《诊断学》课件-一般检查

体格检查第二章一般检查知识要求掌握全身状态、皮肤粘膜及浅表淋巴结检查的方法和内容熟悉全身状态、皮肤粘膜及浅表淋巴结检查的阳性体征的临床意义了解一般检查的注意事项技能要求：具有运用规范的手法进行一般检查的能力具有识别全身状态、皮肤粘膜及浅表淋巴结阳性体征并对其进行分析的能力学习目标概述一般检查是对病人全身状态的概括性观察（视诊为主，配合触诊）。内容全身状态检查皮肤检查浅表淋巴结检查第一节全身状态全身状态检查内容性别年龄生命征发育与体型营养意识状态面容与表情体位姿势步态第一节性别是由性征所决定的，根据一般外貌、体格、声音、第二性征、性征易于鉴别某些疾病对性征的影响肾上腺皮质肿瘤、肾上腺皮质激素、肝硬化性别与某些疾病的发生率有关甲型血友病仅见男性，胃癌、食管癌多见男性，甲亢和SLE女性多见。性染色体异常对性别和性征的影响。一、性别

通过问诊和观察各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病二、年龄（一）体温（T）（二）脉搏（P）（三）呼吸(R）（四）血压（BP）三、生命征

（一）体温(temperature)

1.体温的测量与正常范围口测法：36.3～37.2℃，5min肛测法：36.5～37.7℃，5min腋测法：36～37℃，10min

2.体温测量常见误差的原因检查前未将体温计的汞柱甩到35℃以下消瘦、病情严重及神志障碍的病人不能将体温计夹紧体温计附近有影响局部体温的冷热物体检测前如用热水漱口或用热毛巾擦拭腋部等情况，也可使检测结果高于病人实际体温四、发育与体型（一）发育结合年龄、智力和体格成长状态正常的发育与内外因素有密切关系：种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等四、发育与体型成人发育正常的指标为：头部长度=1/7~1/8身高胸围=1/2身高两上肢展开=身高坐高=下肢长度发育异常巨人症侏儒症呆小症（二）体型1.瘦长型2.矮胖型3.均称型五、营养通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育的情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。最方便和最适宜的部位是前臂屈侧或上臂背侧下1/3处。营养状态的分级

良好不良中等标准体重体重指数（BodyMassIndex)表示BMI＝体重(kg)/身高2(m2)正常参考值：18.5

24肥胖：男>27女>25恶病质体型神经性厌食患者营养异常的临床意义1.营养不良：消瘦摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍---胃、肠、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤。恶液质:极度消瘦2.营养过度1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素、遗传等）2)内源性肥胖（内分泌疾病，如肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能减退症等）

向心性肥胖Cushing综合征向心性肥胖单纯性肥胖六、意识状态通过问诊、瞳孔及腱反射的检查：（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄七、面容与表情

1.急性面容:因发热而面色潮红、口唇干燥，烦躁不安。常见于急性发热性面容。2.慢性面容:面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等。（1）贫血面容:面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。（2）二尖瓣面容：面色晦暗，两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人3.特殊面容（3）甲状腺机能亢进面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。（4）粘液水肿面容:颜面水肿、苍白、睑厚面宽、目光呆滞、表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢常见于甲状腺机能减退症。甲减治疗前后面容（5）肝病面容：面部晦黯，污秽，色素沉着。见于慢性肝病（6）肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿、舌色淡，见于慢性肾脏疾病。（7）肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。（8）满月面容面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于Cushing柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者（9）伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝、呈无欲状，见于伤寒（10）苦笑面容：牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.（11）面具面容：面部呆板、无表情、似面具，见于震颤性麻痹。八、体位

1．自动体位:身体活动自如,不受限制.2．被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失.

3．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：

（1）强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。(2)强迫附卧位:为减轻脊背肌肉紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病（3）强迫侧卧位:

患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿

健侧向下：骨折（4）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边见于心力衰竭、支气管哮喘等（5）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（6）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。（7）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。（8）角弓反张位:头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。

九、姿势举止的状态健康人正常姿势靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持健康状态和精神状态对姿势有影响：姿势改变，活动受限十、步态

1.鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。2.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。

3.共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨。4.慌张步态起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹5.跨阈步态由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步见于腓总神经麻痹6.剪刀步态由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫腓总神经麻痹脑性瘫痪7.间歇性跛行：见于高血压、动脉粥样硬化小结性别年龄生命征发育与体型营养意识状态面容与表情体位姿势步态第二节皮肤检查掌握皮肤评估的内容掌握浅表淋巴结评估的方法和内容熟悉浅表淋巴结变化的临床意义学习目标

检查方法：视诊、配合触诊光线有充分，良好的自然光线

皮肤检查包括：皮肤、汗腺、毛发及可见粘膜的检查；病变除颜色改变外，还可有湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿、疤痕等皮肤本身的疾病；许多疾病伴皮肤病变；局部或全身的皮肤病变一般视诊观察，有时须配合触诊皮肤的颜色除与种族有关外，还可因毛细血管的分布、血液的充盈度，色素量的多少，皮下脂肪的厚薄而不同。

1、苍白；

2、发红；

3、发绀；

4、黄染；

5、色素沉着；

6、色素脱失（白癜、白斑、白化症）一、颜色

全身性----贫血局部性苍白----末梢毛细血管痉挛或充

盈不足；主要发生于四肢未端如雷诺

病、血栓闭塞性脉管炎。

1.苍白2.发红

由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加或红细胞量增多所致生理情况：病理情况：见于发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒永久发红：Cushing综合征、真性红细胞增多症3.发绀皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加。

长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。黄疸

4.黄染

胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染5.色素沉着由于表皮基底层的黑色素增多所致部分或全身皮肤色泽加深，称色素沉着。见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。妊娠斑、老年斑6.色素脱失

由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴并形成黑色素所致。

见于白癜、白班和白化症。二、湿度

1．出汗增多发热期伴出汗增多，见于风湿病、结核病甲状腺功能亢进症、佝偻病、淋巴瘤盗汗：多见于结核病冷汗：见于休克和虚脱患者2．无汗见于维生素A缺乏症、严重脱水及黏液性水肿、硬皮病三、弹性皮肤的弹性检查方法是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显著减退。

四、皮疹

皮疹的种类：斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。观察皮疹的内容：初现部位、出疹顺序、分布情况、形态大小、颜色、平坦或隆起、压之有无褪色、持续与消退时间、有无瘙痒及脱屑等。1.斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限

分明，不隆起皮面。见于斑疹伤寒、风湿性

多形红斑或麻疹。局部皮肤发红，且隆起于皮面可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

2.丘疹隆起的丘疹伴有周围皮肤发红可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等

3.斑丘疹鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm，压之退色多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持3～5天消退常见于伤寒。4.玫瑰疹又称风团皮肤暂时性的水肿隆起，稍隆起皮肤表面的苍白或粉红色、形状大小不的局限性水肿，发生快，消退亦快，有奇痒。见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起5.荨麻疹五、脱屑正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。大量皮肤脱屑为疾病的表现。米糠样脱屑常见于麻疹。片状脱屑常见于猩红热。银白色鳞状脱屑，见于银屑病。六、皮下出血1.种类：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿皮下出血常见于血液系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒及外伤。鉴别：与红色皮疹和小红痣，鉴别要点是：压之不腿色。2.临床意义七、蜘蛛痣及肝掌1.蜘蛛痣(spiderangioma)：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。出现部位:在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查方法：用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痣的中心其幅射状小血管网即退色，去除压力后又复出现。

2.肝掌

大小鱼际呈鲜红色，边界清楚，加压后褪色见于慢性肝炎、肝硬化、妊娠期。

九、皮肤溃疡与瘢痕1.皮肤溃疡：检查内容：部位、大小、数目、形状、深浅和表面分泌物等原因：外伤、炎症、局部血液循环障碍、恶性肿瘤2.瘢痕；指皮肤外伤、感染或手术愈合后结缔组织增生所形成的斑块如皮肤疮疖；天花病人：面部瘢痕；淋巴结结核：颈部遗留瘢痕；手术瘢痕

八、水肿是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。凹陷性水肿（pittingedema）粘液性水肿及淋巴性水肿----非凹陷性水肿

水肿的程度1.轻度水肿：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部指压后可见组织轻度凹陷，平复较快

全身组织均可见明显肿胀指压后可出现明显或较深的凹陷，平复缓慢。

2.中度水肿：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出胸腔、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部明显水肿。3.重度水肿：十、皮下结节1.检查内容：部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。风湿小结：大关节附近，圆形质硬、无压痛见于类风湿关节炎Osler小结：指尖、足趾，粉红色、压痛见于感染性心内膜炎

十一、毛发

检查时应注意色泽、分布和疏密。正常健康人毛发的多少存在不少的差异，一般男性体毛较多，女性体毛较少。生理情况下毛发的多少、分布与颜色可随年龄而发生变化，另外，家族遗传、营养状况、精神状态都可使头发发生改变。临床意义1．病理性毛发脱落头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生呈不规则脱发，但以顶部为著。神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。某些发热性疾病后：如肠伤寒。某些内分泌疾病：如甲状腺功能低下及垂体前叶功能减退。理化因素：如过量的放射线影响，某些抗癌药物，如环磷酰胺、顺铂等。2．毛发异常增多见于内分泌疾病：如肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素，女病人体毛增多，还可长胡须。1、头发粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发脂溢性皮炎---头顶部局限性脱发神经营养障碍--常致斑秃麻风、梅毒--

眉毛与头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落

脱发毛发增多第三节淋巴结检查淋巴结一、正常表浅淋巴结浅健康人表浅淋巴结很小，直径多在0.2~0.5cm之间质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，无压痛，不易触及。第三节二、浅表淋巴结的分布表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴液。局部炎症或肿瘤转移往往引起相应区域的淋巴结肿大。表浅淋巴结的部位头颈部淋巴结的分布表浅淋巴结的部位腋窝淋巴结的分布表浅淋巴结的部位腹股沟淋巴结的分布三、检查顺序、方法及内容（一）顺序：1.头颈部淋巴结：耳前、耳后、枕部、下颌、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结2.上肢淋巴结：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结3.腋窝淋巴结：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外