临床药物治疗学-内分泌及代谢性疾病的药物治疗

临床药物治疗学——内分泌及代谢性疾病的药物治疗考点内分泌及代谢性疾病的药物治疗◆甲状腺功能亢进

◆糖尿病

◆骨质疏松

◆痛风考点考纲要求甲状腺功能亢进症◆药物治疗机制掌握◆治疗药物的选用掌握

一、甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是甲状腺过多地分泌甲状腺激素而引起的。本病多见于女性，男女得病之比为1：4，以中青年发病者最多。

◆甲亢的主要临床症状有甲状腺肿大、食欲亢进、体重减轻、心动过速；情绪容易激动、怕热、出汗、手抖。

◆甲亢的常用方法有药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗。（一）抗甲状腺药物作用机制

1.硫脲类

抑制甲状腺激素的合成；

2.碘剂作用剂量包括抑制甲状腺激素的释放、合成、减少腺体血供，使甲状腺变硬变小，有利于手术。

3.肾上腺素能阻滞剂β受体阻断剂缓解甲亢症状，普萘洛尔还可抑制T4向T3（三碘甲腺原氨酸）转化。（二）治疗药物的选用

1.硫脲类

包括：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑等。

优点：口服用药易被接受，不会引起腺体损伤。

缺点：疗程长、依从性差、儿童用药需家长和医师的严密监护、复发率较高、不良反应危险性大。

初始剂量：PTU300～400mg/d，分3～4次服用；MMI30～40mg/d，每日1次或每日3次服用。儿童与成人服法相同，单剂量需调整。

◆甲状腺危象或严重甲亢宜选用PTU，因其可阻断外周组织T4向T3转化，较MMI起效更为迅速。

◆虽然PTU的使用更为广泛，但MMI也有其特别优势。该药可以每天给药1次，可提高患者依从性。且MMI药效更强，所需剂量更小，不良反应较PTU低，且与剂量相关。因此在PTU不耐受或其他临床不适用PTU的情况下可选用MMI。

◆妊娠期间进行甲亢治疗时，多选用PTU，而非MMI。

◆并且由于PTU几乎不透过胎盘屏障，也不经乳汁排泌，PTU也适用于哺乳期妇女。

◆儿童甲亢的治疗应选用MMI。◆丙硫氧嘧啶（PTU）

【适应证】

（1）甲亢的内科治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢患者；年龄＜20岁、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，不适宜手术或放射性碘治疗者、手术后复发而不适于放射性碘治疗者均宜采用药物治疗，也可作为放射性碘治疗时的辅助治疗。

（2）甲状腺危象的治疗：作为辅助治疗以阻断甲状腺素的合成。

（3）术前准备：为了减少麻醉和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象。

【注意事项】

（1）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。

（2）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶（最常见不良反应--粒细胞缺乏）的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。

◆甲巯咪唑

【适应证】【注意事项】同丙硫氧嘧啶。

【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期妇女。2.碘剂

碘剂起效迅速，对于甲状腺危象患者是较好的选择。

碘剂按常规于甲状腺手术前服药10～14天，可减少腺体血供并增加腺体硬度使其易于切除。

碘剂在硫脲类药物起效之前，可用于缓解甲亢的症状，用于甲状腺危象的抢救。女性患者，26岁，妊娠29周时检查发现并诊断为甲状腺功能亢进，产后哺乳期间禁忌使用的药物是

A.美托洛尔

B.复方碘溶液

C.卡比马唑

D.普萘洛尔

E.甲巯咪唑

『正确答案』E

『答案解析』甲巯咪唑【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期妇女。考点考纲要求糖尿病◆病因和发病机制了解◆治疗原则掌握◆常用降糖药的治疗机制熟练掌握◆2型糖尿病的药物治疗熟练掌握◆糖尿病合并妊娠的治疗掌握

二、糖尿病

糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。

临床表现典型时，患者往往已出现空腹高血糖症；

而临床表现不显著时，则于葡萄糖耐量受损后被确诊；

故依据空腹血糖浓度或随机血糖浓度和/或葡萄糖耐量试验可进行诊断。（一）糖尿病的病因及发病机制临床特点1型糖尿病2型糖尿病胰岛素分泌绝对缺乏，必须依赖胰岛素维持生命胰岛素分泌减少或外周胰岛素抵抗30岁前最常见；

患者消瘦；

病情重、急；

易出现急性并发症有家族遗传病史；

多数人肥胖或超重；

起病隐匿、缓慢；

易出现慢性并发症急性并发症

1.糖尿病酮症酸中毒

2.低血糖症

3.非酮症高渗性昏迷慢性并发症

1.大血管病变

2.微血管病变

3.神经系统损害

4.糖尿病足病1.任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；

2.空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（二）糖尿病的治疗原则

糖尿病的治疗应是综合性的治疗。

“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。

“综合性"的第二层含义是：降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。以下有关综合方案治疗糖尿病的叙述中，不正确的是

A.首先要保护和逆转胰岛B细胞功能

B.饮食控制、运动治疗和血糖监测

C.完全依赖药物控制血糖

D.依据安全、有效、经济原则选择药物

E.尽早采用药物（联合）治疗、胰岛素治疗

『正确答案』C（三）常用口服降糖药的治疗机制噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮

赛格列酮、恩格列酮双胍类二甲双胍（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素糖尿病患者优先选用）、苯乙双胍酮尿、乳酸血症α－葡萄糖苷酶抑制剂（不被吸收，只在胃肠道发挥作用）阿卡波糖、伏格列波糖腹胀、排气增加、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响磺脲类胰岛素促泌剂低血糖；

血液系统：粒细胞减少、血小板减少症第一代甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代格列本脲、格列吡嗪、

格列齐特、格列喹酮第三代格列美脲非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈、那格列奈阿卡波糖降糖作用的机制是

A.抑制葡萄糖的吸收

B.刺激胰岛细胞释放胰岛素

C.提高靶细胞对胰岛素的敏感性

D.抑制α－葡萄糖苷酶

E.增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目

『正确答案』D（四）2型糖尿病的药物治疗糖尿病治疗药物的选择1型糖尿病的药物治疗——首选胰岛素治疗；

可与α－葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药物治疗——选择口服降糖药。

1.肥胖型糖尿病患者——首选二甲双胍

2.2型非肥胖型糖尿病患者——应用促胰岛素分泌剂

（磺酰脲类降糖药“格列－－”和“－格列奈”类）

3.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α－葡萄糖苷酶抑制剂。

4.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（“－格列酮”）。

5.糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。

6.2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；（五）糖尿病合并妊娠的治疗

在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。

在妊娠期间发现糖尿病者为妊娠糖尿病。

在糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。

相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。A.二甲双胍

B.吡格列酮

C.胰岛素

D.阿卡波糖

E.格列喹酮

1.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首选

2.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的2型糖尿病患者首选

3.2型肥胖型糖尿病患者首选

4.糖尿病合并肾病者首选

『正确答案』DBAE考点考纲要求骨质疏松症◆治疗原则了解◆不同类型骨质疏松症的药物选择掌握三、骨质疏松症

骨质疏松的治疗原则：缓解骨痛、改善功能、提高骨强度预防骨折。

◆治疗强调有目的、有计划、有监测地进行。

◆治疗的时机强调早期治疗。

◆目前多数治疗是通过增加骨密度和骨强度来实现的。（一）治疗原则临床特点①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；

②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；

③特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折药物治疗1.药物包括：

①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；

②骨吸收抑制剂：

A.双膦酸盐（羟乙膦酸钠、阿仑膦酸钠－－避免躺卧）

B.雌激素类；

C.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）；

D.降钙素；

③骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂；

④中药不同病因所致骨质疏松的治疗：

1.老年性骨质疏松——“三联药物”治疗

钙制剂＋维生素D＋骨吸收抑制剂（双膦酸盐）

2.绝经后骨质疏松——激素替代治疗

钙制剂＋维生素D＋雌激素（或雌激素受体调节剂）

3.肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松

钙制剂＋维生素D＋双膦酸盐（同老年性骨质疏松）

4.备用方案：钙制剂＋VD＋鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素－－能明显缓解骨痛

5.抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素DA.双膦酸盐

B.甲状旁腺激素

C.雄激素

D.维生素A

E.维生素D

（骨质疏松药物分类）

1.属于骨吸收抑制剂

2.属于骨形成促进药

3.属于骨矿化促进药

『正确答案』ABE

『答案解析』骨吸收抑制剂：

A.双膦酸盐（羟乙膦酸钠、阿仑膦酸钠－－避免躺卧）

B.雌激素类；

C.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）；

D.降钙素；

骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂；

促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D。考点考纲要求痛风◆治疗原则掌握◆痛风急性期和发作间期治疗药物的选择掌握

四、痛风

痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积。

临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石等和高尿酸血症。

尿酸值：

男性＞420μmol/L（7.0mg/dl）

女性＞360μmol/L（6.0mg/dl）（一）治疗原则

1.急性痛风性关节炎

以控制关节炎的症状（红、肿、痛）为目的。常用药有非甾体抗炎药和秋水仙碱。如上述两类药效果差或不宜用时可考虑用糖皮质激素。

2.高血尿酸治疗

痛风性关节炎症状基本控制后2～3周开始采取降血尿酸措施。

目的：预防急性关节炎复发，导致关节骨破坏，肾结石形成。

降血尿酸药物：

◆抑制尿酸生成的别嘌醇。

◆促使尿酸通过肾脏排出的苯溴马隆及丙磺舒。

3.非药物治疗

如禁酒、饮食控制、生活调节极为重要。

4.抗痛风治疗是终生的。

5.无症状的高尿酸血症不一定需要治疗。（二）痛风急性期和发作间期治疗药物的选择

1.急性期治疗药物的选择——止疼、抗炎、不降酸

（1）秋水仙碱：首选；

（2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；

（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。

2.发作间期治疗药物的选择

发作间歇