第六节 慢性肺源性心脏病病人的相关护理完

第六节慢性肺源性心脏病病人的护理ChronicPulmonaryheartdisease陈建华慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力↑，肺动脉压力↑，右心室负荷↑致右室肥大和（或）扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。一、肺心病概述流行病学(Epidemiology)

年龄多＞40岁，年龄↑→患病率↑发病率为4‰，>15岁为7‰北方>南方农村>城市吸烟者>不吸烟者男女无差别冬、春季多见,气候骤变为诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高占住院心脏病的46%～38.5%二、病因和发病机制病因（一）支气管、肺疾病：COPD占80%～90%、哮喘、支扩、重症肺结核（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足睡眠呼吸暂停低通气综合征（一）肺动脉高压的形成

发病机制

1.肺血管阻力增加的功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖性因素(1)肺血管壁弹性↓(2)肺毛细血管床↓3.慢性缺氧

继发性RBC↑血粘稠度↑血容量↑血流阻力醛固酮↑水钠潴留↑肾小动脉收缩肾血流量↓肺动脉压↑三、临床表现

（一）肺、心功能代偿期（缓解期）1．肺原发疾病的表现：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降2．肺气肿体征3．肺A高压征：肺动脉瓣第二心音P2亢进、分裂,

出现收缩期杂音4．右室肥大征：三尖瓣区闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动5.颈静脉充盈：部分病人有此症。肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流所致6.肝界下移：膈肌下降所致（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）

1．呼吸衰竭的症状

(1)缺O2症状:紫绀、心悸、胸闷、头痛、乏力、烦躁、谵妄等(2)CO2潴留症状：头痛、头胀、失眠、幻觉、精神错乱、神志恍惚(3)体征①

球结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔缩小②

多汗③

扑翼样震颤

2．心力衰竭症状右心衰竭为主(1)症状心悸、气喘、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少(2)体征紫绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿（三）、并发症

1、肺性脑病2、酸碱平衡失调及电解质紊乱3、心律失常4、上消化道出血5、弥漫性血管内凝血（DIC）6、肾功能衰竭7、休克：感染性、失血性、心源性

（一）X线检查基础疾病及肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张横径15mm2、右下肺动脉横径/气管横径1.073、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸

右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)

四、辅助检查1、主要条件(1)电轴右偏、QRS额面平均电轴≥+90º(2)重度顺钟向转位（V1-5呈rs型）(3)RV1+SV5＞1.05mv(4)肺性P波≥0.22mv

2、次要条件(1)右束支传导阻滞(2)肢导联低电压（二）心电图检查右房肥大目录右室肥大V1qr目录肺型P波

电轴右偏RV1+SV5≥1.05mV，右束支传导阻滞，V5R/S＜1

电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波慢性肺心病的心电图改变（三）血气分析可出现低氧血症或高碳酸血症呼衰时，PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg1.右室流出道内径≥30mm2.右心室内径≥20mm3.

右肺A内径≥18mm

肺A干≥20mm4.右室前壁厚度≥5mm5.左、右室内径比值＜26.右房增大（四）超声心动图检查超声检查右室内径≥20mm右室流出道≥30mm（五）血液检查血常规RBC计数及血红蛋白↑，全血粘度及血浆粘度↑，WBC总数及中性粒细胞↑血清电解质测定可低Na+、K+、Cl－、Mg++、Ca++（六）其他痰细菌学检查指导选择有效抗生素治疗肺功能检查肺活量↓时间肺活量↓最大通气量↓残气量↑五、处理要点（一）急性加重期治疗原则1．控制呼吸道感染2．保持气道通畅，改善呼吸功能3.纠正缺O2和CO2潴留4．治疗控制呼吸、心力衰竭5.积极处理并发症1．控制呼吸道感染(1)用广谱抗生素或联合(2)大剂量静脉给药(3)根据药敏选择抗生素2．保持气道通畅(1)补液(2)止咳祛痰必嗽平8～16mgtid氯棕合剂10mltid(3)扩张支气管

3．纠正缺O2和CO2潴留

(1)合理氧疗低流量持续给O2

FiO225～30％流量1～2L/minFiO2（％）＝21＋4氧流量（L/min）

(2)应用呼吸兴奋剂指征：明显缺O2及CO2潴留呼吸中枢抑制

(3)气管切开或气管插管

指征

①

严重呼吸功能不全者用上述方法12h后无明显效果②

痰液滞留，不易排出者(4)治疗肺性脑病

①

脱水剂：20％甘露醇250mlivdripQd×2～3天②

肾上腺皮质激素地塞米松5～10mg＋10％G.S250mlivdripQd氢化可的松100～500mgivdripQd×3～5天③

镇静剂:兴奋躁动，抽搐可用安定5～10mgim10％水合氯醛10～15ml灌肠

禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物4．心力衰竭的治疗

(1)利尿剂选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇

(2)正性肌力药：强心剂

指征①已控制感染，呼吸功能已改善，使用利尿剂仍有反复水肿的心衰者②

右心衰为主，无明显感染者③

出现急性左心衰者

(3)血管扩张剂

目的：减轻心脏前、后负荷硝普钠50mg+5%GS500mlivdrip硝酸甘油10mg+5%GS500mlivdrip立其丁10mg+5%GS500mlivdrip

5.控制心律失常6.抗凝治疗肝素50mg+5%GS250mlivdrip7．纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱8．肺心病并发症处理9.加强护理（二）缓解期治疗1．原发性疾病的治疗2．增强机体抵抗力(1)加强体育锻炼(2)提高免疫力(3)改善肺、心功能①

呼吸肌锻炼：呼吸操、膈肌体外起搏疗法②

长期持续低流量吸O2：家庭输O2疗法(4)防治急性发作的诱发因素（三）营养疗法

肺心病患者60%～80%营养不良营养疗法目的增强呼吸肌力提高免疫力*热量30kca/kg/d*其中碳水化合物

≤60%蛋白质1.0～1.5g/kg/d六、护理诊断1、气体交换受损----与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关2、清理呼吸道无效----与呼吸道感染、痰量增多及粘稠有关3、体液过多----与心脏负荷增加、心脏收缩力下降、心排出量减少有关4、睡眠型态紊乱----与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关5、潜在并发症----肺性脑病、酸碱失调及电解质紊乱有关七、护理措施（一）一般护理1、休息与活动：

代偿期：鼓励病人适量活动失代偿期：绝对卧床休息，协助采取舒适体位

卧床病人：定时协助翻身，指导进行功能锻炼，鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌功能锻炼肺性脑病先兆者：加强陪护，床栏保护，约束带约束2、改善睡眠环境：安静、舒适，避免强光自身：睡前不运动，全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，活用温水泡脚、沐浴、按摩以促进睡眠限制液体摄入：睡前排尿，限制咖啡、酒等，生活规律，减少白天睡眠时间和次数3、皮肤护理长期卧床病人防压疮：

卧气垫床；臀下垫气圈；定时协助翻身；床单位平整、清洁、干燥；按摩受压部位；抬病人时不能拖、拉病人；保持会阴部清洁、干燥……4、饮食护理病人出现腹水或水肿、尿少----限制水钠摄入减少碳水化合物的摄入----碳水化合物增加二氧化碳的生成，增加呼吸负担增加高膳食纤维的蔬菜、水果----防止因便秘、腹胀增加呼吸困难避免含糖高的食物----以免引起痰液粘稠少食多餐，软食为主----减少用餐疲劳进餐前后漱口----保持口腔清洁，增进食欲必要时遵医嘱静脉补充营养1、观察病人的生命体征及意识状态，尤其注意咳嗽、咳痰情况，注意痰液的性质、颜色、量2、观察呼吸的频率、节律、幅度，及其变化特点，评估有无呼吸困难，发绀3、观察有无胸闷、心悸，及其与活动相关程度4、观察有无水肿，水肿的部位及程度5、观察有无右心衰竭表现：尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀等6、定期监测动脉血气分析7、观察有无肺性脑病表现：头痛、烦躁不安，神志改变等8、根据病情限制输液量，控制输液速度（二）病情观察（三）吸氧护理缺氧伴有二氧化碳潴留持续低流量、低浓度给氧1～2L/min，浓度在25%～29%（四）用药护理注意观察药物的不良反应重症患者避免使用镇静药、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射（五）心理护理病人心理：焦虑、缺乏自信、过分依赖护士对病人：多沟通，协助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心，消除焦虑，缓解压力护士对家属：给予指导，使其在感情上给予病人更多的关心（六）健康指导1、疾病知识的介绍2、提高防范意识和应对能力：避免各种诱发因素----吸烟、粉尘、刺激性气体改善环境避免交叉感染积极治疗原发病坚持家庭氧疗3、加强营养4、适当的体育锻炼5、采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势6、定期门诊随访谢谢！肺小动脉痉