医疗诊疗记录规范制度VIP

医疗诊疗记录规范制度第一章总则第一条目的和依据本规程的目的是为了规范医务人员的诊疗记录行为，提高医疗服务质量，保障患者权益。本规程依据《中华人民共和国卫生行业基本法》《中华人民共和国医师法》等相关法律法规。第二条适用范围本规程适用于本医院全部医务人员，包含但不限于医生、护士、实习医生和进修医生等。第二章诊疗记录要求第三条记录内容诊疗记录应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、处方及医嘱等内容。诊疗记录应详实、准确、完整，不得含有不实内容，不得遗漏紧要信息。诊疗记录应当及时完成，确保诊疗过程信息的实时性和连续性。第四条记录格式诊疗记录应依照标准格式进行书写，格式包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱等部分。诊疗记录应采用规范的语言文字，不得使用粗话、谩骂、鄙视和羞辱性语言。第五条记录方式诊疗记录可以采用电子病历系统或纸质病历进行记录。使用电子病历系统进行记录的，应保证系统的安全可靠，记录的信息应有备份和加密措施。使用纸质病历进行记录的，应采用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用钢笔、铅笔、圆珠笔等难以清楚复制的工具。第六条记录要点患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，确保准确无误。主诉：记录患者来院的重要症状和要求。病史：认真记录患者病史，包含既往病史、个人史、家族史等。体格检查：全面记录患者体格检查的结果，包含生命体征、四肢活动度、腹部触诊等。辅佑襄助检查：记录患者辅佑襄助检查的结果，包含血液检查、影像学检查、病理检查等。诊断：准确明确患者的诊断信息，避开模糊和错误的诊断。治疗方案：认真记录患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等。处方及医嘱：合理开具处方，并依据需要给出相应的医嘱。第三章诊疗记录管理第七条知情告知医务人员应在合适的时机告知患者其诊疗记录的书写情况，包含记录的内容、记录方式、记录保密等。患者有权了解本身的诊疗记录，并提出合理的修改和增补要求。第八条记录查阅及修改医务人员应依照授权查看的原则，对诊疗记录进行查阅和修改。医务人员在修改诊疗记录时，应标明修改前和修改后的内容，并注明修改的时间和原因。医务人员不得删除或窜改已记录的诊疗信息，可以适当增补和更新。第九条保密与权限医务人员应严格保守患者的诊疗记录，不得私自泄露或供应给未经授权的人员。医务人员在处理患者诊疗记录时，应遵守相关法律法规和医院的相关规定。医务人员的诊疗记录权限应依据岗位和职责进行划分，确保合理使用和访问权限。第十条质量评估与监督医院将定期对医务人员的诊疗记录进行质量评估和监督，对不符合规范要求的记录进行矫正和引导。医务人员应自动参加医院开展的质量评估活动，不绝提高自身诊疗记录的质量。第四章违规处理第十一条违规行为医务人员未依照规定的格式、内容和要求记录诊疗记录的；医务人员在诊疗记录中含有不实内容或涉及患者隐私的；医务人员未按要求及时完成诊疗记录的。第十二条处理方式发现医务人员违规记录诊疗记录的，将予以口头警告，并要求及时整改。对于多次违规记录诊疗记录的医务人员，将予以书面警告，并进行培训和引导。如情节严重者，医院可依据相关规定予以相应的纪律处分。第五章附则第十三条诊疗记录的保管医院应依照法律法规的相关要求，对患者的诊疗记录进行保管，并确保其安全可靠。电子病历系统应定期进行数据备份和存档，确保数据不会遗失和损坏。第十四条诊疗记录的归档与保管完成诊疗记录后，纸质病历应依照规定归档，确保易于查阅和保管。电子病历系统应建立完善的归档和保管机制，确保随时能够查阅。第十五条本规程的解释权本规程的解释权属于本医院负责人。本规程自发布之日起执行。以上是医疗诊疗记录规范制度的认真内容，全部医