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文档简介

医疗保险工作管理制度一、总则为了规范医疗保险工作，确保医院与医疗保险机构的有效协作，保障患者权益，提高医疗服务质量，特订立本管理制度。二、工作目标和原则2.1工作目标医疗保险工作的目标是合理掌控医疗费用，保障医保参保人员的权益，提高医疗服务的可及性和质量，促进医保医药结算的便捷与准确性。2.2工作原则2.2.1公平原则：确保对全部符合条件的参保人员供应公平、合理的医疗保险服务。2.2.2便捷原则：简化医保结算流程，供应便捷的医保服务，方便患者就医。2.2.3合作原则：与医疗保险机构建立紧密的合作关系，共同推动医疗保险工作的顺利进行。2.2.4科学原则：依据患者需求和行业发展情况，定期优化医保政策和结算方式，提高工作效能。三、医保服务管理3.1参保人员资料管理3.1.1医院应当建立完整的参保人员档案，包含参保人员的基本信息、缴费记录、医疗报销记录等。3.1.2参保人员档案应当定期更新，确保信息的准确性和完整性。3.1.3参保人员的个人信息应当严格保密，不得泄露给非授权人员或机构。3.2医保结算管理3.2.1医院应当与医疗保险机构建立电子结算平台，便于医保结算的电子化处理。3.2.2患者就诊后，医院应当自动供应医疗费用明细和相关料子，帮助患者进行医保结算。3.2.3医院应当依照医保政策的要求供应真实、准确的医保费用信息，不得供应虚假或夸大的费用信息。3.2.4医院应当支持和推广电子结算方式，减少现金结算的比例，提高结算效率和准确性。3.3医保政策宣传3.3.1医院应当定期组织医保政策宣传活动，向患者和医务人员介绍最新医保政策和规定。3.3.2医院应当供应医保政策咨询服务，解答患者对医保政策的疑问。3.3.3医院应当在显著位置公示医保政策摘要和有关联系方式，方便患者查询和咨询。3.4异议处理3.4.1患者对医保结算结果有异议时，医院应当接受患者的申诉，并依据医保政策进行调查和处理。3.4.2医院应当建立健全的异议处理机制，及时处理患者的异议申诉，确保患者权益得到维护。四、医院医保工作协调机制4.1医院内部协调机制4.1.1医院应当设立医保工作特地部门，负责医疗保险工作的组织、协调和管理。4.1.2医院内部各部门应当加强沟通与协作，共同推动医保工作的顺利进行。4.2医院与医疗保险机构的协作机制4.2.1医院应当与医疗保险机构建立协作机制，共同订立医保政策和流程，加强协作意识和合作精神。4.2.2医院应当与医疗保险机构定期召开工作座谈会，及时沟通沟通工作进展和存在的问题，共同研究解决方案。4.3绩效考核与奖惩机制4.3.1医院应当建立医保工作的绩效考核和奖惩机制，对医保工作成效进行评价和反馈。4.3.2奖惩机制应当包含提升医保工作绩效的激励措施和对违规行为的惩罚措施。五、附则5.1本制度自发布之日起生效，必需时可进行修订和增补。5.2医院工作人员应当认真遵守本制度，如有违反，将依法受到相应惩罚。5.3如有其他未尽事宜，将依据

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