麻醉过敏性休克病例分析

围术期过敏反应武汉大学中南医院麻醉科病例介绍一般情况男，83岁，75Kg,因“髂静脉压迫综合征并静脉血栓”拟在全麻下行“髂静脉溶栓术，下腔静脉滤器植入术”，病人一般情况可，既往体健，否认高血压、糖尿病、房颤病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤输血史，无药物食物过敏史。术前心电图、胸片、超声心动图、血常规、肝肾电解质及凝血功能检查未见明显异常麻醉诱导入室后，BP135/80，HR68，SPO298%，常规诱导：纳美芬25ug、依托咪酯20mg、舒芬太尼30ug、罗库溴铵50mg，同时面罩给氧突发事件顺利插入7.0#气管导管后，机控呼吸，听诊双肺呼吸音粗，气道阻力增大，病人面部胸部潮红，SPO2由100%降为90%--80%--70%---测不出;血压降为80/50mmHg,；HR150-160bpm讨论出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似的问题？抢救经过

在SPO2降至70%时怀疑病人发生过敏反应，开始实施抢救

分次注射肾上腺素150ug共10次快速补充血容量，泵注肾上腺素经静脉给予地塞米松10mg，葡萄糖酸钙1g3min后，SPO2开始上升，BP120/70，HR由140逐渐回降至80-90bpmNaHCO3，甘露醇静滴病人循环稳定，带管回ICU概念过敏反应抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应

围术期过敏反应（PerioperativeAnaphylaxis）是围术期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。分型I. 速发型超敏反应6II. 细胞毒型或细胞溶解型超敏反应输血反应，新生儿溶血症，

自身免疫性溶贫，药物过敏性血细胞减少症，甲亢III.免疫复合物型或血管炎型超敏反应链球菌感染后肾小球肾炎，类风湿性关节炎IV. 迟发型超敏反应接触性皮炎，传染性迟发性超敏反应如，结核病人肺空洞形成、干酪样坏死和麻风病人皮肤肉芽肿形成

流行病学资料澳大利亚和法国，麻醉中过敏反应的发生率分别为1/10000和1/20000,其中肌松药过敏反应发生率为1/6500法国研究结果表明，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%英国药物监控委员会报道，10%的麻醉相关过敏反应是致死性的DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2008;21:363–8Dewachter,PMouton-Faivre,CLaxenaireMC.Epidemiologyofanestheticanaphylactoidreactions.Fourthmulticentersurvey(July1994-December1996).AnnalesFrancaisesd’AnesthesieetdeReanimation1999;18:796–809.流行病学资料

麻醉并发症发生率：全麻苏醒迟缓44.8/万、气道损伤21.4/万、反流误吸9.6/万、喉痉挛9.2/万、药物过敏反应6.6/万、牙齿损伤6.2/万、术后呼吸抑制4.6/万、外周神经损伤4.4/万、术中心衰/肺水肿3.2/万、围麻醉期心跳骤停2.9/万

王保国

吴新民

刘文敏北京地区麻醉学科2005年现况调查报告过敏反应的发病机制肌肉松弛药肌松药引起的过敏反应占围术期过敏反应的60%左右琥珀酰胆碱是最可能引起过敏反应的肌松药美维库铵和阿曲库铵引起肥大细胞释放组胺，可导致非过敏性过敏反应HarperNJ,DixonT,DuguePSuspectedanaphylacticreactionsassociatedwithanaesthesia.Anaesthesia2009;64:199–211肌肉松弛药顺式阿曲库铵尽管由于结构的改变认为不会引起组胺的释放，但在欧洲已有过敏反应病例的报道在法国，罗库溴铵引起的过敏反应的病例数几乎与琥珀酰胆碱相似Anaesthesia.2009Feb;64(2):199-211肌肉松弛药肌松药的皮肤试验敏感性高于95%，可重复性强皮肤试验结果证实肌松药之间交叉反应的关联性为65%。因此，如果病人对某一肌松药的皮肤试验阳性，应避免暴露于所有肌松药如果在麻醉中必须使用肌松药，最好选用皮肤试验阴性药物，但不能保证不发生严重过敏反应乳胶很多研究认为乳胶所致的过敏反应占麻醉相关过敏反应的20%但实际乳胶所引起的过敏反应发生率低于皮肤试验阳性率或IgE试验阳性率，原因可能在于乳胶过敏的报道很少，或是乳胶手套使用的减少。AnaesthesiolScand2007;51:655–70乳胶过敏的高危因素

患遗传性过敏症进行多项外科手术的儿童，如脊柱裂患有严重手部皮炎健康护理工作人员对香蕉、栗子、鳄梨过敏长期接触乳胶抗生素15%的围术期严重过敏反应是由抗生素所致，近年来有增加趋势β-内酰胺类抗生素(如青霉素类和头孢菌素类)占围术期抗生素所引起的严重过敏反应70%以上第一代头孢菌素类具有和青霉素、阿莫西林相同的侧链。因此，对青霉素、阿莫西林过敏的患者可能也会对其发生过敏.MossJ.Allergytoanesthetics.Anesthesiology2003;99:521–3ClinExpAllergy2009;39:43–61抗生素β-内酰胺类药物皮肤试验的特异性为97-99%，而敏感性仅为50%体外试验定量测定青霉素及其衍生物特异性IgE的敏感性低于皮肤试验术前病史采集非常重要DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2008;21:363–8局部麻醉药引起的严重过敏反应罕见可能是保存液(对羟基苯甲酸甲酯)所致更可能是无意间局麻药静脉内注射或是肾上腺素全身吸收所致Anaesthesia2009;64:199–211阿片类药物引起麻醉相关严重过敏反应非常罕见吗啡、哌替定、可待因可引起组胺释放，混淆诊断性的皮肤试验对阿片类药物的严重过敏反应的诊断依赖于仔细的病史采集和排除其它药物过敏的可能HepnerDL,CastellsMC:Anaphylaxisduringtheperioperativeperiod.AnesthAnalg2003;97:1381–95镇静催眠药对异丙酚严重过敏反应罕见曾经认为对鸡蛋和大豆过敏的患者应避免使用异丙酚，但没有确切的证据支持有个案病例报道对咪达唑仑发生过敏Anaesthesia.2009Feb;64(2):199-211非甾体抗炎药（NSAIDS）非甾体抗炎药对PGE2通路的抑制导致过多白三烯的合成以及其它炎症介质的释放，引起皮疹或支气管痉挛部分病例也可能是IgE介导的反应有口服NSAIDS后发生致死性严重过敏反应的报道Anaesthesia.2009Feb;64(2):199-211胶体4%的围术期过敏反应是由胶体引起95%的胶体引起的反应中由明胶类引起病人既往有对含明胶的疫苗过敏病史，应避免输注明胶类胶体对羟乙基淀粉过敏的少见HepnerDL,CastellsMC:Anaphylaxisduringtheperioperativeperiod.AnesthAnalg2003;97:1381–95其它药物术中患者接触的很多药物都可以引起严重过敏反应：抑肽酶

鱼精蛋白肝素

造影剂染料催产素临床表现：ABCDEA和B-（AirwayandBreathing）

气道水肿、分泌物增加喉和/或支气管痉挛胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀是本症最多见的表现，也是最主要的死因。C-Circulation心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞临床表现：ABCDE临床表现：ABCDED–Disability先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁临床表现：ABCDEE-Exposure包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿常是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆可能不明显，但也可能非常显著可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克过敏反应分级分级临床表现Ⅰ皮肤粘膜症状：红斑，荨麻疹，伴/不伴血管性水肿Ⅱ皮肤症状，低血压和心动过速，气道高反应（咳嗽，通气功能受损，胃肠道症状）Ⅲ严重的危及多个器官：衰竭，心动过速/过缓，心律失常，支气管痉挛；伴/不伴皮肤症状Ⅳ循环呼吸骤停诊断临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。诊断围术期过敏反应可发生在任何时间，最常见的是麻醉诱导后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到1小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在30-60分钟内出现，但也可出现超敏反应。发生反应的间隔时间越短，症状越严重麻醉相关过敏反应

鉴别诊断31支气管哮喘心律失常出血遗传性血管性水肿肥大细胞增多症心梗心包填塞肺水肿肺栓塞空气栓塞张力性气胸血管迷走反应处理流程—即刻处理GUIDELINES1. 叫人并记下时间2. Airway–Breathing

–Circulation3. 脱离所有可能的过敏原，如果必要用吸入麻醉剂维持麻醉4. 维持气道，纯氧通气，必要时气管插管，机械通气5. 静脉肾上腺素，6. 补充血容量（晶体或胶体）Acta

Anaesthesiol

Scand

2007;

51:

655–67064Anaesthesia,

2009,

64,199–211.处理流程—后期处理GUIDELINES1. 抗组胺治疗：苯海拉明

20mgor

氯苯那敏10mgIV2. 糖皮质激素：氢化可的松1~5mg/kg；or

地塞米松10～20mg。3. 酌情使用血管活性药物（去甲肾上腺素、间羟胺等）4. 处理持续的支气管痉挛：

0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托铵喷雾。5. 转运病人至ICU6. 三个时点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶Anaesthesia,

2009,

64,199–211.65Acta

Anaesthesiol

Scand

2007;

51:

655–670

一线药物--肾上腺素1.肾上腺素作用机理

肾上腺素能激动α和β两类受体对α-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩

作用β1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体作用β2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性有利于消除支气管粘膜水肿肾上腺素既对症、又对因，因此是治疗过敏性休克的首选药物

β1

、β2受体

a受体

肾上腺素在过敏发生时，肾上腺素的使用没有绝对禁忌。一旦可疑，尽早给药根据患者的反应，滴定注射围术期过敏预后不良常常与未使用肾上腺素、使用过迟、剂量不够或者过量相关PracticeParametersoftheJointTaskForceonPracticeParametersforAllergyandImmunology:Thediagnosisandmanagementofanaphylaxis—Anupdatedpracticeparameter.JAllergyClinImmunol2005;115:S483–523肾上腺素-正确使用Epinephrine should never

be injected duringgradeI reactions,whereas titrated boluses (10–20

μg) of epinephrine may besometimes

necessary

during

grade

II.Conversely, titrated intravenous bolus administrationsof

epinephrine

(100

–200

μg)

are

required

in

grade

III

reactions,

renewed

every

1

or

2

min

if

necessary

according

tothe

hemodynamic

response

and

followed

by

a

continuous

infusion

(1–

4

μg/min)

to

prevent

theneed

for

repeated

bolus

injections.Grade

IV

reactions

(cardiac

arrest)

require

CPR

and

high

doses

ofepinephrine.

A

commonly

used

sequence

is

to

administer

1–3

mgintravenously

(over

3

min)

and

3–5

mg

intravenously

(over

3

min)followed

by

a

continuous

infusion

(4

–10

μg/min).AnaphylaxisandAnesthesia-Controversies

and

New

Insights

Anesthesiology

2009;111:1141–5069肾上腺素根据患者过敏反应的分级使用肾上腺素，直到达到预期目标。Ⅰ级：不需使用Ⅱ级：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次Ⅲ级：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次Ⅳ级：心肺复苏，大剂量肾上腺素，1mg每两分钟，如有需要，重复给药或