心衰(慢性心力衰竭)中医临床路径及入院标准2020版

心衰（慢性心力衰竭）入院标准：1.日常活动后心衰症状（呼吸困难、乏力等）进行性加重，阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺啰音、踝部或下肢水肿加重，或有胸腔积液、心动过速(>100次／min)，严重者出现急性肺水肿、第三心音奔马律等。多有外感、劳累或情绪等诱发因素。门诊治疗无效，需要住院系统诊治。路径说明：本路径适用于西医诊断慢性心力衰竭的住院患者。一、心衰（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰（TCD2019版：A04.01.08）西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10：I50.908）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《全国高等中医药院校规划教材（第十版）》中心衰病．张伯礼吴勉华．中国中医药出版社制定①以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。②慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。（2西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》制定。2．证候诊断（1）气虚血瘀证：气短喘促，胸闷心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗，面色晄白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧；舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。（2）痰瘀互结证：胸闷气短，心悸，肢体沉重，体胖多痰，或有咳嗽，呕恶痰涎，或口淡不渴，或面色萎黄，或倦怠懒言，或四肢无力，舌暗淡或边有齿痕或舌底脉络曲张，苔浊腻脉弦滑。（3）气阴两虚证：气短喘促，胸闷心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿；舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。（4）阳虚水泛证：气短喘促，胸闷心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露；舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。（三）治疗方案的选择1.诊断明确，中医第一诊断为心衰（慢性心力衰竭）。2.患者适合并同意接受中医治疗。（四）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰（慢性心力衰竭）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症次症舌脉特点注意证候的动态变化。（六）住院检查项目入院后第1-3天。1.必需的检查项目（1）血常规+hsCRP、尿常规、粪常规+OB。（2）生化全套、肌钙蛋白、NT-proBNP。（3）D-二聚体、出凝血筛查。（4）心电图、心脏彩超、肺部CT。2.根据患者病情进行：降钙素原、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物，复查血常规+hsCRP、急诊全套2（3）、肌钙蛋白、NT-proBNP、D-二聚体、出凝血筛查等，颈部血管彩超、动态心电图、动态血压、全腹彩超、下肢血管彩超、颅脑CT或MRI。（七）治疗方法1.中药汤剂（1）气虚血瘀证：以补气活血，理气通络为主，可选保元汤合血府逐瘀汤加减。（2）痰瘀互结证：以活血祛瘀，宽胸散结为主，可选瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减。（3）气阴两虚证：以益气养阴，活血化瘀为主，可选生脉散合血府逐瘀汤加减。（4）阳虚水泛证：以益气温阳，化瘀利水为主，可选真武汤加减。2.中成药（1）口服中成药①灯盏生脉胶囊：适用于气阴两虚证。②麝香通心滴丸、复方丹参滴丸：适用于血瘀证。③心可舒：适用于气滞血瘀证。（2）静脉制剂中成药参麦注射液：适用于气阴两虚证。3.非药物中医疗法（1）针灸治疗：内关、关元、足三里艾灸。（2）中药熏洗治疗：活血化瘀、疏通络脉。治疗喘证见于四肢微循环差等，症见四肢发凉、麻木、疼痛不适、浮肿等症。（3）足浴疗法4.西医治疗原则（1）一般治疗（2）药物治疗①利尿剂②血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂③β受体阻滞剂④醛固酮受体拮抗剂⑤ARNI⑥伊伐布雷定⑦地高辛（3）非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）。5.心衰综合康复疗法。（八）出院标准1.症状缓解：呼吸困难、乏力等明显改善，无阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺啰音明显改善，踝部或下肢水肿消退，心率＜100次／min。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。（十）标准住院日为≤10天（十一）标准费用：11000~18000元左右

二、心衰（慢性心力衰竭）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为心衰（TCD2019版：A04.01.08）和慢性心力衰竭（ICD-10：I50.908）。患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日是否完成路径：□是□否标准住院日：≤10天实际住院日天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估，维持原有治疗或调整药物观察药物不良反应指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：心血管科中医护理常规Ⅰ级护理常规心电监护，氧饱和度监护（根据病情）吸氧（根据病情）清淡饮食中医非药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或ARNIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂伊伐布雷定（必要时）地高辛（必要时）抗感染（必要时）对其他基础病治疗对症治疗临时医嘱：血常规+hsCRP、尿常规、便常规+OB、生化全套、肌钙蛋白、NT-proBNP、D-二聚体、出凝血筛查（以上项目必要时急查），心电图、肺部CT、心脏彩超。降钙素原、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物，复查血常规+hsCRP、急诊全套2（3）、肌钙蛋白、NT-proBNP、D-二聚体、出凝血筛查等。颈部血管彩超、动态心电图、动态血压、全腹彩超、下肢血管彩超、颅脑CT或MRI。中药汤剂合并症及对症治疗长期医嘱：心血管科中医护理常规Ⅰ级护理常规心电监护，氧饱和度监护（根据病情）吸氧（根据病情）清淡饮食中医非药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或ARNIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂伊伐布雷定（必要时）地高辛（必要时）抗感染（必要时）对其他基础病治疗对症治疗临时医嘱：中药汤剂对症治疗复查异常指标（必要时）主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒、面瘫护理的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间出院前1-3天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：针灸康复科中医护理常规Ⅱ级护理常规（根据病情）清淡饮食利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或ARNIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂伊伐布雷定（必要时