ICU护理伦理与法律

ICU护理伦理与法律新医大附属肿瘤医院副主任护师：朱静肿瘤科护理工作特点患者病情危重、多变化经济与思想压力大家属的心理状况复杂纠纷与意外发生机率大护士责任重风险大面对生离死别接触特殊药品身心承受压力大伦理与法律约束人的行为保障人的权力赢得尊重、赢得快乐构建和谐医患关系本是同根生，但有异与同约束人们行为的社会性标准

伦理“你必须应该……”法律“强迫你应该……，做不应该的就是违法”何谓“伦理”伦

理本意为“辈”，表示人与人之间的关系本意为“治玉”，引申为事物的条理、道理、规那么即处理人与人之间行为关系的道理和原那么伦理根本原那么自主原那么行善原那么不伤害原那么公平原那么自主原那么即自我做主的权利任何具有行为能力的患者，在被告知适当的医学信息后，有权接受或拒绝医护人员所提供的医疗照护活动自主权≠自由权如：不包括要求医生帮助其自杀或安乐死的权利自主原那么要求尊重患者的人格、知情权、选择权和隐私权不伤害原那么不伤害：防止受到不应当的伤害以“两害相权取其轻”原那么，权衡利害违背不伤害原那么威胁、恐吓、侮辱或打击病人不当约束或限制病人自由对病人呼叫置之不理实施不必要的检查……行善原那么根本内涵不使并防止患者受苦或受伤应除去患者所受苦难或伤害应做善事或促进善的行为一切以患者最正确利益为出发点不伤害原那么与行善原那么癌症晚期患者使用吗啡减轻病痛——行善原那么吗啡会增加成瘾或死亡的危险——违反不伤害原那么怎么办？不伤害原那么与行善原那么可能会发生冲突，需要权衡利弊作出选择公平原那么根本内涵每个患者应得到与其他患者同样公平的治疗在医疗资源的分配上应得到公正的配置肿瘤科常见伦理问题人文关心的问题慎独精神的问题知情同意的问题医疗保密的问题安乐死的问题人文关心的问题患者一：“躺在床上，很孤独，很害怕，也许第二天的太阳就见不到了…”患者二：“化疗时胆汁都吐出来了，几天吃不下睡不着，真恨不得去死，也许医生护士看多了，和他们说他们脸上一点表情都没有…”患者的真实体验患者三：“那天打化疗我吐了一身，也溅了护士小王一身，她不但没嫌弃，而是帮我换完衣服，漱好口后才去换衣服，我打心眼里感谢…”患者四：“出院时，护士递给我几张小纸条，写着吃药时间、运动方案、饮食建议等，心里暖暖的”人文关心的问题小小的举动让患者铭记心间患者五：“自从乳癌根治术后，我一直担忧爱人的想法，内心特希望有人和自己一起面对。这次住院化疗，碰到了一位亲切和蔼的护士长，她常常和我交流，并鼓励我，让我很信赖，有一天我把心中的烦恼都告诉了她，好受多了…”人文关心的问题我们的情感支持非常重要慎独精神的问题护士们很奇怪，为什么每次给18床的王大妈输液时她都会要求护士把加完药后的空安瓶拿过来看看？原来，上次住院化疗时王大妈发现有的护士抽药时有不少药物没有抽干净，这样会影响治疗效果，她对护士们的工作不放心。无人监督、无人检查或体困力竭之时三查七对是否严格执行药物配制是否按时按量病情观察是否认真落实无菌技术是否标准操作感染控制是否认真落实……从细微之处表达慎独精神慎独精神的问题知情同意的问题根本内涵对患者作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向患者提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使患者或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案知情同意的问题以下情况可以有例外保护性医疗的情形：如恶性肿瘤需要紧急手术而无家属、单位在场急危重症患者的紧急救治特殊传染病患者的治疗如SARS，其隔离和治疗无须征得患者同意患者有知道病情的权利，也有不想知道的权利西方，如实告知癌症患者本人病情较普遍因文化差异，我国采用保护性医疗较为常见随社会开展，癌症患者知情权越来越受到尊重国内调查：很多患者非常希望了解真实病情，保护性医疗让他们觉得未得到真正的心理关心知情同意的问题告知策略了解患者是否真正想知道实情根据身心承受能力、个性特征等确定是否告知以及告知多少注意告知内容一致性需要家属与家属沟通，得到理解与配合知情同意的问题知情同意的问题

患者，42岁，大本学历，非小细胞肺癌并发生多处转移，预计生存期3个月，患者希望了解病情，要求医护人员告之真相。综合评估其心理承受能力并征得家属同意后，医生与他爱人共同告诉了他病情。经过心理疏导，患者由抑郁期平稳过渡到了接受期，他说：“我坚信奇迹一定会发生。”医疗保密的问题根本内容保守患者隐私和秘密，即为患者保密病情、病历在没有患者同意的情况下不得特定情况下不向患者漏露真实病情，即对患者保密保密并非无限制、绝对的不伤害患者的利益不伤害无辜者及社会的利益不与现行法律相冲突医疗保密的问题患者，女，30岁，诊断“卵巢癌”，家属要求医护人员暂时不要告诉患者本人，担忧患者无法接受这个残酷的事实。第二天，几位护士在治疗室一起聊天，感慨这位患者的命运，正好被经过的患者听见，由于无法接受自己不良的预后，当晚，患者跳楼自尽…

看似小事，后果严重安乐死的问题

某老年女性患者，肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，病人痛苦难忍，要求安乐死。儿子看到母亲如此痛苦，跪求医生结束母亲的痛苦，由于考虑到患者确实太痛苦，医生就为患者施行了安乐死，但后来患者的女儿向法院提起了公诉…安乐死的问题安乐死一直是备受争议的伦理问题目前我国对于安乐死还未有法律依据动机也许是善良的，但合情不等于合法严格遵守法律，防止关注情感，无视法律肿瘤科常见法律问题无视依法执业无视患者权利与慎独精神有关与设备设施有关与医嘱执行有关护理文件书写护理相关法律、标准《护士条例》《传染病防治法》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》《临床输血技术标准、消毒管理方法》《医院感染管理方法〔试行〕》……无视依法执业无执业证书人员从业或独立值班超越自己执业权限处理患者擅自修改医嘱或处方做非职责范围内的事情无视患者权利无视患者生命权无视患者财产权无视患者的知情同意权无视患者的保密权和隐私权

无视患者权利匈牙利某医院护士福卢迪从2000年5月到2001年2月，利用值夜班时间，在未经医生允许下私自给7位危重患者注射含有吗啡和安眠药等成分的药液，致7人在短时间内死亡。她在审判中强调这一行为是不忍看到危重患者继续忍受病痛的煎熬。最终法院认定有罪。未尊重患者的生命权，构成了成心伤害罪与慎独精神有关护士小王值夜班，因白天外出游玩未休息，故夜间很困，未按时巡视病房。清晨5AM，某患者家属急匆匆跑到护士站告诉小王，卫生间有人上吊自杀。当小王跑过去，该患者早已气绝身亡…与设备设施有关设备使用不当热水袋致病人烫伤急救物品不完备转运危重病人未带应急物品治疗环境不平安地面湿滑发生跌到与设备设施有关某肺癌晚期患者突发呼吸心跳骤停，紧急行气管插管，但此时接呼吸机时发现呼吸机漏气。最后患者抢救无效死亡，家属认定呼吸机漏气延误了患者的抢救，与医院产生了纠纷与设备设施有关某老年肝癌晚期患者，在熟睡过程中发生坠床，因头部受到撞击出现昏迷，CT示颅内出血，后经抢救无效死亡，医院被告上法庭…与医嘱执行有关未按规定执行口头医嘱抢救完毕立即请医生补开未及时执行医嘱或擅自修改医嘱未严格执行“三查七对”制度发现医嘱违反规定未提出或报告与医嘱执行有关某患者接受化疗，医嘱为化疗药0.2g参加20ml生理盐水中静推。结果护士小李误将2.0g药物参加20ml生理盐水中，并为患者进行推注。结果，患者出现中毒病症，抢救无效，死亡…一时疏忽，后果严重护理文件书写客观、及时、准确无误大便次数记录不准确或不真实抗生素使用后漏记，出现感染可导致纠纷与医生病程记录不一致，疑心病案真实性举证的法律依据我们的启示让我们冷漠少一点，爱心多一点粗心少一点，责任多一点应该做的必须做，禁止做的绝不做

一个护理人员必须十分清醒、绝对忠诚、有适当的信仰、有奉献自己的心愿、有敏锐的观