第二章医学模式

第二章医学模式主要内容第一节医学模式的概念第二节医学模式的演变第三节生物-心理-社会医学模式第四节健康观案例导读由于情绪打击或心脏破裂导致的猝死常见于现实生活。几个世纪以来，人们一直在猜想，猝死可能与紧张的情绪有关。否则，如何解释人们因极度恐惧、愤怒或兴奋过度而突然死亡这一神秘现象呢？19世纪末20世纪初，当有关疾病和细菌疾病的科学理论开始被人们接受的时候，这种见解再次被提出来。1957年，心理学家做了一个这样的实验：将老鼠装进一个袋子里系好袋口，然后将袋子放进水桶中。老鼠因绝望而死亡，而不是为挣脱困境而挣扎。面对它们以为无法抵抗的遭遇，它们干脆放弃挣扎。人类是否也会有同样的反应呢？后来研究猝死现象的人们提出，一个人可能会陷于心理“束缚”之中。研究人员认为，这可能与紧张时神经系统和内分泌系统受到难以承受的刺激有关。这种人感到它们的一切都在崩溃，而自己对次却无能为力。它们既不相信自己，也不相信周围的人。终于，由于不能从环境和内部资源中得到帮助，他们采取了“一切都是徒劳”的态度，认为自己的处境已经绝望。随之而来的是疾病和猝死。研究人员Engel发现，突然的和无法解释的死亡经常发生在下述人员当中：亲人在机动车事故或其他创伤中死亡；一直处于危险的情况之中；受到挫折或失去自尊。出人意料的是，那些刚刚经历了胜利的喜悦或极大幸福的人也会突然死亡。不过，就像紧张与癌症一样，紧张与猝死之间的联系也尚未被完全证实。许多科学家并不确信它们之间存在着联系，任何结论都有待于对次做出进一步的研究。问题：试用生物－心理－社会医学模式解释猝死现象？第一节医学模式及传统医学模式的演变一、医学模式的定义和特点（一）定义1.模式（model）——用一系列公式来表达的一种逻辑理论，即指在某一领域中科学地指导人们获取知识和解决问题的概念、假设和法则。通俗地说，就是解决问题的一种思维和方法。如：同一时期思维方法有优有劣，比如要过河，可以采用架桥、用船或木筏摆渡、游泳、甚至乘飞机过河，当然，过河要与设定的条件相联系，不同的条件，对过河者来说采用的方法的优劣不不同的。想出不同的过河方法，就形成了不同的思维方式与方法。2、医学模式（medicalmodel）——属于自然辩证法领域。是指人们观察、处理疾病和健康问题的思维方法和行为方式，其核心是医学观。在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中，在某一时期形成的健康观和疾病观，是对医学重要观念的总体概括。——其核心是医学观=疾病观+健康观二、医学模式的特点（1）产生的社会性：受到社会发展的影响，与自然科学和社会科学发展水平息息相关（2）存在的普遍性：来源于医学实践并服务医学实践（3）作用的广泛性：对实践的指导和影响（4）发展的渐进性与动态性：表现为动态地发展三、医学模式演变过程神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式社会生态医学模式生物心理社会医学模式

经验医学时代实验医学时代整体(系统)医学时代

（一）神灵主义医学模式（spiritualismmedicalmodel）生命和健康由神所赐；疾病是由超自然的力量所引起的；人触犯神灵时，疾病代表神灵的惩罚；疾病是妖魔鬼怪附体。

medical原指咒术和魔术

medicalman巫医——古老而落后，但仍然影响着现代社会。spiritualismmedicalmodel治疗方法：乞求神灵的祝福、宽恕和保护服用具有催吐和导泻作用的植物或矿物质驱逐瘟神疫鬼（二）自然哲学的医学模式（Naturalisticphilosophicalmedical）——把健康、疾病与人类生活的自然环境与社会环境联系起来观察与思考，应用自然现象的客观存在和发展规律来认识疾病和健康问题的思维方式

——朴素、辨证、整体的医学观念。比如古希腊希波克拉底的四体液学说古代中国医学的阴阳和“五行”学说外因（风、寒、暑、湿、燥、火）内因（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）Naturalisticphilosophicalmedical希波克拉底：＜空气、水、地域＞探讨环境、天气、水、风向等与健康的关系致病因素－－内因：饮食和锻炼方面存在问题外因：环境因素：气候的变化，风、水、季节等希波克拉底－西方医学之父Naturalisticphilosophicalmedical自然界万物之源:水、火、土、气对应冷、热、干、湿人体内的：粘液、血液、黄胆汁、黑胆汁相对应健康、疾病、性格与四体液的数量、比例变化有关引起体液失衡的原因有先天、环境以及营养失调等疾病是一个自然过程，人体具有“自然痊愈力”，帮助体液恢复平衡，使身体自行恢复健康。医生的职责是帮助病人“自愈”而非“治愈”。TheroleofHippocratesonModernMedicine疾病的致病因素的研究－－推进的医学的发展，否认疾病的产生是超自然力量导致的；以机械的眼光看待疾病的因果关系为现代医学的疾病因果理论奠定了基础Naturalisticphilosophicalmedical古代中国医学的阴阳和“五行”学说太极图阴阳符号，以白色表示阳，以黑色表示阴。世界是由什么组成的？

Whatistheworldmadeof?中国哲学五行相生相克、相关协调金木水火土根据五行学说，“木曰曲直”，凡是具有生长、升发、条达舒畅等作用或性质的事物，均归属于木；“火曰炎上”，凡具有温热、升腾作用的事物，均归属于火；“土爰稼穑”，凡具有生化、承载、受纳作用的事物，均归属于土；“金曰从革”，凡具有清洁、肃降、收敛等作用的事物则归属于金；“水曰润下”，凡具有寒凉、滋润、向下运动的事物则归属于水。

中医学应用五行学说以解释人体的生理功能，说明机体病理变化，用于疾病的诊断和治疗。中科院曾邦哲的结构论认为从数学拓扑几何学或图论的角度分析，五元素的联接方式正好等价于金刚石的化学键连接模型，因而称之为超稳态结构模型。阴阳学说阴和阳，既可以表示相互对立的事物，又可用来分析一个事物内部所存在着的相互对立的两个方面。一般来说，凡是剧烈运动着的、外向的、上升的、温热的、明亮的，都属于阳；相对静止着的、内守的、下降的、寒冷、晦暗的，都属于阴。以天地而言，天气轻清为阳，地气重浊为阴；以水火而言，水性寒而润下属阴，火性热而炎上属阳。阴阳与五行学说关系阴阳学说主要说明事物对立双方的互相依存、互相消长和互相转化的关系；五行学说是用事物属性的五行归类及生克乘侮规律，以说明事物的属性和事物之间的相互关系。在中医学里，二者皆以脏腑、经络、气血津液等为其物质基础；都是从宏观自然现象（包括）人体的变化规律，用取象比类的方法，来分析、研究、解释人体的生理活动和病理变化及人体内外的各种关系，并指导临床辨证与治疗。中医认为致病的内因中医学研究的七情是指：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。内伤七情：大喜伤心、大怒伤肝、思虑伤脾、忧悲伤肺、惊恐伤肾；《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝”，“喜伤心”，“思伤脾”，“忧伤肺”，“恐伤肾”中医致病的外因：外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火六邪现代医学界对情志活动的研究不断有新的发现，最近美国生理学家爱尔马，为了研究心理状态对人健康的影响，不久前设计了一个很简单的实验，他把一支支玻璃试管插在有冰有水的容器中，容器中的温度是摄氏零度。然后收集人们在不同情绪状态下的“气水”，当一个人心平气和时，他呼吸时所收集的气水，在试管中是澄清透明，无色无杂质的。悲痛时收集的气水中有白色的沉淀，悔恨时有蛋白沉淀，生气时有紫色沉淀。爱尔马把人在生气时呼出的“生气水”注射在大白鼠身上，几分钟后大白鼠死了。由此爱尔马分析：人生气十分钟，会耗费人体精力，其程度不亚于参加一次三千米的赛跑，生气时的生理反映十分剧烈，分泌物比任何情绪时都复杂，都更具有毒性。因此动辄生气的人很难健康，很难长寿，很多人其实是“气死”的。

资料来源/share/detail/15713542自然哲学医学模式的贡献中西医起源都包括了自然辨证法和朴素唯物论部分，要求把人与人生活的自然环境和社会环境联系起来观察和思考。（三）机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）

15世纪初，随着欧洲文艺复兴运动兴起，推动了生产力和科技的发展，机械由于生产实践，也促进人类思维的发展，对生命现象的解释也进入实验科学和机械运动领域。

---英国培根（Bacon,1561-1626年），用“实验的方法研究自然”的观点，把医学的任务分成：保持健康、治疗疾病和延长寿命。他提倡研究解剖学和病理解剖学。——笛卡尔（R·Descartes，1596-1650）提出宇宙是一大机械，人体也是一种精密的机械的设想，这对医学产生了巨大的影响。代表作《动物是机器》---拉美特利（Lamettrie,1709-1751）,代表作《人是机器》，将人比作爬行的机器，是自己发动自己的机器。将生命活动比作机器的运动，对健康的保护与保护机器的原理一致-------哈维发现了血液循环理论-------莫干尼和比沙创立并推动了病理解剖学的发展——以机械唯物主义的观点，批驳了唯心主义的生命观和医学观，并把医学带入实验医学时代，对医学的发展发挥过重要的作用。促进了解剖学、生理学、病理解剖学的发展但其局限性明显，它简单地把人比作机器，忽视了生命及其复杂的一面，也忽视了人的社会性和生物特性。（四）生物医学模式（biomedicalmodel

）进入19世纪，随着工业革命的完成，生产力水平的提高，自然科学的迅速发展，医学有了重大的进步。——人体解剖学的确立、血液循环理论的提出、显微镜的发明，对人体疾病的研究由器官、组织向细胞的深入，细菌学、免疫学的发展、麻醉法和消毒法的发明等奠定了现代医学发展的基础生物医学的观点主要集中在两个理论上一是二元论，认为躯体和精神存在着精密的分工，疾病具有微观的生物学基础；二是还原论，认为疾病具有微观的物理和化学基础，疾病的治疗最终都归结于采用物理和化学方法进行治疗。生物医学模式下－－生命科学的大发展

BoomofLifescience

细菌学理论生理学解剖学组织学胚胎学病理学免疫学遗传学分子生物学外科学三大难题被攻破外科手术三大难题：疼痛感染失血ThreebigissuesinsurgeryacheInfectionBloodloss巴斯德：细菌理论

Pasteur:GermTheory巴斯德：疾病是由漂浮在空气中的病源微生物引起的1870’ｓ，巴斯德证明了细菌是导致疾病的原因而不是结果1880’ｓ科赫：提出特异致病因子的病因理论认为每一个疾病总是由特异的病源微生物所引起的魏尔啸：德国病理学家

RudolfVirchow,Germanpathologist分子病理学之父疾病可以在更微观的分子水平上呈现出来疾病是由于异常的细胞造成的1882年发现了结核杆菌——认为每种疾病都必然可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或物理的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。生物医学模式的贡献和缺陷在基础医学方面，对人体的认识从宏观进人到微观的细胞相分子层次，建立基因理论，确定了生物学病因，理解了人体的免疫机理；在临床上，抗生素的发明与使用、麻醉药及输血、输液术的广泛应用，克服了疼痛、感染、失血三大难关，有力地推动了外科学的发展。许多严重危害人群健康的烈性传染病病因彻底明确从而实现了彻底控制和消灭导致人群高发病和高死亡的许多疚病；生物医学模式的贡献和缺陷在公共卫生方面，建立了人类和环境之间动态平衡的健康生态学模式，通过公共卫生手段和国家的宏观政策调控，解决了地下水、居住生活环境、食品、垃圾处理等问题，通过改善环境和提供儿童计划免疫大大降低了19世纪以前危害人类生命的烈性传染病，大大地降低了婴儿死亡率，提高了平均期望寿命，这是19世纪末和20世纪初生物医学的重大成就。生物医学模式的贡献和缺陷缺陷：——忽视集体生命的复杂性以及心理社会环境因素对人的影响。传统医学模式的局限：1.重视局部，轻视人的整体，只重视躯体的生物反应，不重视精神的巨大作用。“治病不治（知）心”“只见病不见人”忽视病人的需要、忽视对人的尊重、忽视对人的关怀2.忽视人的社会性。把病人从社会群体的环境中孤立起来，忽视了环境因素，特别社会、心理、环境及行为生活方式对人体健康的影响，忽视复杂的心理活动及主体意识3.影响了医学教育的发展和改革医学院校虽开设了医学心理学，但课时较少；社会医学、心身医学、临床心理学等课程许多院校不开设，培养的学生难以从心、身两方面和社会角度全面治疗病人。（五）生态医学模式（ecologicalmedicalmodel）宿主环境病原体生态医学模式平衡？（六）生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）

——就是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论。现代医学模式由恩格尔（Engel）提出，又称恩格尔模式第2节生物－心理－社会医学模式的产生一、生物－心理－社会医学模式的产生

生物医学模式难以解释由于社会心理因素引起的健康问题。

如：第二次世界大战期间，苏联红军听到上前线的消息，有的战士突发急性消化性溃疡。人们无法做出科学的解释。例二：历史将永远记住公元1976年7月28日凌晨3点42分，唐山发生了7.8级大地震。仅仅只有十几秒的地动山摇，24万生灵涂炭，16万人流血负伤。逝者已去，但对幸存者来说，对他们身心损害很难用生物医学模式做出科学的解释。以有一级亲属震亡为研究组，亲历唐山大地震且无一级亲属震亡为对照组，总共1695例，研究组858例（50.6％），对照组837例（49.4％）。结果显示，研究组在心身健康程度低于对照组，表现在症状自评量表（SCL-90）总分和各个因子分、焦虑自评量表（SAS）总分和标准分、抑郁自评量表（SDS）总分均高于对照组。且研究组中出现高血压、脑血管疾病者比例高于对照组。二、产生的原因（一）医学发展的社会化趋势健康是一项基本人权已成为全球共识，而享受这种权利既得于政策和法律的支撑，也需要全体公民的共同努力。医学社会化指医学成为一种社会事业，有特定的社会功能，国家、社会和群体承担起更多的卫生保健责任。

卫生法规的颁布、行政措施、经济支持等促进社会健康的进一步发展公共卫生法颁布（1848）公共卫生法助产士法母婴福利法国民保险法国民保险法国家保健服务法济贫法国民保险法国民救济法岁死亡率家庭补助法（1875）（1902）（1911）（1918）（1927）（1946）（1946）（1945）（1948）（1959）1~2婴儿死亡率1601401201008060402001851187118911911193119511971年图英国婴儿死亡率和重大社会发展的关系婴儿死亡率1~2岁死亡率（二）疾病谱和死因谱的改变

人类疾病的构成由以急性传染病为主，向以慢性非传染性疾病为主转变。（见图）“啤酒肚”、“坐车肚”、“职业枯竭综合征”等新的健康问题层出不穷。

2000年我国部分城市、农村前10位主要疾病死亡专率注：城市包括北京等36个市全市或部分市区资料,农村包括北京等90个县资料。*新生儿病死亡专率系以每十万出生人数为分母计算的。资料来源：中国卫生年鉴2001年P.484-485图1951年—1983年上海市区居民传染病与心血病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势脑-心血管病、恶性肿瘤

急、慢性传染病

5004003002001005001951196119711981（年）死亡率（1\百万）图1900年—1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化慢性病

传染病

100080060040020001900191019201970（年）死亡率（1\10万）1930194019501960（三）健康需求的普遍提高1.健康的概念是一个动态过程2.希望得到生理、心理服务；在机构内、院外的服务；医疗技术，社会、社区服务和家庭服务3.内容广泛、形式多样的医疗、保健和健康服务

健康需求日益多样化，多元化。（四）医学学科的内部融合和外部交叉

《弥和裂痕——流行病学、医学和公共卫生》

临床和基础的交叉、公共卫生与临床的结合

分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息学、心理学等的综合运用促进了生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展医学不仅仅是一门科学，而且是一门艺术（五）健康危险因素的多元化1973年，美国的Lafrsmboise的健康层次理论，他认为影响健康的因素包括生物遗传因素、环境因素、生活方式及卫生服务系统。健康环境因素社会成熟老化遗传生物遗传综合内因治疗卫生服务康复自然预防消费形式生活危害因素行为生活方式职业危险因素心理四大因素与八种主要死因的关系（中国）

（一岁以上男女合计）死因生活方式环境因素保健服务人类生物学

心脏病47.618.15.728.6

脑血管病43.214.86.036.1

恶性肿瘤45.27.02.645.2

意外死亡18.867.610.33.4

呼吸系病39.117.213.330.5

消化系病23.819.528.428.4

传染病15.918.956.58.8

其他8.719.618.952.9

合计37.319.710.932.1四个主要因素对病伤死亡的作用（美国）

美国人摄入食品的改变

(1963~1976年)

物品改变量%

各种腌制品减少26.5

奶和奶油减少20.5

牛油减少36.2

蛋类减少13.2

动物脂肪和油减少51.2

植物脂肪和油增加63.9

(美国农业部统计资料)现代医学模式的涵义一、揭示了医学观的动态性二、肯定了生物医学的价值

如青霉素的发现、抗菌药物的使用等有效控制了急性传染性疾病的高发病率三、确立了社会、心理因素的重要地位四、立体地探索了健康概念

健康的新概念体现医学目前面临的挑战1.医疗费用过快增长：2.临床混乱（CCTV-1）2000年7月13日第2187期:医生：不能开单提成2000年7月15日：没谱的药价2000年7月21日：医嘱出口，提成到手2000年7月25日：难降的药价2000年7月26日：药品招标，喜中有忧2000年8月4日：招人住院招儿太损3.社会公平受挫：Gini系数走向成熟与完整的医学：应该是有节制的和谨慎的医学应该是社会供得起的和经济上可支撑的医学应该是公正和公平的医学应该是尊重人的选择和尊严第三节医学模式转变的意义一、医学模式转变对社会医学的意义解放了医学思维模式，以综合思维方式处理问题。重视社会医学的教育，克服“人文社会科学缺乏症”，用人文关怀的理念武装医学生的头脑。医学模式转变对卫生服务的意义卫生服务范围扩大：由治疗服务→预防服务生理服务→心理服务院内服务→院外服务技术服务→社会服务二、医学模式转变对传统医患关系的挑战

医疗纠纷的报道中有70％-80％不属于医疗事故，而由服务质量所致。医院、医生、护士都应该转变角色功能，医患、护患之间的沟通也应该转变模式。要求医务人员不仅要加强医技、医德修养、更要加强“慎独”修养。医学服务从以疾病为中心向以病人/人为中心转变

①医学的服务对象是病人，提供的是以病人为中心的服务。

②病人有感情的需要

③病人拥有相同的尊严和权利

④病人有自身的个性特征三、医学模式转变对医生服务观念的转变要求医生转变观念和更新知识，主要从以下几个方面入手：1.要具备与医学有关的边缘学科知识。2.拓宽服务的职能范围3.工作要求起点高、目的明确4.要有多专业技术知识四、新医学模式与现代化1.从现代医学发展史看新健康模式的难度2.卫生资源分配与新健康模式的社会性3.新健康模式对“精神”的要求新医学模式的转变对预防医学、医学教育、临床医学的影响？第四节