胸腔积液教学查房成品

单击此处添加副标题教学查房20XX年XX月XX日呼吸与危重症医学科XX参加查房人员XX主任医师（主持查房）XX全科规培一年级汇报病史、查体XX全科规培一年级XX放射规培一年级其他实习、进修医师及各级医师，管床护士等教学查房流程第一部分:查房准备阶段(在示教室完成,5-10分钟)

由主查医师介绍本次查房医师、病人、病种、查房的重点、难点、注意事项等。第二部分：临床信息采集阶段（在病房完成，20-30分钟）

核实、补充病史，重点查体，主查教师点评并作示范。第三部分：病例讨论阶段（在示教室完成，30-40分钟）

主查医师点评，参加查房医师病例讨论。第四部分：教学总结。主查医师总结。（5-10分钟）

教学查房目的及重点难点目的：1、熟悉胸腔积液的病因与发病机制；2、掌握胸腔积液的诊断思路；3、掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断4、通过教学查房，培养规培学员沟通技巧及人文关怀。重点难点：1、良恶性胸腔积液的鉴别；2、新进展——内科胸腔镜的临床应用分层教学规培一年级掌握胸腔积液常见症状、体征，常见辅助检查及意义，漏出液/渗出液的鉴别。了解胸腔积液发病机制，常见胸腔积液原因的鉴别诊断。规培二、三年级掌握胸腔积液形成机制，胸腔积液常见症状、体征，常见辅助检查及意义，胸腔积液的诊断思路，漏出液/渗出液的鉴别，常见胸腔积液的病因诊断。检查病人注意事项一、关心爱护病人，注意保护患者隐私只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。二、注意医风医貌衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语，手机调至静音或震动模式。三、注意院内感染手卫生操作第二部分：临床信息采集阶段（在病房完成，20-30分钟）

查房病人：呼吸科XX床，XX

女71岁

……第三部分：病例讨论阶段（在示教室完成，30-40分钟）规培医师总结病史特点提出诊断、鉴别诊断制定下一步诊疗计划病例讨论阶段病历点评病历点评病历点评请读片2023-08-08血气分析：PH

7.49，二氧化碳分压32.00(mmHg)，氧分压58.00(mmHg)，标准碳酸氢根26.00(mmol/L)；血常规（加hs-CRP):单核细胞百分率10.10(%)，淋巴细胞计数0.72(10^9/L)，平均血红蛋白浓度305.00(g/l)，血小板压积0.30(%)；凝血全套:纤维蛋白原4.57(g/l)，D-二聚体3.87(mg/LFEU)，纤维蛋白原降解产物7.90(ug/ml)；心脏疾病检测:肌红蛋白26.99(ng/ml)；2023-08-09粪便常规+隐血:隐血弱阳性；2023-08-09红细胞沉降率（血沉）:120(mm/h)；尿液分析:尿潜血1+(cell/ul)，白细胞3+(/HP)；门诊肝功:球蛋白36.40(g/l)↑；输血前检查:乙肝表面抗体(化学发光)40.30(mIU/ml)↑，乙肝核心抗体(化学发光)>60.00(PEIU/ml)↑；肿瘤标志物:胃蛋白酶原Ⅰ22.38(ng/ml)↓，糖类抗原125142.79(U/ml)↑；胸水生化:总蛋白61.20(g/L)↑，腺苷脱氨酶53.00(IU/L)↑，乳酸脱氢酶306.00(U/L)↑；胸水常规检查:黄色，云雾状，李凡它试验弱阳性↑，有核细胞计数2.250(10^9/L)，分叶核细胞百分比1.50(%)，单个核细胞百分比96.50(%)，间皮细胞百分比2.00(%)；2023-08-10一般细菌涂片检查:未查见真菌，白细胞10-25/LP,鳞状上皮细胞>10/LP，查见阳性球菌、阴性球菌；胸水呼吸系统肿瘤标志物:肿瘤相关抗原1251875.80(U/ml)↑，铁蛋白852.48(ng/ml)↑，细胞角蛋白19片段测定22.15(ng/ml)↑，鳞状上皮细胞癌抗原1.86(ng/ml)↑；2023-08-11痰培养及鉴定:上呼吸道正常菌群混合生长；辅助检查（入院后）辅助检查（入院后）讨论及问答1、这是什么疾病（包括诊断和鉴别诊断）2、诊断思路（掌握胸腔积液的诊断流程）3、怎样进行进一步诊治（完善诊疗计划)关于胸腔积液英语词汇：pleuraleffusiontransudateexudate胸腔积液问&答Question1：胸腔积液的定义？胸腔积液是多种疾病常见的并发症，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液会影响肺部通气功能和血流动力学稳定性。肺、胸膜、肺外疾病和药物等均可引起胸腔积液。Question2：胸腔积液的症状、体征？01PartOne不同病因和积液量所致的临床症状具有差异。典型的胸腔积液最初表现为非特异性的呼吸道症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽。少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中-大量积液时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。Question3：临床怀疑胸腔积液，如何明确？02PartOne根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。Question4：何为诊断性胸腔穿刺？胸腔穿刺的禁忌症？为明确胸腔积液诊断而行的胸腔穿刺称为诊断性胸腔穿刺。除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。[禁忌症]

绝对禁忌症：没有绝对禁忌症，除非患者拒绝或没有能力同意。相对禁忌症：不能定位/极少量积液；局部感染；出凝血障碍；衰竭；无法控制的咳嗽；不合作的病人。胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况下，可在超声引导下行胸腔穿刺Question5：胸腔积液需要送什么检查？01PartOne诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总蛋白、乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、细胞分类计数和细胞病理检查（表3）Question6：渗出液、漏出液如何鉴别（light标准）？用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达98％。该标准包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5； （2）胸液LDH/血清LDH>0.6； （3）胸液LDH>血清正常高限的2/3，只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。

该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。部分漏出液Light标准可能误判为渗出液。如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N末端脑钠肽前体（＞1500ng/L）或血清-胸腔积液白蛋白梯度（血清白蛋白与胸腔积液白蛋白之差>12g/L）协助判断。Question7：影像学检查在胸腔积液诊断中的价值？超声：胸腔超声无法准确的鉴别渗出液和漏出液，且对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限。超声组织弹性成像对MPE与良性胸膜病变的鉴别诊断有价值。胸部CT：有助于评估胸腔积液的部位、积液量以及是否有胸膜增厚或结节。增强CT对诊断恶性胸膜疾病有较高的临床价值，CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚>1cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病。但1/3的MPE胸部CT无恶性肿瘤的特征，因此不能仅靠CT的影像学特征来判断良恶性疾病及是否进行胸膜活检。MRI：研究显示，胸部弥散加权MRI可以区分良恶性胸腔积液，动态增强MRI能进一步提升诊断效能。MRI是一项可选的检查。PET-CT：可用于辅助诊断恶性肿瘤及寻找转移灶，但是感染性疾病会导致假阳性结果。Question9：不明原因胸腔积液诊断流程？02PartOne对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总蛋白、LDH、ADA、细胞分类计数和细胞病理检查。用Light标准区别漏出液和渗出液，渗出液需进一步检查以明确性质。胸腔积液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建议针对TPE作进一步的检查。若胸腔积液肿瘤标志物升高，建议针对MPE进一步确诊。胸腔积液检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。部分患者可能同时存在其他症状体征（腹腔积液、浅表淋巴结肿大等），要注意排查呼吸系统以外的疾病导致胸腔积液的可能。

教学查房总结1.教学方面：病史汇报及查体：病例讨论：2.存在的不足：课后思考题1、肺炎旁胸腔积液如何诊断？2、如果结核性胸膜炎，规范抗痨后胸腔积液仍反复增加，要考虑什么？如何处理？3、如果经过各种检查仍不能明确胸腔积液性质，怎么办？4、如果患者病情重，胸水介于漏出液与渗出液之间，患者不愿意进一步检查怎么办？中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）.胸腔积液诊断的中国专家共识[J].中华结核和呼