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文档简介

医疗保险内控制度一、概述医疗保险内控制度是指为了保障医疗保险制度的有效运行,规范医疗保险管理和服务行为,确保医疗保险资金的安全、合规使用,维护参保人员的合法权益而建立的一套管理制度。该制度的建立与实施对于促进医疗保险事业的健康发展具有重要意义。随着医疗技术的不断进步和医疗保险覆盖面的不断扩大,医疗保险管理面临着越来越多的挑战和风险。为了应对这些挑战,加强医疗保险内控制度的建设显得尤为重要。本文旨在阐述医疗保险内控制度的基本原则、目标、范围及其在实际操作中的重要性,为后续详细讨论内控制度的各个方面提供基础。通过构建完善且有效的医疗保险内控制度,能够保障医疗保险制度的公平、公正、公开运行,促进医疗资源的合理配置,提高医疗保险的服务质量,为人民群众的健康福祉提供坚实的制度保障。1.简述医疗保险的重要性。医疗保险的重要性不容忽视。作为一项社会保障制度,医疗保险对于保障人民健康、促进社会和谐稳定具有重要意义。通过医疗保险,个人可以在面临医疗费用风险时得到经济上的帮助和支持,避免因疾病导致的经济困境。医疗保险还能提高全社会的医疗卫生服务水平和效率,推动医疗行业的持续发展。建立健全的医疗保险内控制度,对于保障人民的健康权益、促进社会公平和稳定具有至关重要的意义。2.介绍内控制度的背景和目的,确保医疗保险基金的安全、规范运行。随着医疗保险制度的深入发展,保障医疗保险基金的安全、规范运行,已成为当前社会医疗保险管理工作的重中之重。在此背景下,建立健全的医疗保险内控制度显得尤为重要。内控制度的引入,旨在通过构建一套科学、合理、有效的管理体系,确保医疗保险基金的安全可靠,防范各类风险的发生。内控制度的主要目的是通过规范操作流程、强化风险管理、完善监督机制等措施,确保医疗保险基金在筹集、管理、使用等各个环节的规范运作。通过建立健全的内控制度,可以明确各部门职责,加强内部协作与沟通,提高管理效率,从而确保医疗保险基金的安全性和使用效率。内控制度的实施还有助于提升公众对医疗保险制度的信任度,促进社会的和谐稳定发展。建立健全的医疗保险内控制度,不仅是保障医疗保险基金安全、规范运行的必要手段,更是推动医疗保险制度健康发展的重要保障。我们将详细介绍医疗保险内控制度的具体内容及其在实际操作中的应用。二、医疗保险内控制度的基本原则公平与公正原则:医疗保险内控制度首先要遵循公平与公正原则。所有参保单位和个人都应受到公平的待遇,保障每一个参保者的权益,不得因社会地位、经济条件或其他因素产生歧视。在费用报销、服务提供等方面,要公开透明,确保公正性。风险控制原则:医疗保险制度的运行需充分识别并控制风险。内控制度要具备预见性,及时识别和评估可能存在的风险,如欺诈、滥用资金等问题,采取必要措施防范风险的发生,保障基金的安全和稳定运行。效益最大化原则:在保障公平性和安全性的前提下,内控制度需注重效益最大化。这包括对医疗资源的合理配置和利用,提高医疗保险的运行效率,实现医疗保险制度的社会效益和经济效益的最大化。合法合规原则:医疗保险内控制度必须符合国家和地方的法律法规要求,遵循相关政策规定,确保制度的合法性和合规性。内控制度的实施也要接受相关部门的监督和管理。透明度和公开性原则:医疗保险内控制度的运行过程和结果需要保持透明和公开。这有助于增强公众对制度的信任和支持,提高制度的公信力。公开透明的内控制度也有助于防止腐败和滥用权力的现象发生。责任追究原则:对于违反内控制度的行为,必须严格追究相关责任人的责任。这包括对相关人员的处罚和惩戒,确保制度的权威性和执行力。对于制度的缺陷和漏洞,也要及时加以改进和完善。1.法治原则:遵循国家法律法规,确保内控制度的合法性和合规性。在构建和实施医疗保险内控制度的过程中,法治原则处于核心地位。本制度首要遵循国家法律法规,坚决确保内控制度的合法性和合规性。这是构建医疗保险内控机制的基础,也是保障医疗保险制度健康、有序、可持续发展的关键。我们要深刻理解和准确把握国家关于医疗保险的法律法规,如《社会保险法》、《医疗保险条例》将其作为制定和实施内控制度的根本遵循。在制度设计上,要充分体现法治精神,确保各项规定和措施符合法律法规的要求,不得与之相抵触。在实践操作中,要坚决落实法治原则,确保各项内控活动严格遵守法律规定,不得有任何违法行为。遵循法治原则,不仅有利于保障医疗保险制度的公正性和公平性,更能增强制度的权威性和公信力。这对于提升医疗保险的管理效率,防范和化解风险,保护参保人的合法权益具有重要意义。我们必须坚持法治原则,不断加强医疗保险内控制度的建设和完善,为构建更加公平、更可持续的医疗保险制度提供坚实的法治保障。2.风险防控原则:识别、评估和管理医疗保险运行中的风险,确保基金安全。在医疗保险的运营过程中,风险防控是确保制度稳健运行和基金安全的重要保障措施。建立有效的风险防控机制是医疗保险内控制度的核心原则之一。风险识别:需要全面识别和梳理医疗保险运行过程中的各类风险,包括但不限于投保人的欺诈行为、医疗服务提供者的不当行为、政策设计缺陷等。对风险的全面识别是风险防控的第一步,有助于准确掌握医疗保险运行中的风险点。风险评估:在风险识别的基础上,进行风险评估。通过对风险的可能性和影响程度进行评估,确定风险级别,为后续的风险管理提供依据。风险管理:针对识别出的风险,制定具体的风险管理措施。包括建立风险预警机制,及时发现和应对风险事件;加强内部控制,规范业务流程,减少风险发生的可能性;建立风险管理档案,跟踪管理风险点等。基金安全:在风险防控过程中,始终坚持以保障基金安全为核心。通过有效的风险管理,确保医疗保险基金的安全运行,防止基金损失,保障参保人的权益。在医疗保险内控制度的建设中,应遵循风险防控原则,全面识别、评估和管理医疗保险运行中的风险,确保基金安全。通过建立健全的风险防控机制,为医疗保险的稳健运行提供有力保障。3.责任制原则:明确各级职责,实施责任追究制度。在医疗保险内控制度的实施过程中,坚持责任制原则至关重要。各级职责必须清晰明确,确保每一位相关人员在医疗保险管理和服务中都能明确自己的职责范围和工作任务。这不仅是提高工作效率的基础,更是保障医疗保险制度有效运行的关键。医疗机构应设立专门的医疗保险管理部门,并由专业人员进行管理。这些人员需要充分了解并熟悉医疗保险政策,以确保政策在医疗机构内的正确实施。应明确各部门和个人的职责,建立健全的岗位责任制,使得每一项工作都能找到对应的负责人。在实施过程中,一旦发现问题或差错,应及时启动责任追究程序。对于违反医疗保险内控制度规定的行为,无论是故意还是过失,都应进行严肃处理。这不仅是为了纠正错误,更是为了警示他人,确保整个医疗保险制度的公正、公平和公开。医疗机构应建立健全的责任追究制度,对于在医疗保险工作中出现的违规行为,应按照相关规定进行处罚。这种处罚可以是经济上的,也可以是职务上的,甚至可能包括法律责任。通过明确各级职责并严格执行责任追究制度,可以确保医疗保险内控制度的有效实施,从而保障广大患者的权益,促进医疗事业的健康发展。4.透明公开原则:确保医疗保险运行过程的透明度和公开性。医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分,涉及到广大民众的切身利益。保障广大参保人员的知情权,需要将医疗保险的运行过程、政策调整、资金流向等核心信息全面公开,确保信息的透明度。在医疗保险制度的建设和优化过程中,必须确保制度设计的公开透明。这包括政策制定过程的公开,广泛吸纳各方意见,确保制度设计反映最广大民众的需求和利益。制度执行过程中的关键信息和数据也要及时公开,以便社会监督。医疗保险资金的安全高效使用直接关系到每一位参保人员的利益。要确保医疗保险资金的运行过程透明公开,包括资金筹集、管理、使用等各个环节的信息公开,尤其是预算和决算情况,必须接受社会监督,防止资金滥用和腐败现象的发生。建立健全的监督评估机制,对医疗保险制度的运行进行定期评估,并将评估结果公开,是确保制度健康运行的重要措施。通过公开监督评估结果,可以及时发现制度运行中存在的问题和不足,进而进行针对性的改进和优化。坚持透明公开原则,确保医疗保险运行过程的透明度和公开性,是构建公正、公平、高效的医疗保险体系的基础。这不仅有助于提升公众对医疗保险制度的信任度,更是推动医疗保险制度健康发展的重要保障。三、医疗保险内控制度的主要内容风险管理:对医疗保险运营过程中可能出现的风险进行全面识别和评估,建立风险预警机制和风险管理流程,确保风险可控。业务流程规范:明确医疗保险业务的操作流程,包括参保登记、费用报销、医疗服务监管等各个环节,确保业务操作的规范性和准确性。财务管理:建立健全医疗保险财务管理制度,包括基金管理、预算管理、会计核算等,确保医疗保险基金的安全和有效使用。信息管理:建立医疗保险信息管理系统,对医疗保险数据进行采集、整理、分析和利用,提高管理效率和决策水平。内审与监督:设立内审机构,对医疗保险业务进行定期审计和检查,确保内控制度的有效执行。加强社会监督,接受公众和相关部门的监督,提高透明度和公信力。人员管理:对从事医疗保险工作的人员进行培训和考核,提高其业务水平和职业道德素质,确保内控制度的有效实施。制度建设与改进:根据医疗保险业务的发展和实际情况,不断完善内控制度,确保制度的科学性和有效性。1.参保管理:包括参保登记、缴费管理、待遇支付等环节的内控制度和流程。医疗保险作为一项重要的社会保障制度,涉及广大民众的切身利益,建立健全的参保管理制度至关重要。该制度包括参保登记、缴费管理、待遇支付等环节的内控制度和流程。参保登记是医疗保险的起点,内控制度的建立首先要确保信息的准确性和完整性。参保人需提供真实的个人信息,包括身份信息、职业信息、联系方式等。医保机构应设立专门的登记岗位,对参保人提交的信息进行核实和录入,确保信息的准确性。建立参保档案管理制度,对参保人的信息变动进行动态管理。缴费管理是医疗保险的重要保障。医保机构应根据相关法律法规,明确缴费标准、缴费方式、缴费时间等。建立缴费催缴制度,对未按时缴费的参保人进行提醒和催缴。加强对缴费资金的监管,确保资金的安全和专款专用。待遇支付是医疗保险的核心环节,直接关系到参保人的切身利益。医保机构应建立完善的待遇支付制度,明确支付范围、支付标准、支付流程等。建立待遇审核机制,对参保人的待遇申请进行核实和审批。加强对支付资金的监管,确保资金按时、足额支付。参保管理环节的内控制度和流程是医疗保险制度的重要组成部分。通过建立健全的内控制度,确保医疗保险工作的规范、高效运行,保障广大参保人的合法权益。2.基金管理:规范基金筹集、使用、监管等环节的运作,确保基金安全增值。医疗保险基金是医疗保险制度的核心,其筹集、使用、监管等环节的规范运作对于保障医疗保险制度的稳健运行至关重要。我们制定了严格的基金管理制度。基金筹集:我们遵循公开、公平、公正的原则,确保基金筹集的合法性和稳定性。对参保人员的缴费进行规范管理,同时积极拓宽筹资渠道,保障基金来源的多元化。基金使用:基金的使用必须严格按照规定的用途进行,专款专用。我们建立健全的基金使用审批制度,确保每一笔支出都符合规定,防止基金被挪用或滥用。基金监管:我们设立专门的监管机构,对基金的筹集、使用和管理进行全程监督。通过内部审计、外部审计和公众监督等多种方式,确保基金的安全和增值。增值运营:在确保基金安全的前提下,我们将进行适度的增值运营,提高基金的收益。我们将选择低风险、高流动性的投资项目,确保基金的流动性,同时实现基金的保值增值。风险防控:我们重视风险防控工作,建立风险预警机制,对可能出现的风险进行预测和评估。我们还将建立风险准备金制度,以应对可能出现的风险事件。我们将严格按照规定,规范基金筹集、使用、监管等环节的运作,确保基金的安全和增值,为医疗保险制度的稳健运行提供坚实的保障。3.业务操作:明确业务流程、标准和规范,强化业务操作的内控管理。在医疗保险制度中,业务操作是核心环节,直接关系到保险服务的效率与质量。强化业务操作的内控管理是至关重要的。要明确业务流程,确保各项服务能够有序进行。对于参保登记、费用报销、待遇支付等关键业务环节,要制定详细的操作流程,确保每一步操作都有明确的指引。要确立业务标准和规范,确保服务质量和效率达到预定目标。针对医疗费用的审核、报销时限、服务标准等内容,制定统一的标准和规范,确保全国范围内的服务一致性。还要加强业务操作的监控和管理,确保各项操作符合内控制度的要求。建立有效的风险评估机制,对业务操作中的风险进行及时识别、评估和防控。要定期对业务操作进行内部审计和检查,发现问题及时整改,确保内控管理的有效性。4.风险防控:建立风险评估、预警和应对机制,防范和化解医疗保险风险。在医疗保险的运营过程中,风险防控是确保制度稳健运行的关键环节。我们必须建立科学的风险评估、预警和应对机制,旨在防范可能出现的各类风险并及时化解。具体内容包括以下几点:风险评估:建立全面的风险识别框架,对医疗保险的各个环节进行定期风险评估,包括但不限于基金管理风险、医疗服务提供风险、欺诈与滥用风险以及信息系统安全风险等。通过收集和分析相关数据,对潜在风险进行量化评估,为制定针对性的防控措施提供依据。风险预警:基于风险评估结果,建立风险预警机制。通过设定合理的风险阈值,实时监控关键指标,一旦超过预设阈值即触发预警,及时提示并采取相应措施,防止风险进一步扩大。风险应对机制:制定风险应急预案,明确各类风险的应对措施和责任人。对于可能出现的重大风险事件,要有专门的应急响应机制和应急处置流程,确保能够及时响应并妥善处理。风险防范与化解:强化风险管理意识,通过宣传教育提高参保人员和医疗机构的法律意识与道德观念,从源头上减少风险的发生。建立健全的追偿机制,对于发生的损失进行追偿,降低风险带来的损失。5.信息系统:构建内控信息系统,提高内控管理的信息化水平。随着信息技术的快速发展,信息系统已成为现代医疗保险管理的重要组成部分。在医疗保险的内控制度的实施过程中,构建一个完善、高效的内控信息系统至关重要。这不仅有助于提高内控管理的效率和准确性,还能够增强风险防控的能力。内控信息系统的建设应当紧密结合医疗保险业务的特点和需求,确保系统的实用性和可操作性。系统应涵盖医疗保险的各个业务流程,包括参保登记、费用结算、基金管理、医疗服务监管等环节,确保内控管理渗透到每个业务细节。信息系统应具备较强的数据分析和风险预警功能。通过对医疗保险业务数据的实时监控和分析,系统能够及时发现异常数据和潜在风险,为管理层提供决策支持。系统还应根据预设的风险阈值,自动触发风险预警,确保风险在萌芽状态即得到及时处理。提高内控管理的信息化水平,还需要注重信息系统的安全性和稳定性。医疗保险涉及大量个人敏感信息和资金流动,信息系统的安全至关重要。必须采取严格的信息安全措施,确保数据的安全存储和传输。系统的稳定运行也是保障内控管理有效性的基础,需要定期进行系统维护和升级。应加强对内控信息系统使用的培训和指导,提高全体员工的信息化素养和操作技能。只有让每一位员工都熟悉并正确使用内控信息系统,才能充分发挥系统的功能和作用,真正提高内控管理的效率和水平。构建内控信息系统,提高内控管理的信息化水平,是医疗保险内控制度实施的关键环节。通过完善信息系统建设,加强数据分析与风险预警,确保信息系统的安全性和稳定性,以及提高全体员工的信息化素养和操作技能,可以为医疗保险的健康发展提供有力保障。四、医疗保险内控制度的实施与监督医疗保险内控制度的实施与监督是确保医疗保险制度有效运行、防范风险的关键环节。本段落将详细阐述医疗保险内控制度的实施步骤、监督机制的构建以及实施过程中的注意事项。制定实施细则:根据医疗保险内控制度的总体要求,制定具体的实施细则,明确各部门、岗位的职责和权限,确保内部控制流程的有效实施。开展全员培训:对全体员工进行医疗保险内控制度的培训,提高员工的风险意识和责任意识,确保员工了解并遵循内控制度。落实执行:按照制定的实施细则,落实各项内部控制措施,包括风险识别、评估、监控和应对,确保医疗保险业务的风险可控。建立独立的监督机制:设立独立的内部审计部门或监督小组,负责对医疗保险业务进行定期或不定期的审计和监督,确保内控制度的有效执行。完善信息公示制度:建立信息公示平台,及时公开医疗保险业务的相关信息,接受社会监督,提高透明度。强化外部监管:加强与政府监管部门的沟通协调,接受外部监管机构的监督检查,共同维护医疗保险市场的秩序。持续改进:在实施过程中,要根据实际情况和反馈意见,不断优化内控制度和流程,提高内部控制的效率和效果。风险防范:密切关注医疗保险业务的风险点,及时采取措施进行防范和应对,确保业务风险可控。责任追究:对于违反内控制度规定的行为,要严肃处理,追究相关人员的责任,确保内控制度的严肃性和权威性。1.内控制度的实施:明确实施主体、步骤和措施,确保内控制度得到有效执行。医疗保险内控制度的实施主体包括医疗保险管理机构、医疗服务提供者以及参保单位和个人。医疗保险管理机构是内控制度的主导者,负责政策的制定、监管和评估;医疗服务提供者则是内控制度执行的重要环节,应严格按照相关政策和规定提供医疗服务;参保单位和个人则需要积极了解和遵守医疗保险政策,规范自身的医疗行为。制定内控制度:根据医疗保险法律法规和相关政策,结合实际情况,制定具体的内控制度。宣传和培训:通过各种渠道宣传内控制度,同时对相关人员进行专业培训,确保各方对制度有深入的理解和认识。定期评估:定期对内控制度的执行情况进行评估,发现问题及时进行调整和完善。建立完善的组织架构:明确各部门和人员的职责和权限,确保内控制度的顺利执行。制定详细的操作规程:根据内控制度的要求,制定详细的操作规程,规范各方的行为。强化信息化建设:利用现代信息技术手段,建立医疗保险信息化管理系统,提高管理效率,确保内控制度的有效执行。建立奖惩机制:对严格执行内控制度的单位和个人进行奖励,对违规行为进行惩罚,以引导各方积极遵守内控制度。2.内控制度的监督:建立监督机制,对医疗保险内控制度的执行情况进行监督和检查。医疗保险作为我国社会保障体系的重要组成部分,其运行的稳定性和效率性至关重要。为了保障医疗保险制度健康有序的发展,强化内控制度的监督显得尤为重要。本章主要阐述关于建立监督机制,对医疗保险内控制度的执行情况进行监督和检查的相关内容。医疗保险内控制度的有效执行,离不开完善的监督机制。监督机制的建立,旨在确保内控制度的各项规定和措施得以准确、及时地实施,防止可能出现的风险和问题。可以及时发现制度执行过程中的不足和漏洞,为进一步优化和完善内控制度提供依据。设立专门的监督机构:为确保监督工作的独立性和公正性,应设立专门的监督机构,负责医疗保险内控制度的监督工作。该机构应具备专业的监督人员,并配备先进的监督工具和技术。制定监督计划:根据医疗保险内控制度的特点和要求,制定详细的监督计划,明确监督的对象、内容、方法和频率。强化信息化建设:利用现代信息技术手段,建立信息化监督平台,实现监督信息的实时获取和处理,提高监督效率。内控制度的执行情况:检查医疗保险内控制度各项规定的执行情况,确保各项措施得以落实。风险点的识别与评估:识别医疗保险内控制度执行过程中的风险点,评估其可能带来的风险程度,提出相应的应对措施。制度的完善建议:根据监督检查结果,提出优化和完善医疗保险内控制度的建议,进一步提高制度的效率和效能。定期反馈:监督机构应定期向相关管理部门反馈监督结果,提出改进意见。持续改进:根据反馈结果,对监督机制进行持续改进,确保其适应医疗保险内控制度的发展需求。加强人员培训:对监督人员进行专业培训,提高其业务水平和监督能力。3.内控制度的评估与改进:定期对内控制度进行评估,发现问题及时改进和优化。为了确保医疗保险内控制度的有效性及适应性,必须建立一套定期评估与改进的机制。本制度强调以下几点内容:定期对内控制度进行评估是保障制度稳健运行的关键。我们会定期组织专业人员或聘请第三方机构对内控制度进行全面的审查和评估,包括但不限于各项制度的执行情况、风险管理状况、数据操作的合规性等。这不仅有助于及时发现潜在的问题和风险,而且有利于对内控制度的效能进行科学的量化评价。发现问题及时改进和优化是内控制度生命力的重要保障。在评估过程中,若发现存在缺陷或问题,我们将及时采取针对性的改进措施。对于执行不力的情况,我们将强化相关人员的培训和管理;对于制度设计层面的不足,我们将根据实际情况进行调整和优化。建立快速响应机制,确保一旦发现问题,能够在最短时间内进行修复和升级。这种持续改进的精神贯穿始终,不仅要求我们能够发现自身的问题,还要求我们能够吸取外界的经验教训,不断调整和优化内控制度。通过这种方式,我们可以确保医疗保险内控制度始终与时俱进,能够适应不断变化的医疗保险环境和需求。通过这样的评估和改进过程,我们将努力打造一个健全、高效、科学的医疗保险内控制度体系。五、医疗保险内控制度的法律责任与追究在医疗保险内控制度的实施中,对于违反相关规定的单位和个人,应当明确其法律责任,并进行相应的追究。这是确保医疗保险内控制度有效执行,维护公众利益和社会公正的必要手段。法律责任:任何单位和个人,如果违反医疗保险内控制度的规定,包括未按规定缴纳医疗保险费用、虚报医疗费用、冒用他人身份就医等行为,都将承担相应的法律责任。这些行为可能构成行政违法行为,甚至刑事犯罪行为。追究程序:对于违反医疗保险内控制度的行为,应立即展开调查。根据违规行为的性质和严重程度,依法追究相应的责任。这可能包括警告、罚款、吊销执业资格等行政处罚,或者依法追究刑事责任。处罚力度:为了保证医疗保险内控制度的权威性和严肃性,对于违规行为,应当采取足够的处罚力度。处罚力度应当与违规行为的严重程度相匹配,以起到警示和震慑作用。申诉与复核:为了保障当事人的合法权益,应当建立有效的申诉和复核机制。对于被追究责任的单位和个人,如果对其处罚有异议,可以依法申请复核或申诉。公开透明:对于医疗保险内控制度的法律责任追究过程,应当保持公开透明。这不仅有利于公众了解和监督,也有助于提高医疗保险内控制度的公信力和权威性。医疗保险内控制度的法律责任与追究是保障制度有效执行的重要手段。通过明确法律责任、严格追究、公正处罚、保障权益和公开透明,可以确保医疗保险内控制度的顺利实施,维护公众利益和社会公正。1.明确违反内控制度的法律责任,确保内控制度的严肃性和权威性。在构建医疗保险内控制度时,明确违反内控制度的法律责任至关重要。这一措施不仅有助于确保内控制度的严肃性和权威性,更是对医疗保险运行秩序的有效维护。要明确任何参与医疗保险管理和运作的个人或组织,若违反内控制度规定,都将承担相应的法律责任。这些责任包括但不限于行政责任、经济责任,甚至在严重情况下可能涉及刑事责任。通过这样的明确规定,使得任何潜在违规行为都面临严肃的法律后果,从而形成有效的威慑。确保内控制度的权威性也是至关重要的。这要求所有相关单位和个人都要严格遵守内控制度的规定,不得擅自更改或违背。内控制度的制定应该基于法律法规和医疗保险的实际情况,确保其科学性和合理性,从而赢得各方的尊重和遵守。对于违反内控制度的行为,应该建立公正、透明的处理机制。这包括建立专门的监督机构,对违规行为进行及时、公正的调查和处理。加强信息公开,让公众了解违规行为的性质和后果,从而进一步增强内控制度的权威性和公众对其的信任。明确违反医疗保险内控制度的法律责任,是确保内控制度有效执行的关键措施。通过强化法律责任的明确性和严肃性,可以有效防止和打击各类违规行为,保障医疗保险制度的健康、稳定运行。2.建立责任追究机制,对违反内控制度的行为进行严肃处理。建立责任追究机制是确保医疗保险内控制度有效执行的关键环节。在医疗保险运营过程中,对于违反内控制度的行为,我们必须进行严肃处理,以维护制度的权威性和公正性。这一机制应明确各级人员的职责与权限,确保在发生违规行为时,能够迅速定位责任人,并进行相应的处理。我们还应建立举报和投诉渠道,鼓励内部员工和公众积极参与监督,对发现的违规行为及时上报。对于违反内控制度的行为,包括但不限于虚假报销、挪用保险资金、滥用职权等,应根据其性质和严重程度,依法依规进行处理,轻则进行警告和罚款,重则追究法律责任。我们还应定期对内控制度的执行情况进行评估和审计,及时发现问题和不足,不断完善和优化内控制度。通过严格的责任追究机制,我们能够确保医疗保险内控制度的有效执行,维护医疗保险的公平、公正和可持续性。六、结论通过本次对医疗保险内控制度的深入研究,我们可以清晰地看到建立有效的医疗保险内控制度的重要性和必要性。这不仅有利于规范医疗保险的管理和操作,提高工作效率,而且能够更好地保障参保人员的权益,增强公众对医疗保险体系的信任度。完善的内控制度有助于预防与减少医疗保险基金的风险,保证医疗保险资金的安全性和稳定性。对于医疗体系的持续健康发展,具有重要的推动和保障作用。现行的医疗保险内控制度还需要在实践中不断地完善和优化,应继续深化研究,不断适应新形势下的挑战和需求,以确保医疗保险体系的健康稳定发展。医疗保险内控制度的建设是一项长期而艰巨的任务,需要我们持续努力,以确保为全体公民提供更优质、更可靠的医疗保障服务。1.总结医疗保险内控制度的重要性和必要性。在当前社会保障体系中,医疗保险扮演着至关重要的角色,它为参保人群提供了在面临疾病风险时的经济保障。在此背景下,医疗保险内控制度的建立和实施显得尤为重要和必要。其重要性体现在以下几个方面:医疗保险内控制度是保障参保人群权益的重要机制。通过建立健全的医疗保险内控制度,能够确保医疗保险资金的安全运行,有效防止保险欺诈和违规行为的发生,从而维护参保人员的合法权益。医疗保险内控制度是提升医疗服务质量的关键环节。完善的内控制度能够规范医疗服务行为,确保医疗资源的合理分配和利用,提升医疗服务的质量和效率。医疗保险内控制度是风险管理的重要措施。通过建立有效的内控制度,能够及时发现和应对医疗保险运行中的风险,保障医疗保险体系的稳健运行。医疗保险内控制度的必要性还在于它是贯彻落实国家医保政策的重要保障。内控制度的建立和实施,能够确保医保政策的顺利实施,实现医保基金的有效管理和使用,从而更好地服务人民群众。我们必须高度重视医疗保险内控制度的建设,不断完善和优化内控制度体系,以更好地满足人民群众的医疗保障需求。2.强调加强内控制度建设,确保医疗保险的稳健运行。医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分,其稳健运行对于维护社会稳定和人民福祉具有重要意义。为了确保医疗保险的稳健运行,必须重视和加强内控制度的建设。医疗保险单位要设立科学、合理的内控制度框架,不断完善管理结构和管理机制。以下是详细论述该部分内容的相关要点:构建完善的内控制度框架:医疗保险单位应建立一套完善的内控制度框架,包括财务管理制度、风险管理制度、审计制度等,确保各项工作有序开展。要明确各部门职责和权限划分,形成相互制约、相互监督的机制。强化风险管理意识:医疗保险涉及广大参保人员的切身利益,风险管理至关重要。医疗保险单位要建立健全风险管理制度,加强风险识别、评估和应对工作,确保业务风险可控、合规运营。也要强化全体员工的合规意识,提升风险应对能力。优化财务管理流程:建立健全财务管理制度,规范会计核算流程,确保医疗保险资金的安全和有效使用。要加强财务监督和审计力度,确保财务信息的真实性和准确性。加强信息化建设:利用现代信息技术手段,建立高效的信息管理系统,实现业务流程的信息化、智能化管理。通过信息化手段提高内控效率,降低人为操作风险。持续优化内控制度:在实践中不断总结经验教训,持续优化内控制度,以适应外部环境变化和业务发展需求。要加强对内控制度的宣传和培训力度,提高全体员工的内控意识和能力。3.呼吁各方共同努力,共同维护医疗保险内控制度的严肃性和权威性。在构建和完善医疗保险内控制度的过程中,我们必须意识到其重要性并不仅仅局限于制度本身的设计与实施,更在于这一制度所承载的公众信任和社会责任。我们在此强烈呼吁各方共同努力,共同维护医疗保险内控制度的严肃性和权威性。政府部门应发挥主导作用,严格执行医疗保险政策,确保各项措施落到实处。对违反内控制度规定的行为要坚决予以查处,形成有效的威慑力。医疗机构和保险机构作为医疗保险运行的关键环节,更应自觉遵守内控制度,确保医疗服务的质量和保险资金的合理使用。对于可能出现的风险点,应建立有效的预警机制和风险防范措施,防止风险扩散。广大参保民众也要积极参与到医疗保险内控制度的维护中来。作为医疗保险的直接利益相关者,民众应增强自我保护和监督意识,正确使用医疗资源,不滥用、不虚报,共同营造一个诚信的医疗保险环境。社会各界也应关注医疗保险内控制度的建设与发展,支持政府部门的监管工作,共同营造一个公平、公正、公开的医疗保险氛围。医疗保险内控制度的严肃性和权威性关乎每一个人的切身利益,关乎社会的和谐稳定。让我们携手共进,维护医疗保险内控制度的权威性和严肃性,为构建一个更加公平、更加高效的医疗保障体系而努力。参考资料:医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。西方国家社会保险制度的建立,大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》,其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会,基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929~1933年世界性经济危机后,医疗保险立法进入全面发展时期,这个时期的立法,不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目,而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长,中国政府加强了对医疗服务的管理,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革,国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制,努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进,基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底,全国97%的地市启动了基本医疗保险改革,参加基本医疗保险的职工达7629万人。公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口,中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担;1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%~7%提取。1969年,财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法,统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括:⑴职工医疗或非因工负报告团,所需诊费、手术费、住院费及普遍药费,均由企业负担,贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担,如本人经济状况确有困难,可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时,其停止工作医疗期间,连续在6个月以内者,按其本企业工龄的长短,由企业发给病假工资,数额为本人工资的60%~100%;停止工作边疆医疗时间在6个月以上的,改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费,数额为本人工资的40%~60%,直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废,完全丧失劳动能力退职后,病伤假期工资或疾病救济费停发,改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费,残废救济费的确定标准是:饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%,饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%,至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时,得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治,手术费及普遍药费,由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况,1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》,对劳保医疗作了一些新规定,如规定职工患病和非因工负伤,在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担;医疗时所需的贵重药品,由企业负担,但服用营养滋补药品的费用,应由职工负担等。公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款,由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用,从单位“公费医疗经费”项目中开支,实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费,均由医药费拨付;但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担,如实有困难的,得由机关给予补助,在行政经费内报销。合作医疗制度主要适用于农村地区,与劳保医疗和公费医疗不同的是,它并非是由国家立法强制建立的,也没有国家财政给予资金支持,而是在农村地区,通过集体和个人集资筹集医疗经费,为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现20世纪50年代末期,普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,强调加强农村基层卫生保健工作,推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底,全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度,到1976年,全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础,以农民群众自愿参加为原则,合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则,群众看病只需缴纳少量费用,大部分可从合作医疗基金中报销。该制度受到了农民群众的普遍欢迎,成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来,由于农村实行了经济体制改革,普遍采取了家庭联产承包责任制,使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础,导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。自2003年起,新型农村合作医疗开始试点,2012年是新农合制度实施十周年。在各级党委、政府的高度重视和正确领导下,有关部门通力合作,农民群众积极参与,新农合制度建设扎实推进,取得了显著成效。一是实现全面覆盖,参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点,到2008年实现了全面覆盖,参合人口数从试点初期的8亿,逐年稳步增长,截至2012年6月底,参合人口达到12亿人,参合率达到95%以上。二是筹资水平不断提高,保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年,新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右,最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上,且不低于6万。三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制;明确了以家庭为单位自愿参加,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;形成了以住院大额费用补偿为主,并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式,2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹,参合农民受益范围更加广泛;建立了参合农民在统筹区域内自主就医、即时结报的补偿办法,2011年,已有超过2/3的省(区、市)实现新农合省市级定点医疗机构即时结报;建立了基金封闭运行机制和多方参与的监管机制;深入推进支付方式改革,2011年已有超过80%的地区开展了不同形式的支付方式改革,新农合制度合理有效控制医药费用的作用开始显现;积极推进商业保险机构参与经办新农合服务工作,探索“管办分开、政事分开”的新农合管理运行机制。今后一个阶段,结合中央深化医改的总体部署,卫生部将重点推进以下几方面的工作:一是稳步提高新农合筹资标准,到2015年,新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上,个人缴费标准适当提高,并逐步探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。二是加强新农合精细化管理,严格基金使用管理,加强对定点医疗机构的监管;全面推行新农合省市级定点医疗机构和村卫生室的即时结报工作,逐步推行省外异地结报;加快新农合信息化建设。三是推进提高重大疾病医疗保障水平试点工作,将儿童白血病、肺癌等20种疾病纳入保障范围。贯彻落实六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,做好大病保险与新农合大病保障工作的衔接,优先将这20种重大疾病纳入大病保险范围。四是加快推进新农合支付方式改革,用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费,规范医疗服务行为,提高基金绩效。五是加快推进委托有资质的商业保险机构参与新农合经办服务工作,扩大商业保险机构经办新农合的规模,建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。六是认真总结新农合制度实施10年来的经验,推动《新农合管理条例》尽快将新农合纳入法制化管理轨道。新农合制度符合农村实际,是现阶段农村居民基本医疗保障制度的重要实现形式。新农合制度从无到有,对保障农民健康发挥了重要作用。作为新农合制度的主管部门,卫生部门将会同有关部门继续扎实推动新农合制度发展,促进农村居民健康水平稳步提高。自1921年8月中国劳动组合书记部成立开始,中国共产党人在为劳动大众争取基本的医疗保险方面进行了不懈的努力,就医疗保险问题提出了一系列议案。在革命根据地和解放区,颁布了涉及医疗保险内容的诸多具体规定。1949年,中华人民共和国成立,随着社会主义经济建设的迅速展开,全国统一的社会保险制度开始启动。我国宪法规定:“中华人民共和国公民,在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”1951年初,《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布。1953年,国家又对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修改,于1953年1月颁布了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》,同时公布了修正后的条例,从而使劳保医疗制度得以建立。1952年6月,政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》,公费医疗保险制度开始在全国实行。我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。中华人民共和国成立以后,随着土地革命的结束,农村互助合作风起云涌,不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织,如保健所、医疗所。1956年,全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》,对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。全国普遍出现了以集体经济为基础,集体与个人相结合,具有互助互济性质的农村合作医疗。我国以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内容的医疗保险制度基本形成。自1994年国务院决定在江苏镇江、江西九江试点开始,我国拉开了从计划经济下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变的改革历程,逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大医保制度,初步构成了覆盖全体国民的医保体系。在覆盖对象的划分上,城镇职工基本医疗保险制度是1998年为国有企业改革解困而出台的一项配套措施,在当时的历史条件下,这是自然的考虑,但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄,仅限于城镇正规就业职工;2003年出台的新型农村合作医疗制度的覆盖对象是广大农村居民;2007年出台的城镇居民基本医疗保险制度的覆盖对象为不属于职工医保制度覆范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民,从制度设计的初衷来看,三大医保制度各自的覆盖范围应当是清晰的,然而随着我国城乡二元经济结构的调整、工业化和城市化进程加快,使得三大险种的覆盖对象之间开始出现不同程度的交叉,尤其对农民工、失地农民和城镇灵活就业人员等特殊人群应当纳入哪种制度范围缺乏明确的规定,各地做法不一。医疗资源配置的非市场性。现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度,它是时代发展的产物,反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平,与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期,并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展,突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理,以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划,医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一,对医疗卫生资源的分配和消费行为负责,实际上谁都可以不负责,医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制,而且导致了非理性医疗消费,造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭,带来资源的巨大浪费。同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构,这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外,公费医疗覆盖机关、事业单位,劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女,合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份,分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同,范围不一样,这种体制必然出现不少问题:其一,强化了职工或居民身份界限,阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动;其二,就医疗保险分制度而言,平均主义非常严重,浪费惊人;其三,各医疗保险分制度之间,由于按职业或身份享受待遇,保健程度迥然不同。医疗保险二元结构。医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来,除挂号费外,所有费用均由财政负担,个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取,在福利费用中开支,由企业自行管理,实际上是企业保险。农村合作医疗费用,由集体与个人共同负责,局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法,使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度,这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的,体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。我国医疗保险制度的建立,促进了我国医疗保健事业的快速发展,对于保障城乡居民身体健康,提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现:我国医疗卫生事业迅速发展,规模不断扩大,医疗设施不断完善。新中国建立以后,逐步建成了一个包括各级各类卫生机构,各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。1990年,全国卫生机构已有9万个,比1949年增长9倍;医院床位4万张,增加8倍;专业卫生技术人员8万人,增加7倍。全国拥有乡卫生院47749个,有2%的村建立了医疗站和卫生所。全国乡村有医院病床2万张,医务人员2万人。平均每一个医生负担人口数为649人,而中等收入国家每一个医生的平均负担人口数为2390人。全国医院病床使用率为6%,其中大型医院为95%以上,每一个医生每天负担门诊病人8人,住院患者9人。人均寿命延长,健康水平提高。中国人口平均预期寿命已从解放前的35岁提高到1988年的70岁,超过世界中等国家水平。人口死亡率从解放前高达33‰下降到7‰以下,成为世界上死亡率最低的国家之一。婴儿死亡率降至30‰左右,已接近高收入国家水平。中国人口的体质特别是青少年的身体发育状况,也比旧中国有很大提高。1979年同30年代末相比,15岁的男孩平均身高增加8厘米,平均体重增加1公斤;15岁的女孩身高增加3厘米,体重增加1公斤。从1979年,中国人民的体质又有了明显的提高,疾病的预防能力显著增强,诊治技术不断进步。由于制定了疾病预防计划,建立了预防网络,各种传染病、地方病的发病率大幅度下降。法定传染病发病率在1949年高达2万/10万,1978年降为2364人/10万。1992年持续下降到11人/10万。与此疾病的医治能力也明显提高,发达国家能治愈的疾病我国也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列顺序与发达国家相似,由于心血管、癌症这两项世界尚未攻克的医学难题而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺结核这样的在解放前位于死因前列的疾病已被战胜,退居次要位置。我们也应当看到,我国医疗保险仍存在不少问题,有些问题还非常严重,甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面:政府对医疗机构投入资金不足、供给能力弱,又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏,这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运行。“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具,医疗机构丧失了其公益性的性质,群众看病时的负担越来越重。其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。在2011年,中国GDP总额为16万亿元。据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》,财政收入为103740亿元,其中医疗卫生支出6367亿元,仅占GDP总额的35%,比许多国家的医疗投入比例都低。而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上,去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外,用在全国百姓和医疗机构身上的,就只剩下20%左右。这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%,甚至还有低于2%的,这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在,不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距,仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策,造成各地区医保病种、报销比例都存在差异,全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。这种全国性的制度的公平性还有待提高。随着社会发展,就业形式呈现多样化,医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出不足。并且参保人员转移工作和地区出现的医保衔接困难、“一卡通”措施不完善的现象,也暴露出对于医保政策多样性的需求。由于我国各地区经济发展水平不同,医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差,无法做到顺利应用于全国。基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性,多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。时常发生医患关系紧张,参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用,以保证我国全民医保事业的可持续发展。医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。我国已经步入老龄化社会,特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入,老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。与此随着科学技术水平的不断提高,在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加,使得医保基金支出风险大大增加。医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗服务的最优化,医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。医疗保险资源分布不合理,费用负担苦乐不均。医疗保险各分制度板块结构的特点,使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制,医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大,上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备,经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构,其医疗卫生资源供过于求,利用率低下,浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺,看病难、吃药难的问题非常普遍,农村这种缺医少药的问题,使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例,农村人口占全国总人口75%以上,1995年,城市医院病床占全国医院床位的3%,农村占7%,城乡医疗服务设施分布极不平衡。我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的,医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异,使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重,甚至出现医疗费用不堪重负的现象,影响了劳动力的生产和再生产,使企业生存、发展环境恶化,造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。医疗费用急剧膨胀,“免费搭车”现象严重。我国城镇职工医疗属直接免费型保障,被保险人只需支付微额挂号费,就可直接进入消费领域,参与医疗保险资源的分配,其消费的数额不受限制,这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关部门估计,不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的3%。1978年,全国职工医疗费用27亿元,1997年增加到774亿元,增长28倍,年递增约19%,而同期财政只增长6倍,年递增约11%,职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制,导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。有的人到医院开药,到药店套现。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。我国医疗费用急剧膨胀的原因,除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外,上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕。报销就高不就低、用药就宽不就窄、定点医院就多不就少——城乡居民医保整合,给参保者带来实实在在的好处。国家正式启动建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的改革,要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。全国已有天津、浙江、山东等18个省级地区实现了城乡居民医保制度整合或做出了整合的具体规划,突破了多年来医疗保险城乡分割的体制机制障碍。“看病报销,不再分‘城里人、乡下人’,方便多了。”河北邢台威县农村的李大妈已感受到了城乡居民医保整合带来的实惠。李大妈到城里医院看病,往往要先办理转诊手续,拿着诊断证明和社保卡就可以报销了。我国已形成由职工医保、城镇居民医保、新农合3项制度构成的全民基本医疗保险体系,覆盖13亿人。3项医保制度在不同时期针对不同人群相继建立,在保障群众基本医疗、防止因病致贫等方面发挥了重要作用。这种体制分割、制度分设、经办分散的城乡二元结构也带来了不公平的问题。特别是城镇居民医保和新农合,筹资模式、缴费标准相近,享受待遇却有较大差别。同一种病、同一家医院治疗,参加新农合的患者所报销金额要比参加城镇居民医保的患者低不少。2016年初国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,城乡居民医保开始整合。城乡居民医保实现了“六统一”。统一覆盖范围——职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民,都纳入了城乡居民医保。参保方式的完善,推进了应保尽保。已实现制度整合的地区,参保人数成倍扩大。统一筹资政策——不分城乡,都采取个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,合理确定城乡统一的筹资标准。统一保障待遇——城乡居民医保逐步统一了保障范围和支付标准,医保基金政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,为参保人员提供公平的基本医疗保障。统一医保目录——城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录不再有差别,种类更齐全。统一定点管理——各地普遍将原新农合基层医疗卫生机构纳入定点范围,并对在基层医疗机构就医给予倾斜,实行较高的报销比例。统一基金管理——城乡居民医保基金统一纳入财政专户,基金管理更规范,使用效率提高。整合半年多来,基金支撑能力和共济能力大幅增强。山东省在整合前全省17个市中有8市新农合出现超支,整合后所有地市均没有出现超支。“城乡居民医保制度整合后,制度更加公平。不分城乡,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”人力资源和社会保障部有关负责人表示。城乡居民医保整合后,“待遇就高不就低”,参保人员特别是农村居民的待遇水平显著改善。宁夏在全国较早地建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡统筹前,城镇居民政策范围内报销比例约为57%,农村居民政策范围内报销比例为59%。统筹后的2014年,城乡居民在医保政策范围内报销比例达到66%,居民负担减轻了不少。上海市算了算账,2016年1月,上海实施统一的城乡居民医保制度。从住院待遇一项来看,城镇居民医保支付比例最低为60%(60岁以下),新农合最低只有50%,而整合后统一为70%。上海市农村居民住院报销费用不再设“限”。上海市人社局医疗保险处副处长许宏介绍说,原来参加新农合的农村居民在住院的时候,如果超过12万元,超过部分就不能由医保支付了。12万元封顶线取消了,哪怕超过了也能继续按照规定的比例结算,农民受益多多。广东大幅提高封顶限额,城乡居民医保政策范围内住院支付比例提高到76%,封顶线从过去的5万元提高到44万元。“老百姓最关注的是待遇。制度整合后,报销的多了、自付的少了,看病负担减轻,城乡居民都从中受益,这是改革的最大意义所在。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵教授这样评价。“能报销的药,比以前多出不少。”“有医保报销,好多贵药咱们农村人也能用得起了。”参保者纷纷表示。在整合前,新农合的诊疗和药品目录比城镇居民医保目录窄,整合后各地城乡居民医保目录普遍向职工医保目录统一,城乡居民特别是农村居民用药范围显著扩大。过去在山东省参加新农合的农村居民只有1100种药品可以报销,而整合后的医保目录达到2400种药品,扩充了一倍有余。城乡统筹带来了就医层次的提高,特别是农村居民,可选择的定点医疗机构成倍增加,就医更方便。重庆市城乡医保整合后,全市40个区县全部联网,100%的乡镇实现联网就医,95%的村卫生室可刷卡就医,3200多万城乡居民医保参保人员能够在近3000家定点医疗机构、5000多家定点药店就医购药刷卡结算。农村居民就医的选择面扩大了,还告别了过去“先垫付费用再报销”凭卡就能轻松实现即时结算。人社部有关负责人表示,尚未完成整合的地方正在加速推进,争取让改革措施早些落地,让群众早日享受到改革带来的实惠。针对我国现行医疗保险制度体系中基本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性发展、建立“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”、进一步完善我国医保定额补偿办法等制度的创新问题进行了思考论述。中国医疗保险制度体系在十年改革砺炼中日趋完善。针对我国现行医保制度体系中基本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性发展、建立“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”、进一步完善我国医保定额补偿办法等制度的创新问题进行了思考论述,以期引起共鸣、增进发展、造福人民。基本医疗保障理论体系和区域实践构架设置是中国医保制度系统的基础工程,也是中国十多年医改始终未解的难题。“三圈理论”从经济学角度将医疗费用划分为“投入、有效、必需”并分别相对应于“医疗行为、有效行为、准确行为”,从理论上清晰地将基本医疗和医保范围界定在医疗“准确行为”所致的“必需费用”核心区域内;溢出黄色区域的蓝色部分是医疗“有效行为”所致的“有效费用”,在区域医保经费不足的情况下,该部分费用可以纳入个人、单位、企业或各商业保险的支付范畴;溢出蓝色区域的灰色部分是医疗“无效行为”所致的“无效费用”,也是医保重点管理并尽力控制消减的部分。“三圈理论”使我国区域基本医疗保障范畴的实践构架设置成为了可能:对基本“医疗路径”进行科学界定,并对相应费用进行划分;对区域内各类医疗机构现行医保费用的“三圈”构成进行统计分析;其后,制定出区域基本医疗保障范畴的实践构架;在医保管理中实践应用、检验改进、不断完善。我国区域医保经济“病源数×保障水平>医保筹资总额”的失衡问题,是中国10年医改及当前医保制度创新关注的焦点。在区域病源数和医保筹资总额相对恒定的状态下,医保经费超控必然使当地各定点医疗机构承担医保超标部分的经费支付,面临较大的经营风险。必将严重影响当地医疗机构的生存、发展,从而直接对区域医疗卫生事业的可持续性发展造成不可逆性的负面效应,最终将直接损害到地区广大人民群众的利益,影响该地区人民的健康。中央和各地政府及其职能机构应充分重视这一现象的远期负面效应,深入实际、求真务实,切实摸清我国及区域资源配置的优化水平和实际程度?“以收定支”保障尺度与实际支付的差距?我国各级各类医疗机构诊治疾病CD率(%)及专科病种的相关差异?树立可持续性的科学发展观,有效平衡社会、政府、企业、医院、病人等多维经济利益,力争从制度上保证“病源数×保障水平≈医保筹资总额”的中国区域卫生经济的相对均衡。加强对微观医保经费使用过程的科学管理和控制,是均衡卫生需求与供给落差最根本的制度方式。应在区域“医保宏观经济模型”将“微观过程控制模型”设置列入区域医保制度研究的重要内容。政府和职能机构应积极牵头,投入必需研究经费、利用现有构架成果、集中微观经管人才、组织课题研究小组,争取尽快完成模型构架的临床验证,并在实际应用中完善提高。真正建立起保证有限医保经费合理使用、效价更大化的科学工具和有效方法。定额补偿是我国当前医保补偿制度的主要形式和重要组成。10年医改医保定额补偿制度虽在不断实践探索中趋向完善,但多数区域医保定额经济补偿制度100%依据年头制定的预算指标及部分软性考核结果,其弊端明显:一是预算定额指标制定过程的科学方法豁缺和人为因素影响;二是年头预算与实际市场动态运行差异,在经济学意义上存有明显的不确定性;三是忽略了“诊治疾病CD率(%)”和“患者自费比例(%)”等影响超标补偿的关键因素;四是负面导向了小病加收、大病推诿、增加自付、转嫁风险等不规范医疗行为。进一步根据各地实际,完善区域医保定额补偿制度办法势在必行:一是要进一步完善年度预算定额和考核指标的科学性,增加客观成分和可操作性;二是要逐步建立“疾病分型”加“病种×疾病分型”的立体交叉综合管理系统;三是要在现行补偿依据中增设“诊治疾病CD率(%)”和“患者自费比例(%)”等关键因素,并分别确定相应权重,见表1。从而使医保补偿制度更加科学、合理、全面,正向引导性更强,更充分体现公开、公平、公正原则,促进区域医疗市场机制的建立健全,保证中国医保的健康发展。对各级医疗机构的全员素质和微观管理者的决策水平、应变能力、知识层面提出了更高的要求,使其知识力、判断力、说服力、行动力、宽容力、忍耐力得到了全面的检验和磨砺。各级医疗机构在面对风险压力的也赢得了机遇、注入了活力。积极有效地制度创新,是当前中国医疗卫生保障事业迈入世界平台、不断科学发展的关键所在。在一定时期,一定历史阶段,医疗保险是适应时代要求的,而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时,原有的、传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了,表现出其自身的滞后性,这种滞后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力。医疗保险制度改革说到底就是研究和解决医疗保险体系、规模、结构、实现形式如何与现代社会相适应的问题。我国经过20多年的改革,已进入社会主义市场经济时期,医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治、经济制度、民族习俗和文化传统的特定要求,根据市场经济一般规律,正确处理社会主义市场经济条件下,医疗保险特殊与一般的关系,既体现社会主义的本质要求,又符合市场经济运行方式,对传统医疗保险制度进行改革。1998年12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,为推进我国医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标,构画了明确的体制框架,为我国推进医疗保险制度改革提供了科学的指导。建立合理的基本医疗保险准入与保障水平。传统的双轨制医疗保险弊端甚多,其中最大的缺陷是严格的准入标准,对受益人的职业、单位所有制性质有明确限制。改革传统医疗保险制度就是要变城镇职工医疗保险双轨制为单轨制,降低准入标准,建立城镇职工统一的基本医疗保险制度,实现广覆盖。该制度可以表述如下:根据社会主义市场经济内在要求,构建城镇职工基本医疗保障安全机制,把城镇所有的劳动者都纳入这种安全网内,防止城镇职工由于基本医疗得不到满足,而影响劳动力的生产和再生产,从而使市场经济运行产生大的震荡。基本医疗保险的界定标准应当是财政、企业和个人的承受能力,在现实需要与可能的情况下,改革的政策选择必须是解决城镇职工最基本的医疗需求。这完全是由我国社会状况和经济发展水平所决定的,符合我国社会主义初级阶段的基本特征。我国医疗保险事业发展的历史告诉我们,医疗需求是劳动者的一种基本生存条件,国家必须为他们提供这种需求,这是社会发展的必然趋势。而这种医疗保险制度应当建筑在打破原有的所有制、单位壁垒的基础之上,并以建立统一的医疗保险制度为目标。就当前我国的实际而言,医疗保险供给受现阶段各方面财务制约,它只能是基本的,医疗保险需求满足程度也只能是基本的,即低水平、广覆盖、保证基本医疗需求。选择科学的基本医疗保险基金模式。基金是医疗保险的核心,基金模式的确定是医疗保险制度改革成败的关键。我国医疗保险基金模式的选择集世界各国和本国改革经验之大成,在强调用人单位义务的基础上,把个人责任与医疗保险待遇挂起钩来,它既是激励,同时又是约束。社会统筹基金体现了社会医疗保险互助互济的“大数法则”,有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂,均衡医疗费用负担,分散医疗风险,实现社会公平。则体现了个人所应承担的责任,有利于增强职工个人的健康投资意识,促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金,以建立起纵向的个人积累保障机制;个人账户归个人所有,提高了个人的责任感,促使职工个人在医疗消费中自我约束,强化了费用支出的制约机制。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,实现了医疗保险基金横向社会互助互济功能与个人纵向积累保障作用的结合,兼顾了公平与效率,有利于分散医疗风险。近年来各地改革实践也充分证明了这一点。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%左右划入个人账户,其余部分建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围,目的是明确各自的责任,避免统筹基金透支个人账户。要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业保险等途径解决。实现有效的基本医疗保险管理。社会化是基本医疗保险制度改革的根本原则。它打破了传统医疗保险条块分割、分散管理、

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