五保老人自愿离院协议书

五保老人自愿离院协议书合同编号：__________五保老人自愿离院协议书甲方：（离院老人）身份证号：________________乙方：（养老院）地址：________________联系人：________________联系电话：________________鉴于甲方为五保老人，乙方为甲方提供养老服务，现甲乙双方就甲方自愿离院事宜达成如下协议：第一条离院原因1.1甲方自愿离院，原因如下：（1）甲方身体健康原因，需要回家休养；（2）甲方家庭情况发生变化，需要回家处理；（3）甲方个人意愿，希望回家生活。1.2甲方离院时，应提前通知乙方，双方协商确定离院时间。第二条离院前的准备2.1甲方应按照乙方要求，办理离院手续，包括但不限于：（1）结清甲方在乙方期间的费用；（2）与乙方办理物品交接；（3）与乙方办理医疗、保险等相关手续的转移。2.2乙方应为甲方提供必要的协助，确保甲方顺利离院。第三条离院后的责任3.1甲方离院后，乙方不再对甲方承担任何法律责任，包括但不限于：（1）甲方的人身安全；（2）甲方的医疗保健；（3）甲方的日常生活。3.2甲方离院后，如有需要，乙方应协助甲方解决相关问题，但甲方应承担相应费用。第四条保密条款4.1甲乙双方应对离院事宜保密，未经对方同意，不得向第三方披露。4.2甲乙双方应遵守相关法律法规，保护离院老人的隐私权。第五条违约责任5.1甲乙双方违反本协议的，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。5.2甲乙双方应履行合同约定的义务，确保离院事宜的顺利进行。第六条争议解决6.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应协商解决。6.2如协商无果，甲乙双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字）：____________日期：________________乙方（盖章）：____________日期：________________多方为主导时的，附件条款及说明第八条甲方为主导时的附加条款8.1甲方离院后，如有需要继续使用乙方提供的医疗服务、康复服务或其他服务，双方可另行签订服务合同，具体内容由双方协商确定。8.2甲方离院后，如因乙方原因导致甲方遭受损失的，甲方有权要求乙方承担赔偿责任。8.3甲方离院后，如乙方未按照约定协助甲方解决相关问题，导致甲方遭受损失的，甲方有权要求乙方承担赔偿责任。第九条乙方为主导时的附加条款9.1乙方应确保甲方离院前结清所有费用，如甲方未能结清费用，乙方有权采取法律手段追讨。9.2乙方应按照甲方要求，协助甲方办理离院手续，如因乙方原因导致甲方遭受损失的，乙方有权要求乙方承担赔偿责任。第十条第三方中介为主导时的附加条款10.1如甲方、乙方选择第三方中介协助办理离院事宜，双方应与第三方中介签订中介服务合同，明确中介服务的范围、费用等事项。10.2第三方中介应按照甲方、乙方的要求，提供专业、高效的服务，如因第三方中介原因导致甲方、乙方遭受损失的，甲方、乙方有权要求第三方中介承担赔偿责任。10.3甲方、乙方应向第三方中介提供真实、准确的信息，如因甲方、乙方提供虚假信息导致第三方中介遭受损失的，甲方、乙方有权要求第三方中介承担赔偿责任。1、甲方为主导时，附加条款主要关注甲方离院后的权益保障，如继续使用乙方服务、要求乙方协助解决问题等。2、乙方为主导时，附加条款主要关注乙方在甲方离院后的责任承担，如协助甲方办理离院手续、提供必要协助等。3、第三方中介为主导时，附加条款主要关注中介服务的质量保障，如中介服务范围、费用、责任承担等。甲方（签字）：____________日期：_____________