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中医内科学第六章第三节痰饮王晓戎安徽中医药高等专科学校概述【源流】1.《内经》是对痰饮认识的开端,又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。2.《金匮要略》首创“痰饮”病名,并提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则,被后世奉为治疗寒痰水饮的准绳。3.隋唐至金元时期,逐渐发展痰饮的病理学说。4.叶天士总结前人治疗痰饮病经验,重视脾肾,提出“外饮治脾,内饮治肾”的大法【范围】西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、胃扩张、不完全性幽门梗阻、肠梗阻、慢性心功能不全等疾病的某些阶段,可参照本节辨证论治。【病机】基本病机:肺、脾、肾功能失调,三焦气化不利,津液停聚病位:肺、脾、肾、三焦,可影响五脏。饮留胃肠——痰饮饮流胁下——悬饮饮流肢体——溢饮聚于胸肺——支饮病质:阳虚阴盛,因虚致实。中阳素虚,脏气不足,是本病发生的内在病理基础。病机转化:虚实转化。【诊断】1.临床特征(1)痰饮:心下满闷,呕吐清水痰涎,胃中有振水声,肠间沥沥有声,头昏目眩等,形体昔肥今瘦。(2)悬饮:胸胁饱满,咳唾胸胁引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史。(3)溢饮:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘。(4)支饮:咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿。2.病史脾胃、心肺、肝肾等脏腑的相关病史。3.辅助检查胸部X线、B超、胃镜、胸水及尿常规等。二、诊断与鉴别【鉴别诊断】
1、痰、饮、水、湿四证鉴别
痰多由热煎熬而成,分有形与无形两种。有形者形质厚浊;无形者无处不到饮主要因阳虚阴寒,积聚而成,形质稀涎,多停于体内局部或体位低下之处水属阴类,有阴水与阳水之分,形质最为清稀,泛溢肌肤、四末,甚至全身,多流聚于体位低下或松弛部位。湿为阴邪,黏滞无定体,可随五气从化相兼为病。四者同出一源,俱为津液不归正化,停积而成,在一定条件下可相互转化2.悬饮和胸痹的鉴别两者均有胸痛。胸痹为胸膺部或心前区闷痛,可痛及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时短,休息或用药后缓解;悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧,呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
3.溢饮与水肿之风水证鉴别水肿之风水证,分表实、表虚两类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。4.支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别五者均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患,日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮证是反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;伏饮是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。【辨证要点】1.辨痰饮停积部位2.辨标本虚实主次总属阳虚阴盛,本虚标实之证。本虚---肺、脾、肾阳气亏虚标实---水饮留聚。3.辨病邪兼夹寒证居多,亦有郁久化热者;初起寒热见症,为夹表邪;饮积不化,常兼气滞。
三、辨证论治【治疗原则】基本原则:温阳化饮。急则治标,缓则治本。水饮壅盛--祛饮治标;阳微气衰--温阳治本;在表者--温散发汗;在里者--温化利水;邪实正虚--攻补兼施;饮热夹杂--温清并用;饮邪消退--健脾温肾。1.痰饮(1)脾阳虚弱证候:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏寒,背寒,呕吐清水痰涎,水入易吐,口渴不欲饮,心悸,气短,头晕目眩,食少,便溏,形体逐渐消瘦。舌白滑,脉弦细滑。治法:温脾化饮。方药:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。【分证论治】1.痰饮(2)饮留胃肠证候:心下痞满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满,或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘,口舌干燥。舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。治法:攻下逐水。方药:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。2.悬饮(1)邪犯胸肺证候:寒热往来,身热起伏,汗少或发热不恶寒,有汗热不解,咳嗽,少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞满硬,干呕,口苦,咽干。舌苔薄白或黄,脉弦数。治法:和解宣利。方药:柴枳半夏汤加减。
2.悬饮(2)饮停胸胁证候:咳唾引痛,胸胁疼痛较前减轻,呼吸困难反加重,咳逆气喘,息促,不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间饱满,甚则可见病侧胸廓隆起。舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑。治法:泻肺祛饮。方药:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。
2.悬饮(3)络气不和证候:胸胁疼痛,如灼如刺,胀闷不舒,呼吸不畅,或有闷咳,甚至迁延经久不愈,阴雨天加重。舌质暗苔薄,脉弦。治法:理气和络。方药:香附旋覆花汤加减。2.悬饮(4)阴虚内热证候:咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红盗汗,五心烦热,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦。舌质偏红,少苔或无苔,脉细数。治法:滋阴清热。方药:沙参麦冬汤合泻白散加减。
3.溢饮表寒里饮证候:身体沉重而疼痛,甚则肢体浮肿,恶寒,无汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴。苔白,脉弦紧。治法:发表化饮。方药:小青龙汤加减。4.支饮(1)寒饮伏肺证候:咳逆喘满不得卧,咳吐白沫量多,经久不愈,天冷受寒加重,甚则面浮跗肿;或平素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,目泣自出,身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。治法:宣肺化饮。方药:小青龙汤加减。
4.支饮(2)脾肾阳虚
证候:喘促,动则尤甚,心悸,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,蜷卧肢冷,神疲,少腹拘急不仁,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫,头目昏眩。舌淡胖,苔白润或腻,脉沉细而滑。治法:温脾补肾,以化水饮。方药:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。
李某,男,25岁,工人。主诉:寒热往来,咳嗽,气急,胸胁刺痛2天。病史:患者素体虚弱,两天前发热,恶寒,咳嗽,继而寒热往来,身热起伏,有汗热不解,咳嗽,少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞满硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。问题:1.中医诊断、分型;
2.治
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