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文档简介
出游医疗服务保障承诺书合同编号:__________甲方(提供方):__________地址:__________联系电话:__________乙方(接受方):__________地址:__________联系电话:__________鉴于甲方为乙方提供出游医疗服务保障,为确保双方权益,经甲乙双方友好协商,特订立本承诺书,共同遵守。第一条医疗服务内容1.1甲方承诺在合同有效期内为乙方提供出游期间的医疗服务保障,包括:(1)提供医疗咨询、健康评估、疾病诊断等服务;(2)在乙方发生疾病、意外伤害等情况时,提供必要的医疗救治;(3)协助乙方办理医疗保险理赔事宜;(4)提供医疗急救用品和设备。1.2甲方应确保医疗服务质量,遵循医疗职业道德,保护乙方的隐私权。第二条医疗服务范围2.1甲方提供的医疗服务保障适用于乙方在出游期间(含往返途中)的一切医疗需求。2.2甲方在接到乙方医疗求助电话后,应在4小时内到达现场并提供医疗服务。第三条合同期限3.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年。3.2合同期满后,如双方无异议,本合同自动续约____年。第四条费用及支付4.1乙方应按照甲方的收费标准支付医疗服务费用。4.2乙方应在本合同生效后____个工作日内一次性支付服务费用。4.3甲方提供服务时,如遇额外费用(如交通费、药品费等),由乙方承担。第五条违约责任5.1甲方未按照本合同约定提供医疗服务保障的,应向乙方支付违约金,违约金为服务费用的____%。5.2乙方未按照本合同约定支付服务费用的,应向甲方支付滞纳金,滞纳金为应付款项的____%。5.3因甲方原因导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决6.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。6.2双方同意选择____地人民法院作为解决争议的管辖法院。第七条其他约定7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(提供方):__________乙方(接受方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.甲方(提供方)资质证明2.乙方(接受方)身份证明3.医疗服务范围及内容详细说明4.医疗费用明细及收费标准5.医疗保险理赔流程及所需材料6.医疗服务满意度调查表7.违约金计算公式及相关说明8.管辖法院证明文件二、违约行为及认定:1.甲方未按照合同约定提供医疗服务保障2.甲方未在规定时间内到达现场提供医疗服务3.甲方未确保医疗服务质量,泄露乙方隐私4.乙方未按照约定支付服务费用5.乙方未在规定时间内支付服务费用6.甲方未按照约定协助乙方办理医疗保险理赔事宜7.甲方未提供医疗急救用品和设备8.乙方未按照约定承担额外费用三、法律名词及解释:1.医疗服务保障:指甲方在合同有效期内为乙方提供医疗咨询、健康评估、疾病诊断、医疗救治等服务。2.医疗服务质量:指甲方提供医疗服务时的专业性、准确性、及时性等方面。3.医疗保险理赔:指乙方在发生疾病、意外伤害等情况时,甲方协助乙方办理相关理赔手续。4.违约金:指一方未履行合同约定时,应向另一方支付的赔偿金。5.滞纳金:指乙方未按约定时间支付服务费用时,应向甲方支付的逾期付款赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.医疗服务需求超出甲方服务能力:解决办法:甲方应提前与乙方沟通,协商增加服务内容或寻求第三方合作。2.甲方无法在规定时间内到达现场:解决办法:甲方应提前了解乙方所在地交通状况,确保及时提供服务。3.医疗服务质量争议:解决办法:双方可共同选择第三方评估机构进行评估,并根据评估结果协商解决。4.乙方支付服务费用困难:解决办法:甲方可以提供分期付款等灵活的支付方式,以满足乙方需求。5.医疗保险理赔争议:解决办法:双方可共同选择保险公司进行理赔,并按照理赔流程协商解决。五、所有应用场景:1.甲方为乙方提供出游期间的医疗服务保障2.乙方在出游期间遇到疾病、意外伤害等情况时,甲方提供必要的医疗救治3.甲方协助乙方办理
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