《高血压患者高质量血压管理专家建议(2023年版)-》解读

《高血压患者高质量血压管理专家建议（2023年版）》解读心内科2023-1201背景我国高血压控制率我国高血压的控制率虽较往年有所提升,但仍低于全球平均水平(男性17.8%,女性13.9%)。1990年至2019年按国家和性别分列的绝对血压控制率变化。红点(控制率1990)，黑点(控制率2019)。全球平均23.5%全球平均18.4%27.9%根据2012—2015年高血压抽样调查结果,我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%),患病人数从1958年不足3000万增长到了近3亿[1]。当前,我国高血压管理面临两个方面的重要挑战:一是高血压患病率持续上升、高血压发病明显年轻化;二是高血压控制率亟待提高和改善。我国高血压管理面临挑战血压管理不应停留在表象，有必要提出并践行新的高质量血压管理理念，从而「真正」控制血压水平，充分发挥降压治疗保护靶器官、预防并发症的作用，降低心血管事件风险。502高质量血压管理的内涵诊室外血压测量长期血压监测血压达标高质量血压管理高质量血压管理需强调诊室外血压测量的应用，全面了解患者全天24小时血压情况，对提升血压管理质量具有重要意义。

血压是动态变化的（天/周/季节），通过长期血压监测和切实有效的管理方法，平稳降压，减小BPV，为患者带来更多获益。

降压治疗不应仅强调血压达标上限，还需注意达标下限，避免出现低血压对靶器官灌注造成一些不利的影响，把血压控制在适合的范围。核心是通过使用长效降压药物控制24小时血压，根据高血压患者的分级、分期以及分型，实现高血压的个体化治疗，从而减少血压变异性（BPV），延长患者血压目标范围内时间（TTR），降低心血管事件风险。高质量血压管理是指在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24小时（动态血压）以及长期（家庭血压）稳定的血压控制达标；在高血压分级、分期管理的基础上，进行高血压的分型管理。1、首次提出「高质量血压管理」，具体概念尚无随机对照临床试验支持收缩压和/或舒张压≥130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为高血压诊断和治疗的标准,因此,我国仍然采用收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg作为高血压诊断标准。诊断标准针对收缩压/舒张压在130~139/80~89mmHg的中低风险者,降压治疗是否能带来获益,目前仍不清楚。中低风险患者管理3级高血压,收缩压和/或舒张压≥180/110mmHg的患者,目前也非罕见,在我国成人中患病率为1.6%,预计约2000万人,这部分患者需积极监测与治疗,避免发生靶器官损害及临床并发症。3级高血压管理高血压分级目前仍然按照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》分为3级(1级、2级、3级)。分级不仅是高血压管理的基础,也是目前大部分指南高血压诊治的基础,其核心目标是降压达标。分级2、高血压的分级、分期及分型管理分期高血压分期包括危险因素阶段、靶器官损害阶段以及临床合并症阶段3期。这样的分期理念与危险分层相似,但又与危险分层不完全相同。高血压分期着眼于当前风险,而危险分层主要用于预测未来10年心血管事件风险。高血压分期管理,可提供更有针对性、更有效的个体化降压药物治疗策略。分型高血压分型对于制定个体化的治疗方案很重要。按照病因,高血压分为原发性和继发性高血压。原发性高血压的治疗包括治疗性生活方式干预、药物治疗以及器械治疗。继发性高血压,重点是针对病因进行治疗,通常需要特定的诊断方法,选择有效的药物治疗或适当的介入治疗,以控制或治愈高血压。2、高血压的分级、分期及分型管理实现中国人群高质量血压管理的专家建议903提高血压测量的可及性,推广家庭和动态血压监测强化高血压分级、分期、分型管理加强改善高血压患者的生活方式使用长效药物实现24h血压控制,减少BPV,提高TTR提高高血压治疗的依从性借助互联网及人工智能技术赋能高质量血压管理01广泛开展高血压筛查提高知晓率;07普及“互联网+”技术02严格限盐03以家庭血压为指导的血压管理06使用优选的降压药05降低家庭清晨血压作为第一目标,对高危患者以控制夜间血压为第二目标;04严格的血压控制在此基础上,结合我国实际情况,为实现中国人群高质量血压管理,特提出以下专家建议。2022年,HOPEAsiaNetwork提出亚洲高血压管理的七步行动计划,包括：实现中国人群高质量血压管理的专家建议提高血压测量的可及性,推广家庭和动态血压监测不断加强高血压科普宣传,借助“全国高血压日”及“世界高血压日”等活动提高民众对高血压的认识,形成主动测量血压的意识。通过在医院及公共场所等区域放置血压测量设备,提高居民测血压的便利性和可及性,并通过互联网通信技术,在居民测量血压后,提供信息化、实时的高血压健康咨询服务,可有效提高居民主动测量血压的意识。1、提高血压测量的可及性,推广家庭和动态血压监测高血压的治疗分期:针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗;分级:针对血压升高本身的降压治疗;分型:针对高血压病因和临床表型的纠正和治疗。2、强化高血压分级、分期、分型管理高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容。干预危险因素保护靶器官治疗临床并发症干预危险因素,包括戒烟、减重、降糖、调脂、降尿酸、抗焦虑以及改善睡眠障碍等;保护靶器官,逆转亚临床靶器官损害,包括左心室肥厚、蛋白尿和大动脉弹性功能等;治疗临床并发症,如心房颤动、心肾功能不全、脑卒中的治疗等。高血压治疗的基本策略,在原有高血压分级的基础上,进一步提出了可根据高血压的分期、分型进行精准的、个体化的治疗。根据分期,在降压治疗的同时,应进行如下策略。1232、强化高血压分级、分期、分型管理建议对以下情况的患者进行病因分型1任何级别高血压的年轻患者(年龄<40岁),包括儿童患者;2既往血压正常者突发高血压3既往经治疗控制良好的患者血压急性恶化4真性难治性高血压5高血压急症6重度(3级)或恶性高血压7重度和/或广泛的高血压靶器官损害,如果与血压升高的持续时间和严重程度不成比例8提示高血压内分泌病因的临床或生化特征9提示肾血管性高血压或纤维肌性发育不良的临床特征10提示OSAS的临床特征;妊娠期重度高血压(血压>160/110mmHg)或既往存在高血压的妊娠女性血压控制急性恶化诊断或怀疑继发性高血压的患者应立即转到高血压专科进行标准的诊断评估和后续针对性治疗。2、强化高血压分级、分期、分型管理3、加强改善高血压患者的生活方式改变生活方式生活方式干预生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管疾病风险。互联网+应用互联网医疗技术,进行数字化生活方式干预和管理,有助于改善高血压患者的血压控制。控制盐的摄入量目前世界卫生组织(WHO)建议每人每日盐摄入量控制在5g以内为宜。增加碘摄入增加钾摄入、限制饮酒量、戒烟、增加身体活动、保持心理健康等也可以帮助预防和控制高血压。VS推荐使用半衰期>24h的为超长效药物半衰期>24h的为超长效药物,应优先推荐使用,以实现每日服用一次即可有效控制24h血压,包括清晨血压。不同类别的降压药可能对BPV有不同的影响,一些证据表明长效钙通道阻滞剂和利尿剂在降低BPV方面可能较为有效。还可以通过纠正生活方式因素(如避免大量饮酒)或临床状况(如OSAS或通过定期进行体育锻炼或冥想来降低BPV。不常规推荐睡前服用降压药晚上或睡前服用降压药作为一种策略来控制夜间高血压,并抑制或消除清晨血压升高,目前缺乏有效的循证证据,值得进一步研究。4、使用长效药物实现24h血压控制,减少BPV,提高TTR高血压患者早上和晚上服药治疗比较(TIME)研究结果显示,与早上服药相比,晚上服用降压药并未带来更多心血管获益。因此,除非明确需要控制夜间血压升高,不应常规推荐睡前服用降压药。加强沟通加强教育与沟通,包括与其家属取得联系,邀请患者共同决策;01鼓励重视家庭血压检测鼓励家庭血压监测02患者可接受方式提高依从性使用患者可接受的依从性评估技术03经济、简单保持治疗方案经济且简单,如使用单片固定复方制剂等。04提高患者的依从性5、提高高血压治疗的依从性数据实施检测通过建立和使用信息化平台,可实现家庭血压和动态血压监测数据自动传输、分析与报告的标准化,进一步促进诊室外血压的临床应用。有助于明确高血压的诊断和不同表型通过信息化平台的建立,将诊室和诊室外血压测量结合,可以帮助明确高血压的诊断和不同表型,包括诊断白大衣性高血压,识别隐匿性高血压,发现清晨高血压、夜间高血压,评估昼夜血压节律和短时BPV,分析和计算TTR和长时BPV等。6、借助互联网及人工智能技术赋能高质量血压管理目结前我国高血压患病率持续升高,但知晓率、治疗率血及控制率仍处于较低水平。本专家建议提出高质