AHA心肺复苏的若干问题

---2005美国心脏学会(AHA)心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2005心肺复苏（成人）1一简介2现代心肺复苏发展历程现代CPR和ECC方法在50－60年代期间逐步形成；1956年首次记载除颤器的应用；1958年，口对口人工呼吸；1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法；上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压；1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南；1980、1986、1992、2000年多次修订再版；2005年1月22-29日修订，2005年12月13日的Circulation上刊出32005和2000版指南的区别修改的问题主要有三类：针对所有施救者的修改；针对非医务人员的修改；针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题，有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。4二心肺脑复苏的概念心肺脑复苏就是试图用各种技术和操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识。---心脑肺复苏心肺复苏成功者中50%死于中枢神经损伤！5心肺脑复苏的对象心肺脑复苏的目的是挽救突然、意外的死亡,而不是延长已无意义的生命。所以心肺脑复苏适用于各种原因所引起的循环和/或呼吸骤停-猝死。约有1/4的死亡发生于老年或衰老之前,并且无不治之症,这代表着复苏的必要性和成功的可能性；

6猝死的常见原因

各种急性心脏疾病:急性心肌梗塞急性心肌炎原发的心电紊乱继发的心电紊乱其他在所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88％。7猝死的常见原因急性肺栓塞美国肺栓塞每年发病63-70万,其中11%死于发病后1小时。北京阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11％神经科住院患者？8猝死的常见原因生活中的各种意外:溺水电击气管异物低温识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益9神经内科常见猝死的原因心源性脑原性肺栓塞电解质紊乱窒息10CardiopulmonaryCerebralResuscitation(CPCR)三心肺脑复苏的三个阶段基础生命支持（basiclifesupport,BLS)

高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）11BLS的目的维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏停止的病因并使心脑肺功能恢复；快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是大脑保护的先决条件；有些猝死的病例仅BLS就能够使患者完全复苏。12基础生命支持

A（airway):气道通畅

B(breathing):人工呼吸

C（circulation):人工循环13141516高级生命支持

高级生命支持（ACLS）是在BLS的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环；

ACLS包括：（1）BLS；（2）用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（3）心电监测；（4）建立和维持静脉通路；（5）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。

17PLS的内容维持心肺支持以使组织灌注充分，尤其是大脑；

转运病人到大医院急诊科或监护病房；

进一步确定发病原因并进行对因治疗；

抗心律失常治疗并防止再次发生；18内环境

血气分析；电解质；心电监测；脑电监测；19四生存链的概念

早期识别（earlyfind）

早期呼叫(earlyaccess)；

早期心肺复苏(earlyCPR)；

早期除颤(earlydefibrillation)；

早期高级生命支持(earlyACLS)20脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性差。正常脑血流40-60ml/100g/min，低于20ml/100g/min脑组织不可逆损害。缺氧：10秒—数分钟昏迷；3分--昏迷24小时以上；8分--脑皮质细胞不能生存；21五何时开始复苏？猝死的病人一般都以突然意识丧失、伴或不伴有四肢抽搐为临床表现；最关键的是患者是否发生了循环和呼吸停止！22猝死的快速判断

意识突然丧失；

呼吸停止；

心脏停止；

23新的观点

可以不确定脉搏；病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。用脉搏作为评价心脏停搏的指标：特异性90％，敏感性55％24确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！意识、呼吸、循环各10秒钟25六如何打开气道仰头举颏法双手推举下颌法26六如何打开气道无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道；当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用双手推举下颌法来打开气道；在CPR过程中，第一位的是维持患者气道开放，并提供适当通气。当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应使用仰头举颏法。27七正确的吹气方法在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为10

12次/分，或者每5

6秒吹气1次。在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒；28给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气；如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气；2人进行CPR的吹气频率为8

10次/分，不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停；29八只挤压CPR如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气，应该只做胸外按压的CPR，而不要不进行CPR。对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果胸外按压产生的心输出量仅是正常25％，通气减少也能维持正常的通气/血流比例动物实验结果只按压CPR同样有效30九咳嗽CPR用于在监护的心脏骤停在意识丧失之前已经意识到这种骤停，并且病人能够用力咳嗽。这种情形一般在心脏骤停的最初10－15秒内。和咳嗽同时发生的胸内压增加将产生脑部的血流并使患者保持清醒31十胸前捶击胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠；在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%；对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。32十一持续胸外按压新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义；按压频率约100次/分钟；每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等；尽量减少按压中断，中断按压时间不得超过10秒钟；急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行；按压位置：33双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者；施救者应在5秒钟内完成转换；注：2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。34十二关于胸外按压和通气的比例15：230：235简化识别和抢救气道内异物步骤与2000年指南不同,在新指南中,施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况。只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻,并发问“你窒息了吗?”,如得到肯定回答,则立即施救。36十三早期除颤

治疗室颤最有效的措施是除颤；无外伤的SCA患者最常见的心律为VF。如果在症状发生的3

5分钟内立即给予除颤,其生存率最高；除颤成功的可能性随着时间的延长而减少；室颤有几分钟后转变为心室停搏的倾向；电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%－10%；社区除颤的时间达到5分钟以内，医院除颤时间在3分钟以内37实现早期除颤的手段

公众使用除颤器Publicaccessdefibrillation,PAD;

体外自动除颤器Automatedexternaldefibri-llation,AEDs；

培训；38十四除颤与胸外按压在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律；任何医务人员目击突然意识丧失，应立即电话求救(或指派他人求救)，然后实施CPR，尽快应用AED；当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期(约2分钟)的CPR。39新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行；因为大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要；40十五除颤方法

2000年指南建议对于室颤(VF)和无脉室速(VT),给予连续3次除颤,其间并不进行胸外按压。首次电击能量为200J,第二次电击为200

300J,第3次为360J；新指南建议一次电击后应该立即进行CPR，先行胸外按压，而心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行；41除颤成人VF和无脉VT时,给予单向波除颤能量360J。做出这一修订是为简化教学训练,随着单向波除颤器逐渐淘汰,关于其除颤能量的争论也将随之平息。42双向波除颤首次双相波电除颤用150Ｊ即能达到与单相波200Ｊ相同的除颤成功率,而前者造成ＳＴ段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定,还不能明确推荐首次除颤或随后的双相波除颤能量标准；已有研究表明,≤200Ｊ的双相波除颤能量是安全和有效的；43十六VT的处理多形性VT常预示病情不稳定，应按照VF处理，给予高能量的非同步直流电复律。对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定的情况，花费时间分析心律失常的性质是不明智的；对于许多波形混乱的多形性VT同步电复律常无法实施；44十七特殊情况复苏哮喘：哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式；肺动脉栓塞：高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功；儿童心跳骤停：抢救应以通气为主；45淹溺：引起的死亡是可以预防的，缺氧持续时间及严重程度是决定预后的最重要因素。如淹溺者被从水中救出时已丧失意识，应立即开始CPR，特别是呼吸急救。对任何年龄淹溺者，应先进行5个周期的胸外按压和通气，然后再离开患者启动EMS系统；低温：如没有呼吸，立即开始紧急吹气；如没有心跳，立即开始胸外按压；不要等患者复温后再开始CPR；为防止热量进一步丢失，应将患者湿冷衣服去除，并采取保暖措施。条件许可，给患者吹温暖、潮湿的氧气。46十八超长时间心肺复苏特殊病因导致的心搏骤停：如溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等；特殊弱势群体的心脏骤停：尤其是5岁以下儿童；特殊医疗环境下出现的心脏骤停：主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR；具体多长时间？47十九

复苏后阶段的处理复苏后阶段的目标是：维持病人生命体征和纠正实验室异常；进行器官系统功能支持；提高神经功能完好的可能性。48复苏后关注的重点—HandTH：低血容量（hypovolemia）；低氧血症（hypoxia）；氢离子（酸中毒）（hydrogenion[acidosis]）；高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）；低血糖（hypoglycemia）；低体温（hypothermia）；49复苏后关注的重点—HandTT：中毒（toxins）；填塞（心脏）（tamponade[cardiac]）；张力性气胸（tensionpneumothorax）；冠脉或肺血管栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）；创伤（trauma）；

50二十如何看待大剂量肾上腺素Callaham和Madson研究：大剂量：59%恢复自主循环；小剂量：14%恢复自主循环；出院存活率无差别！1992年美国国家心肺复苏和心脏急诊会议2400例，大、小剂量的出院存活率无差别，推荐用小剂量！51二十一血管加压素－新的希望加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用；加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有β肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤；

52血管加压素

增加冠状动脉灌注压；增加重要器官血流；增加大脑输氧量；半衰期长；剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次；53新的观点对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好；2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素；2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。54二十二氨碘酮-抗心律失常新概念胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及α、β受体；具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速、不明起源的宽QRS心动过速和心室纤颤；在CPR中，持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮。55胺碘酮

300mg静脉注射。如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时；负荷量为150－300mg溶于20－30mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。利多卡因仍有地位！56二十三纠正酸中毒不可过于积极呼吸性酸中毒代谢性酸中毒治疗：1迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通气；2及时有效地进行胸外心脏按压；3在机械通气时适当过度通气；57碳酸氢钠碳酸氢钠在动物实验中不能增强除颤效果和提高存活率，还会降低血管灌注压、产生细胞外碱中毒，引起血红蛋白氧饱和度曲线偏移或抑制氧的释放；导致高储留状态和高钠血症，产生二氧化碳及反常的酸中毒，加重中心静脉酸血症,使刚应用的儿茶酚胺失活；58碳酸氢钠－适应症1在有效通气及胸外心脏按压10分钟后动脉血PH仍低于7.2;2心脏骤停前就有代谢性酸中毒；3伴有严重的高钾血症；首剂：1mmol/kg59二十四关于血糖心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性。VandenBerghe的一项前瞻性研究显示，用胰岛素严格控制血糖降低了需要通气支持的严重病人的病死率。此研究表明，不仅提高了存活率，而且降低了感染并发症的病死率；在昏迷病人，出现低血糖时症状不明显，因此临床医生应密切注意监测，以防出现低血糖；60二十五关于机械通气持续低CO2（低PCO2）可能引起脑血流下降；没有证据表明，心脏骤停复苏后需要动脉血CO2分压（PaCO2）达到某种特殊水平。但有资料表明，通气支持维持脑损伤病人的PaCO2于正常水平是理想的。常规高通气是有害的。

61二十六氨茶碱－不光能平喘在CPR期间，由于心肌缺血导致的间质内内源性腺苷的聚集，而产生阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩。而氨茶碱是非特异性的腺苷受体拮抗剂，能在多种情况下逆转缺血诱导的缓慢而无效的心肌收缩,同时还可以刺激肾上腺分泌肾上腺素。在阿托品抵抗的缓慢而无效的心肌收缩中早期运用氨茶碱能改善自主循环恢复（ROSC）。在阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩治疗中，加用氨茶碱可能是个有前景的干涉方法。62二十七CPR的评价（1）恢复自主循环；（2）恢复窦性心律；（3）心排血量4-6L/min;（4）尿量>30ml/h；（5）皮肤温度、色泽几甲床毛细血管充盈正常；63CPR的评价（6）恢复自主呼吸；（7）血气：PO2>60mmHg,CO2<50mmHg；（8）皮肤、粘膜无紫绀；（9）意识基本恢复；（10）冠状动脉灌注压达到2.0kPa以上；

64二十八亚低温疗法轻度低体温对神经功能恢复有益，并可以很好耐受，而且没有严重的并发症。对心源性心脏骤停的有目击者的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的