急诊情景式腹痛患者护理查房（附讲稿）

争分夺秒与“隐身刺客”斗智斗勇一例腹痛患者的护理查房山西医科大学附属晋中医院急诊医学科汇报人：杨帆参加人员：N0-N3护士演讲模式下可以看到讲稿目录护理措施04.PBL思维介绍01.病例介绍02.疾病概述03.安全转运05.查房目的、总结06.演讲模式下可以看到讲稿

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGPBL思维简介和应用PBL思维

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG急诊患者特点急诊患者先有症状或问题→边治疗边诊断其他学科先有诊断→后治疗PBL思维：以问题为导向（急诊思维）

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGPBL学习法（Problem-basedLearning）以问题为基础的学习法，在医疗领域针对疑难、有疑问的问题进行有目的有针对性的讨论、分析，最终达到解决问题的目的。PBL思维PBL以问题为导向解决问题

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGPBL思维PBL以问题为导向解决问题01什么是？03是什么性质和类型？04是什么原因？02是不是？0506预后怎样?六步问答法如何治疗和护理？

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG病例导入病例介绍

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG病例导入病例介绍

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG患者王某，男性，42岁，主因“上腹痛半日加重30分钟伴大汗”于2024年2月1日19:30由家人陪同步行入科，体型肥胖，自诉30分钟前开始中上腹痛加重，活动时加剧，有恶心，无呕吐腹泻。自诉最近有点上火，两天前牙疼”自服三黄片。既往史：高血压，否认手术、外伤、输血、过敏史病例介绍

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG情景一：接诊、分诊、查体一例腹痛患者的护理查房

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG如何分诊？分诊依据？分诊技巧？分诊方法

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG分诊方法分诊：根据患者的主要症状和生命体征来判断患者病情的轻重缓急和隶属专科，

并合理安排患者的就诊过程依据：《急诊预检分诊专家共识》分级标准分诊依据分诊技巧

（subjective）主观感受，收集患者的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。O(objective)客观现象，收集患者的客观资料，包括体征和异常征象。（assess）估计，讲收集的资料进行综合分析，得出初步诊断。(plan)计划，根据判断结果进行专科分诊，按轻重缓急有计划地安排就诊。SOAPSOAP

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGSOAP公式分诊技巧

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGP(provoke)诱因，疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q（quality）性质，疼痛的性质，如绞痛，钝痛，电击样，刀割样。R（radiate）放射，是否有放射痛，向哪些部位放射

S（severity）程度，疼痛程度如何，无痛到不能忍受用1—10的数字来比喻T（time）时间，疼痛开始，持续，终止时间。

PQRST：

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG重视疼痛管理疼痛被称为“第五大生命体征”

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG分诊技巧疼痛评估疼痛评分6分

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG急诊疼痛患者标准化管理流程（SOP）

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG分诊技巧疼痛评估疼痛级别6分

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG急诊思维应用分诊思路腹痛ACS……胃肠炎阑尾炎胰腺炎消化道穿孔肠系膜栓塞主动脉夹层真相只有一个腹痛黑匣子

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG初步考虑——急腹症？如何查体？

病例介绍

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述急腹症定义概念:是一组以急性腹痛为主要表现,起病急,发展快,需早期诊断和及时处理的腹部疾患.查体:视触叩听----视听触叩体位:患者采取仰卧位，暴露全腹；卷起双腿。检查者站立于患者右侧。

西方谚语“Thefirstimpressiontellsall”第一印象能够显示全部。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG病例介绍体格检查听肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，说明肠道血供仍好血管杂音，摩擦音触顺序：左下腹—逆时针无痛部位—患处压痛反跳痛肌紧张叩对触诊的补充脏器大小，积气，积液，包块、叩击痛视光线充足柔和自上而下全面观察眼睛降至腹平面。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG病例介绍T:36.8℃P:76次/分钟R:20次/分BP:150/102mmHg疼痛评分：6分查体：腹软，无明显压痛反跳痛，疼痛无法准确定位既往史：高血压主诉:上腹疼痛活动时会加剧二级患者客观指标安置于责二区域

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG处置流程初步诊断：腹痛待诊高血压查体问病史分诊后，通知内科医师接诊患者登记挂号接诊后行ECG，血常规，生化，心肌酶，肾功及腹部B超检查。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG处置流程预检分诊生命体征体格检查急内接诊常规生化挂号ECG腹部超声初步诊断：腹痛待诊高血压

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG片段二：黑色10分钟一例腹痛患者的护理查房

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG病例介绍处置过程19:40行心电图检查过程中，意识丧失，ECG示室颤，呼救同时CPR，抢救车、气道车、除颤仪，人员到位19:42给予双向波200J非同步电除颤一次，继续胸外按压，除颤仪监护19:44给予电除颤一次200J，继续胸外按压，19:45开放液路，肾上腺素1mg，抽血急查心脏标志物19:47再次200J电除颤一次，继续胸外按压,安置患者至复苏单元继续抢救，同时胺碘酮300mgiv19:50除颤仪示窦性心律，ROSC,神志转清，P:107次/min,BP92/45mmHg

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病演变腹痛意识丧失

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病演变阿-斯综合征：即心源性脑缺血综合征。是指突然发作的严重的致命缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血神志丧失和晕厥等症状。

常见病因快速性心律失常：室速，室扑室颤，频发室早，房颤缓慢性心律失常：病窦综合征，房室传导阻滞急性心脏排血受阻：冠心病，心肌梗死，肺栓塞，主动脉夹层先心病。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG1、没有指挥，不同年资护士的优势发挥不出来，造成抢救效率低下2、没有固定的站位，增加了不必要的走动，造成抢救场面的混乱。3、没有明确的分工：只是单纯按照自己的意愿去实施抢救措施。出现操作的重复，即医嘱下达后，护士都跑去执行这一项医嘱，而疏漏了其他的抢救措施原则：提高抢救效率AA抢救配合护理配合

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG头位（A）：由主管护师／高年资护士担任职责：主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰，吸氧，配合气管插管或切开，接呼吸机辅助通气，密切观察病情变化腰位（B）：由护师／中年资历护士担任职责：负责循环系统,如胸外心脏按压，上监护仪，协助除颤，快速建立有效的静脉通路，抽血，配合医生做各种穿刺检查.腰位（C）：由护师／中年资历护士担任职责：负责循环系统,如胸外心脏按压轮替，协助除颤，快速建立有效的静脉通路，抽血等脚位（D）：由低年资护士担任职责：负责生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录，同时负责抢救室环境管理,撤走与抢救无关的物品，协助头位与腰位护士的工作，是联络人物。护士A护士C护士D四人抢救配合护理配合护士B

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG心室颤动知识拓展心室颤动，简称室颤，是一种致命性的心律失常。表现为心室肌肉快而微弱地收缩，严重影响排血功能。其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，血压测不到，心脑等器官血液灌注停止电除颤和电复律：用一定强度的电流经胸壁作用于心脏使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后窦房结重新主导心脏节律的治疗过程。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG心室颤动能量的选择应以有效低限为原则知识拓展

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG知识拓展同步电复律：脉冲电流应落在R波的下降支上；如落在T波顶峰前20~30ms以内的易损期上，易诱发心室颤动

非同步除颤:任何时间放电，消除心室颤动

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病演变急腹症意识丧失ACS?

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述急性冠脉综合征ACS非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS不稳定型心绞痛UAST段抬高型心肌梗死STEMI非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIQ波心肌梗死无Q波心肌梗死急性心肌梗死ACS

急性冠状动脉综合征(ACS)特指冠心病中急性发病的临床类型,是在冠状动脉硬化的基础上,粥样斑块破裂、破损或出血、血管痉挛,导致血栓形成,继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG片段三：ECG检查一例腹痛患者的护理查房

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述ACS心电图结果：插入心电图更正诊断：广泛前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心电图V1-V5ⅡⅢAVF导联ST段弓背上抬立刻开启绿色通道，PCI准备

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGAMI心电图定位心电图对急性心肌梗死的定位诊断RV3、RV4、RV5右心室

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGAMI心电图定位心电图对急性心肌梗死的定位诊断RV3、RV4、RV5右心室护理行为对患者的影响

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG重视疼痛的管理19:51患者开始出现胸闷胸痛症状，疼痛评分7分，给予吗啡3mg疼痛会引起交感神经系统激活，并会导致血管收缩和心脏负荷增加STEMI伴剧烈胸痛患者推荐阿片类药物缓解疼痛吗啡用法：静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复1次，总量不宜超过15mg）

注意事项：低血压呼吸抑制

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述阿片类：如吗啡、芬太尼、羟考酮、地佐辛、可待因、曲马多等；非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）：包括布洛芬、吲哚美辛解热镇痛类：包括对乙酰氨基酚等；局部麻醉药类：包括利多卡因等；外用止痛制剂：云南白药气雾剂等。镇痛药物分类

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG用药安全正确用药注意事项静脉胺碘酮是使用最好不要超过3-4天，应选用大静脉，最好中心静脉给药胺碘酮静脉使用时必须给予负荷量注射，单纯小剂量不能在短时间内发挥作用。如果选用外周静脉给药，注意静脉炎的发生，4H更换输液部位

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG用药安全正确用药负荷剂量也称突击剂量系指加大药物的首次用量，使迅速达到所需的稳态血药浓度或出现所需效应的剂量。通常使用常用量并按半衰期间隔给药，从理论上需经过5次以上用药才能达到稳态血药浓度。为了尽快地达到稳态浓度，尤其对一些半衰期长的药物，常加大首次用量，以达到迅速显效的目的。对于按半衰期间隔给药的药物只需把首次剂量加倍，即为负荷剂量

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述检查项目结果参考范围单位CK-MB肌酸激酶同工酶800-5ng/mlMyo肌红蛋白490.50-70ng/mlcTnI肌钙蛋白40.190-0.10ng/mlNT-proBNPN-端脑利钠肽前体7480-300pg/mlD-DimerD二聚体0.620-0.50mg/L19:52ECG发送至胸痛群，启动导管室，19：55心肌坏死标志物

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG知识拓展实验室检查心肌损伤标记物：肌红蛋白(Myo)：最早发生异常，2H后升高，4-6H达高峰。肌钙蛋白(CTnl)：4-8H升高，12-24H达高峰，7-10天仍可检测到。肌酸激酶同工酶(CK-MB)：3-8H升高，9-30H达高峰，48-72H恢复至正常。

哪个有意义？

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述肌钙蛋白——金标准

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGSTEMI诊断标准典型临床表现特征性的心电图改变血清心脏标志物的改变STEMI危险分层

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONGSTEMI患者具有以下任何一项即为高危病人：年龄>70岁;前壁MI;多部位MI(指2个部位以上);伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺水肿或心源性休克等;左、右束支传导阻滞源于AMI;既往有MI病史;合并糖尿病和未控制的高血压。危险程度分层高危患者腹痛——心梗？（高危）

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG隐身刺客现真身

根据相关文献报到

临床不典型心肌梗死占10%-15%,其中以腹痛症状的占4.4%对于不典型型心肌梗死患者，病情隐蔽且凶险，对急诊医护诊断治疗带来难度，临床工作中对牙疼、后背疼痛、腹部疼痛、咽喉疼痛、肩膀疼痛、甚至左小拇指等不典型症状诊断治疗中要有考虑是否为AMI可能，必要时要做ECG.隐形刺客疼痛特点：无法准确定位

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG片段四：非计划拔管一例腹痛患者的护理查房19:55患者烦躁、拔除静脉导管，左下肢重建液路、血压104/65mmHg

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG用药安全正确用药口服“一包药”双抗（抗血小板聚积）替格瑞洛90mg2片阿司匹林100mg3片瑞舒伐他汀10mg2片阿司匹林和替格瑞洛通力合作，以两条不同的途径，发挥着抑制血小板聚集的作用，他汀类药物可以进一步促进阿司匹林和替格瑞洛发挥作用，阻碍血栓的形成，稳定斑块19:58

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG药理作用用法阿司匹林：通过抑制血栓素A2的形成而起作用。口服后经胃肠道完全吸收,血药浓度达到高峰的时间为10-20分钟。

用法;嚼服替格瑞洛：通过与受体结合抑制血小板活化和聚集。口服后30分钟内即可显著抑制血小板活性用法：口服瑞舒伐他汀：降脂，稳定斑块、抗炎作用用法：口服护理行为影响患者预后

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG胸痛中心原则尽量缩短心肌缺血的总时间入院到球囊扩张时间

（D-T-B：DoortoBallon）:≤90分钟首次医疗接触到球囊扩张时间（FMC-to-B）:≤90分钟;发病到球囊扩张时间（S-to-B）延误因素首次医疗接触到开始溶栓时间（FMC-to-N）≤30分钟；首份ECG≤10分钟；肌钙蛋白≤20分钟；心电图确诊时间：≤10分钟绿色通道要求

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG急诊绿通首份心电图球囊扩张心电图确诊心梗标志物转运口服一包药签署同意书时间就是心肌直接PCI转运PCI补救PCI易化PCI经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。PCIPCI直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA（梗死相关血管）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述适应症：ST段抬高，新发左束支传导阻滞；

症状发作12小时以内的心梗，最好6小时内；

症状发生12-24小时，有充血性心衰，血流动力学不稳定者，有持续缺血证据者；

不适合静脉溶栓者。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG疾病概述禁忌症出血性疾病；造影剂过敏；对抗血小板药物或支架材料过敏；单纯的冠状动脉痉挛；合并高并发症高死亡率的疾病；其他不适合置入冠状动脉支架的情况。PCI绕行急诊：120接诊患者十分钟内完成心电图并输送至微信电话通知心内科医师启动导管室120口服一包药建立液路进入导管室签署同意书行PCI

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG院前静脉溶栓院前溶栓条件急性胸痛30分钟以上，但是未超过12小时。心电图相邻或更多肢体导联＞0.1mv，或胸导联大于0.2mv，或者新发的左右术支传导阻滞不能在120分钟完成PCI年龄≤75周岁

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG知识拓展凝血过程

血液凝固过程概念：血液由流动变为凝固的过程血液中可溶解性纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程

纤维蛋白相互交织形成网状，网注红细胞，形成血凝块

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG知识拓展溶栓药的作用机制溶栓药（又称为纤维蛋白溶解剂）：为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶能降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG知识拓展用药安全

常用溶栓药的分类及其特点

1.非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶（SK）、尿激酶（UK）

2.特异性纤溶酶原激活剂：

阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）

溶栓治疗：

常用药物：尿激酶，链激酶，阿替普酶等；推荐剂量0.9mg/Kg,总量

10%静推，余量1h静点完;用药时注意观察出血倾向

STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG流程梳理预检分诊生命体征体格检查急内接诊常规生化挂号ECGCPR

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG流程梳理一包药心内会诊启导管室安全转运球囊扩张同意书导丝通过CCU19:5519:52

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG主要护理问题护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛

迷走神经刺激，心肌缺血缺氧疼痛减轻到5分以下1.绝对卧床，取舒适体位2.动态评估疼痛级别，观察疼痛的部位、性质、持续时间3.必要时追加镇痛药物20:10疼痛评分5分

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG护理诊断护理目标护理措施护理评价潜在的护理问题心律失常低血压和休克主要为心排血量急剧下降所致。输液管路脱出心跳呼吸骤停心力衰竭液体渗出坠床风险出血风险P<100次/分目标血压值100/60mmHg氧饱和度90%以上严密观察病情变化，及时处理1.持续除颤仪监护，床旁密切监测心率，血压变化，每10分钟测量一次血压；2.鼻导管吸氧，3L/min；3.体位：仰卧位，解释4.选择粗大血管，快速建立两条有效静脉通路，22G（蓝色）留置针，5、注意观察患者有无消化道出血先兆，如恶心、腹部不适症状加重，烦躁加剧，心率加快血压下降等症状6、抽血等有创操作后，延长按压时间大于15min7.给予棉被保暖8.备好急救药物、抢救车气道车吸引器呼吸机9、遵医嘱用药，观察药物相互作用10.消除患者和家属紧张情绪，做好管路、坠床宣教20:10P:87次/分R:22次/分，BP

:115/72输液管理脱出未出现其余相关并发症主要护理问题

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG护理措施氧流量在1∽5L/min时，选择鼻导管吸氧急性心梗，如不存在低氧，则氧疗的益处不确定，高浓度的氧疗有增加心肌坏死面积的风险

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG护理程序护理思维护理评估护理诊断护理计划护理措施效果评价循证合理评判性思维现存的护理问题可能发生的护理问题5安全转运

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG危重患者转运

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG片段五：危重患者转运一例腹痛患者的护理查房

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG安全转运转运评估：意识清、生命体征平稳转运决策：医生、护士共同决策转运人员：接受过专业训练的医护人员完成，转运护士：具备重症护理资格并经过基础培训和专项训练。转运设备：转运床，携带除颤仪，氧气袋。转运箱：肾上腺素、抗心律失常药物等急救用品。成功转运转运沟通：急诊科与介入室医护人员进行沟通，

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG安全转运成功转运

20：15由医护共同陪同携带除颤仪，氧气袋及急救箱转导管室PCI。20：22造影开始；20：50导丝通过。

D—T—B:80分钟

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THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG查房背景目的查房背景查房目的中国急性心肌梗死(CAMI)注册研究显示，约四分之一的ST段抬高型心肌梗死无典型症状，导致就诊晚，死亡率高，且容易误导医务人员的诊治疗CAMI：我国STEMI患者院前救治延迟比较严重护理人员因素会影响患者的远期预后，比如错误用药、仪器使用错误等我国护