏动：胸骨左缘2、3、4肋间搏动、见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引发。判别方法：嘱病人行深呼吸、在深吸气时，如搏动增强为右室搏动；减弱则为腹主动脉搏动。

2．触诊：

（1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊深入证实望诊所见，注意有没有抬举性心尖搏动。

（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有没有微细震动感，又称猫喘，如有震颤，应注意其部位立即期（收缩期、舒张期或连续性。）

（3）震荡（Shoek）：用手于心前区触知一个短促拍击感。胸骨左、右缘第2肋间触及舒张期震荡、分别提醒肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音亢进可于心尖区触及收缩期震荡；心尖区及其内侧触及舒张期震荡提醒舒张期奔马律、第三心音亢进或开放性拍击音。

（4）心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙心包膜相互摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏裸区）可触到一个连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末，易于触及，收缩期显著。

3．叩诊。

（1）病人取坐位或卧位，平静呼吸，在平静环境下，采取指指叩诊法。

（2）右界叩诊：先叩肝浊育界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一肋间叩诊，由清音变为浊音，即为右侧心脏相对浊音界。

（3）左界叩诊，先触摸心尖搏动位置，在心头搏动外2一3cm处，由外向内，由下向上逐一肋间叩诊，叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界。

（4）用尺测量每一肋间心脏左右界和前正中线距离，把叩诊各点相连即为心界。

（5）测量前正中线至锁骨中线距离。

（6）依据叩诊结果作出心脏大小是否正常结论。

（7）叩诊时应采取轻叩法，所得结果靠近实际界线。板指一定要置于肋间隙，通常要求和心缘平行，其它四指不应接触胸壁，以免影响胸壁振动。

4．听诊：（1）听诊次序：通常由二尖瓣区开始，依次为主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，肺动脉瓣区及三尖瓣区，必需时听颈部、腋下、背部等。

（2）听诊内容：包含心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。①心率：成人正常为60－100次／分钟，3岁以下小儿常超出100次／分钟。

②节律：正常成人心跳节律是规整，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见心律失常有过早搏动和心房颤动。

③心音：正常心音为分一、二、三、四心音，通常听到是第一、二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音通常听不到。首先应区分第一、二心音，然后注意其强度、性质改变，有没有分裂及附加音，和呼吸对其影响。

①杂音：注意杂音部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音强度分为六级：

Ⅰ级：杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。

Ⅱ级：是较易听到弱杂音。

Ⅲ级：是中等响亮杂音。