呼吸科慢性肺源性心脏病业务查房

慢性肺源性心脏病护理查房主查人：XX

XX时间：XX年5月病情简介0102床旁查体03护理诊断04讨论发言目录CONTENTS0506主持人总结发言效果评价病情简介01患者基本情况基本资料床号：

床

姓名：

年龄：

岁

性别：男

住院号：

职业：退（离）休人员

入院时间：XX年4月15日转科时间：XX年4月17日转科生命体征：T：36.0℃P：96次/分R：14次/分BP：125/60mmHg主诉：患者因反复咳嗽、咳痰30+年，心累气促7+年，加重伴右侧胸痛1周入院。处理措施：一级护理，持续心电监护，持续无创呼吸机辅助通气，抗感染、止咳祛痰、改善心功等对症治疗。护理评估：跌倒/坠床评分6分，压力性损伤15分，疼痛评分2分，血栓评分1分，自理能力评分为50分，导管评分为3分。病情简介现病史：患者于30+时前受凉后反复出现咳嗽咳痰，冬春寒冷季节多发，痰为白色泡沫杨，偶为白色粘痰，量少，无痰中带血、咯血，伴有右侧胸痛，来院后以“AECOPD”收入急诊综合病房，经呼吸科会诊后，于XX年4月17日转入我科继续治疗。自患病以来，患者精神状态一般，体力情况较差，食欲、睡眠稍差，大小便未诉异常。既往史、家族史：6年前因消化道出血住院，诊断“消化道出血、十二指肠溃疡”，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，无输血史患者无家族史。父亲、母亲已去世，育有一儿一女，配偶及子女体健。病情简介CT示：双肺纹理增多，双肺上叶见条片影，斑条影，炎性病变可能，左肺上叶前段见小钙化灶右侧液气胸，见数个小液气平，左侧胸腔少量积液。主动脉钙化，纵膈内见淋巴结显示，部分稍增大。血常规：白细胞计效128ULU9/LIT,中性粒细胞百分率94.5(%)↑，淋巴細胞百分率2.0(%)↓，嗜酸细胞百分率0.1(%)↓.中性粒细胞计数12.09(10~9/L)↑，淋巴细胞计数0.26(1079/L)↓，血红蛋白浓度132(g/1),血小板计数346(10^9/L)，超敏C反应蛋白95.01(mg/L)↑;小便常规检查：尿胆原1+(umoI/L)，蛋白质1+,白细胞10（/ul)，红细胞<5.00/u)，细菌1000(/u1)↑新型冠状病毒核酸监测阴性（-）。病情简介阳性体征：血气分析：PH7.41.PC02，36mmHg,P0256mmHg,HC03-22.8rmol/L,BE-1.4mmol/L,S02c89%，Na+128mmol/L,K+3.6mmol/L,Lac2.6mmol/L,Cat+1.10mo1/L,THbc143g/L。支气管镜：右肺病变待诊：脓肿？其他？胸水常规检查:透明度微浑，凝固性无凝块，比密量少，李凡它试验阴性，有核细胞计数8.182(10^9/L),分叶核细胞百分比90(%);XX-04-18胸水生化:乳酸脱氢酶815(U/L)↑，总蛋白60.0(g/L)↑。病情简介阳性体征：AECOPD慢性肺源性心脏病冠心病？

泌尿道感染低蛋白血症电解质紊乱诊断入院诊断：补充诊断：入院予以血常规、电解质、CT等检查，CT提示双肺纹理增多，窦性心动过速，给与一级护理，持续心电监护，鼻导管吸氧，抗感染，解痉平喘等对症治疗。于今日转入我科继续治疗，给予一级护理，持续心电监护，持续无创呼吸机辅助通气，抗感染，止咳祛痰等对症治疗。患者于今日行内科胸腔镜检查，并安置胸腔闭式引流管，术后患者安全返回病房，嘱患者三小时后可先进流质食物。患者4天未解大便，通知医生，遵医嘱给予乳果糖、开塞露治疗。患者于今日拔除胸腔闭式引流管，拔管后密切观察患者有无胸闷、呼吸困难等症状，以及拔管处有无渗液或出血。今日遵医嘱停持续无创呼吸机辅助通气治疗，给与持续鼻导管低流量吸氧。04-1704-2204-1504-20患者诉胸闷、心前区压榨感不适，双下肢轻度水肿。复查心电图未见明显异常，行心理护理，采取舒适体位，嘱患者抬高下肢。04-2804-18患者于今日行胸腔穿刺术，穿刺术后患者未诉不适，嘱患者卧床休息，密切观察患者有无面色苍白、出汗、头晕、血压下降等情况。病情简介患者诉右侧胸部未再疼痛，双下肢水肿较前减轻，疼痛评分为0分。今日为患者行纤维支气管检查，患者未诉不适，余治疗同前。患者午后解数次血尿，伴血凝块，伴尿痛，予以止血处理后患者仍有血尿，伴血凝块，请泌尿外科急会诊后，安置尿管及持续膀胱冲洗，治疗上继续予以止血、抗感染、止咳、祛痰对症等治疗。患者昨日安置尿管后，夜间冲洗膀胱时反复出现漏尿，今晨患者仍有血尿，但颜色较前变浅，患者冲洗膀胱时，漏尿明显，再次联系泌尿外科，考虑血凝块堵塞尿管，予以更换尿管。05-0505-2105-20病情简介患者膀胱冲洗尿液基本清亮，今日主管医生查房后，嘱停止膀胱冲洗，已告知患者及家属留置导尿的注意事项。05-2605-24患者现膀胱冲洗尿液基本清亮，现无明显出血，继续冲洗膀胱，动态复查泌尿系彩超，余治疗同前。05-15患者诉右侧胸部未再疼痛，再次评估疼痛评分为0分。床旁查体02基本生命体征患者基本情况T:36.4℃P:93次/分R：20次/分BP:126/75mmHgSPO2：95%患者神志清楚，生命体征平稳，偶有咳嗽、咳痰，膀胱冲洗尿液基本清亮，偶有黑色血凝块但较前明显减少，现无明显出血，患者未诉特殊不适。睡眠、食欲尚可，大小便正常。继续给予吸氧，止血、抗感染、止咳祛痰等对症治疗。护理评估：跌倒/坠床评分6分，压力性损伤评分15分，疼痛评分0分，血栓评估为1分，自理能力评分为50分。P护理问题I措施O结果03护理问题：清理呼吸道无效——与痰液粘稠、不易咳出有关护理目标：患者痰液减少，未发生呼吸道阻塞。护理措施：1、加强呼吸道湿化，保持呼吸道通畅，促使痰液稀释排出。2、指导患者有效咳嗽，协助患者取舒适体位，指导患者先行5-6次深呼吸，后于吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽喉附近再用力咳嗽，将痰排出；或患者取坐位，两腿上置一枕顶住腹部，使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。3、遵医嘱使用祛痰药，为患者行雾化吸入治疗，并注意观察疗效及不良反应。护理结果：

患者4月25日咳嗽咳痰减轻，通气良好。护理问题：疼痛与胸腔镜检查，并安置胸腔闭式引流管有关护理目标：患者疼痛缓解，未发生管道脱落护理措施：1、协助患者取舒适体位，分散注意力术前心理护理[1]：在病人新入院时，向患者及家属详细介绍病区的布局、饮食、探视等制度，语言要温和，态度要真诚，解除病人的心理戒备和陌生感，使病人对医生、护士产生信任，更快适应病人角色的成功转换，以最好的心态来面对手术及治疗。术中护理：对于局部麻醉的病人,在手术过程中感觉到疼痛及产生恐惧、焦虑和紧张的心理，护士应多给予安慰，增加病人信心，分散注意力，缓解疼痛，以保证置管过程顺利进行。术后护理：术后引流管刺激壁层神经等引起伤口部位疼痛或肩背部放射痛，造成病人烦躁、焦虑等不良情绪。此时更加需要医护人员的关心和帮助。给病人讲解疼痛和不适产生的原因、可能的持续时间，告知这些负性感受都是暂时的。护理结果：

患者在4月18日安置胸腔闭式引流管后疼痛评分为2分，5月15日拔管后疼痛评分为0分。护理问题：有跌倒坠床的风险——与年龄、药物影响、疾病因素有关护理目标：患者无跌倒坠床情况发生护理措施：1、床头一览表挂“跌倒坠床”的警示标识。2、地面时刻保持清洁和干燥，夜间要保证有充足的照明，同时室内的地面上要避免有障碍物，晨交班时检查床栏完好情况，常用物品摆放在易取的地方，指导患者穿防滑鞋。3、与患者及家属宣教跌倒/坠床知识及相关注意事项，尤其在安置膀胱冲洗后，下床活动的动作宜缓慢，随时留陪伴在旁协助。4、患者使用利尿剂后，注意观察患者出入量情况，建议患者在改变体位时应缓慢。护理结果：

患者自入院以来，未发生跌倒坠床。护理问题：有皮肤完整性受损的危险——与患者低蛋白血症性水肿有关护理目标：1.皮肤不出现新的皮肤损伤。2.病人（家属）能复述皮损护理的要点。护理措施：1.评估、记录皮肤水肿情况以及患者体重、尿量2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、避免局部皮肤持续受压。3.预防发生皮损的护理措施：[2]⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。4.遵医嘱用利尿药。护理结果：1.患者住院期间未出现皮肤破损;2.患者使用利尿剂期间尿量观察800ml-3100ml;3.患者入院共7周，第一周体重80KG，第二周体重81KG,第三周体重81.5KG，其余都是80KG。患者双下肢水肿减轻。护理问题：活动无耐力——与年龄及疾病因素有关护理目标：患者基本生活能够自理护理措施：1、注意加强巡视，并指导和鼓励患者做力所能及的事情，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励患者进行呼吸功能锻炼[3]，提高活动耐力。2、协助患者起居、穿衣等，保持患者皮肤清洁。3、定时为患者翻身，预防压疮。4、鼓励患者进行运动训练，增强患者信心，以提高患者生活质量。护理结果：

患者活动水平得到改善，生活基本能够自理，能在床边进行活动。护理问题：知识缺乏——缺乏病情相关知识护理目标：患者基本掌握病情相关知识护理措施：1、有计划、有目的的向病人及家属逐步介绍疾病相关知识。对患者进行疾病健康教育时，医务人员应该尽量改进沟通方法，以增强健康教育效果。2、常用的沟通方法有[4]：使用通俗易懂的语言；尽量邀请家属参与；采用反馈的方式要求患者重复所学的知识；讲解时语速放慢；配合图、表的形式进行讲解；定期随访跟踪患者知识掌握程度；采用举例说明的方式等。3、指导患者膀胱冲洗过程中不要随意调节冲洗速度，若导尿管有血块或杂质堵塞，或患者出现明显膀胱疼痛、痉挛，或尿液从导尿管周围渗出，及时通知当班医务人员。护理结果：患者目前基本掌握血尿发生的原因，对血尿原因表示理解，并能基本了解关于尿路感染相关疾病知识。护理问题：焦虑

——与担心血尿反复有关护理目标：患者心情愉快，无焦虑等不良情绪，夜间睡眠良好，积极配合治疗。护理措施：1、鼓励患者表达自己的情绪，并耐心为患者解释，指导家属多陪伴患者。2、向患者宣教疾病相关知识，告知患者血尿引起的原因，与尿路感染有关，是常见的并发症。3、针对性的运用心理护理干预措施[5]，运用通俗易懂的语言向患者解释治疗的目的及重要性，准确评估患者的心理状态，加强对患者的心理干预，对患者咯血反复等不良情绪进行疏导，主动向患者讲解尿路感染临床健康知识，加深患者对疾病的认知，并列举临床真实案例。护理结果：

5月23日复查肝功（直接胆红5.1umol/L），增加患者信心。5月24日患者一般情况可，睡眠良好，患者现膀胱冲洗尿液基本清亮，现无明显出血，对治疗报有积极的态度。讨论发言04讨论发言规培护士：患者为跌倒/坠床高危，护理措施中对于患者及家属跌倒/坠床的宣教并未充分体现，人型图中，时间轴不完善。N1级护士：患者及家属年龄较大，听觉功能下降，护理人员为患者及家属行疾病知识宣教应耐心，并且大声复述，避免患者及家属听不清、不知晓宣教内容。N2级护士：护理问题提出患者痰液粘稠，不易咳出，除了指导患者有效咳嗽外，护理措施中还应提出病房温湿度的护理要点。N3级护士：此次查房患者病情复杂，膀胱冲洗不是我科的常见护理，护理措施中缺乏膀胱冲洗的护理要点，且患者存在导管脱落的风险，查房中未体现出有关导管脱落的护理措施。主持人总结发言05主持人总结发言护理查房的重心是病人，是要了解责任护士的护理质量，以及为其解决问题的过程，查房中要体现以病人为中心，而不是以疾病为中心，是了解患病的人的各种不适或痛苦，我们给