经尿道前列腺电切患者的麻醉

经尿道前列腺电切患者的麻醉经尿道前列腺切除术（transurethralresectinofprostate，TURP）是指利用高频电刀经尿道行肥大前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术，具有安全性大、侵袭小、出血少，性功能减退发生率低、恢复快等优点。一、经尿道前列腺电切手术的特点1.患者多为老年人，且常合并有心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病。2.某些患者伴有不同程度尿路梗阻，使尿路内的液压增加或感染，常导致肾功能不同程度损害。3.电切方式、手术医师操作水平、手术时间对失血量都有影响，评估时都应考虑在内。4.术中大量灌洗液冲洗，失血量很难充分估计。二、术前访视与术前准备1.术前按照老年患者麻醉做好术前访视，对于患者情况做到全面了解。2.完善相关检查，必要时行肺功能、血气分析、双下肢动静脉彩超、颅脑CT、磁共振等检查，选择合适的麻醉方法。3.该手术一般为择期手术，对于某些特殊患者，如近期脑梗塞、心肌梗死、脑出血患者应按照指南选择合适的手术时间。4.伴有血尿和贫血及术前全身情况较差的患者，应纠正贫血和低蛋白状态。5.患者尿路梗阻并发感染，术前应抗生素治疗。6.术前与手术医师沟通，了解手术难度，必要时开放两路静脉通路。三、麻醉方法选择1.椎管内麻醉硬膜外阻滞或腰-硬联合阻滞麻醉均可选用。（1）椎管内麻醉可防止膀胱痉挛，改善术野。（2）患者清醒，能及时发现TURP综合征的症状和体征。（3）注意事项1）遵循低浓度、小剂量、多次给药、缓慢注射的麻醉原则。2）控制麻醉平面在T10以下，密切观察患者呼吸和循环的变化。2.全身麻醉椎管内麻醉禁忌的患者可选用全身麻醉。全身麻醉要求有足够的麻醉深度，以免体动造成膀胱或前列腺穿孔，选择对循环抑制较轻的全麻药物。四、术中监测1.意识水平椎管内麻醉时，清醒患者的意识水平是TURP综合征与膀胱穿孔的最佳监测指标。2.动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度降低是容量负荷过多的早期信号。3.心电图心电图监测注意心肌缺血的改变。4.体温长时间手术应监测体温，防止低体温，尤其全麻手术患者。5.血气分析手术时间超过1个小时应根据患者情况行血气分析检查，了解电解质及失血情况。五、麻醉期间手术并发症及处理1.经尿道前列腺电切综合征（TURP综合征）大量非电解质冲洗液吸收后导致的一系列症状体征通常被命名为TURP综合征。（1）TURP综合征临床表现：术中或术后头痛、烦躁、意识模糊、发绀、呼吸困难、心律失常、低血压，严重时可出现惊厥，甚至死亡。（2）TURP综合征原因：大量非电解质冲洗液吸收使血容量剧增，导致左心衰竭，血液稀释引起低钠血症，使渗透压下降致肺水肿。当血钠<125mmol/L时，出现不同程度的脑水肿，发生率10%～15%，死亡率0.2%～0.8%。（3）传统的经尿道前列腺电切术常用冲洗液4%～5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸等低渗溶液，易出现该并发症，但经尿道双极等离子电切术冲洗液为生理氯化钠，极少出现TURP综合征。（4）TURP综合征的处理1）告知手术医师病情，尽快停止手术操作。2）充分供氧维持呼吸，静脉注入呋塞米20～40mg利尿，必要时予以镇静。3）纠正低血钠，3%NaCl补充100ml，监测血钠，根据血钠情况逐步补钠。4）维持酸碱平衡。5）预防脑水肿，应用利尿剂同时应用糖皮质激素。2.膀胱穿孔：一旦发生膀胱穿孔，灌洗液可通过穿孔处外溢。膀胱穿孔的部位不同，症状也不同。（1）腹腔：临床特征出现肩胛部疼痛及腹痛。（2）腹膜外：出现恶心、腹肌紧张、腹痛。（3）前列腺周围：系由于前列腺包膜穿破，有耻骨上疼痛及下腹紧张。（4）膀胱穿孔的预后与其发现迟早相关，无论何种麻醉方法，TURP手术中突然出现不明原因的血压改变，尤其伴心动过缓时，应考虑膀胱穿孔的发生。（5）一旦发生膀胱穿孔，应尽快行手术缝合。3.体温过低及寒战与大量温度低的灌洗液有关，可预热灌洗液至37℃，一旦发生寒战，可静脉或肌内注射哌替啶25～50mg。4.TURP出血（1）因增生的前列腺组织血供丰富，TURP时出血常见。（2）出血量的大小取决于前列腺大小、组织内血管损伤情况、手术时间等，但因术中需应用大量冲洗液，导致出血量很难估计。（3）整个手术过程要严密观察其出血情况，并予以相应处理，如输液、输血，应用止血药物等。5.凝血异常（1）TURP手术引起的DIC非常罕见，与前列腺组织中促凝血酶原激酶进入循环有关，6%以上的患者有亚临床DIC表现。DIC时使用凝血因子、血小板治疗，并请血液科会诊。（2）灌洗液吸收也造成凝血因子稀释导致凝血异常。（3）前列腺癌患者肿瘤因子引起纤溶亢进。纤溶亢进治疗使用6-氨基乙酸静脉注射。