问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之提高首台择期手术9点按时执行率

提高首台择期手术9点按时执行率科室：XX科汇报人：AAA

FFF目录效果验证（C）实施过程（D）处置提升（A）情况简介计划阶段（P）情况简介Part1简介－圈的历史2016年1月到2015年5月降低手术室与供应室交接器械差错率2017年1月我们再接再厉2015年1月到2016年5月缩短急诊手术一次性物品的准备时间简介－圈名简介XX圈圈名出自《诗经·秦风·无衣》岂曰无衣？与子同裳。王于兴师，修我甲兵。与子偕行。出自《诗经·击鼓》死生契阔，与子成悦。执子之手，与子偕老。圈名寓义：与圈员携手，团结拼搏；与病患携手，共克病魔；XX圈理念经历风雨方见彩虹携手共创健康生活简介－圈徽简介XX圈圈徽字母X：携字母S：手字母SSS：代表手术室首字母SSS相互缠绕，象征医、护、患的水乳交融和谐共处树叶：代表医疗事业的勃勃生机和生活的健康美好象征在医护患的团结协作下共克病魔开创健康生活简介－圈的简介所属单位：宜宾市第一人民医院科室：手术室圈名：XX圈辅导员：WWW圈长：AAA成立时间：2017年1月平均年龄：32岁圈员：BBB、CCC、DDD、SSS、QQQ、FFF、EEE、GGG活动时间：2017年1月-2017年5月简介－圈的成员职务姓名学历年资职称分工辅导员WWW培训、督促圈长AAA组织、协调圈员BBB梳理、总结CCC调查、统计DDD调查、统计EEE参与、实施FFF参与、实施GGG参与、实施QQQ参与、实施SSS技术指导制作：AAA时间：20170110主题选定（目标设定）－针对主题圈能力序号姓名工作年资（60%）学历能力（40%）职称职务品管圈经验值改善能力值工作年限能力值学历能力值辅导员WWW840本科80主管护师护士长2076圈长AAA1365本科80护师护士2091圈员BBB840本科80主管护师护士2076圈员CCC31100本科80副高护士20112圈员DDD27100本科80副高护士10102圈员EEE15大专60护士护士027圈员FFF15大专60护士护士1037圈员GGG210大专60护士护士1040圈员QQQ210大专60护士护士1040圈员SSS1785本科80主任医师主任20103备注：工作年资：每年5分，大于20年均为100分学历能力值：中专40分，大专60分，本科80分计算公式：改善能力值=工作年限*5*60%+学历能力值*40%+品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈1次者，在能力基础上+10分，以此类推：参加过院外品管圈培训1次者，在能力基础上+10分，以此类推。70.4%制作：AAA时间：20170112计划阶段Part2主题选定－权重评分制作：AAA时间：20170112

姓名评价项目WWWAAABBBCCCDDDEEEFFFGGGQQQSSS合计占比%领导重视程度0.30.40.30.40.30.40.30.40.20.23.2032.00重要性0.20.20.20.10.20.20.10.20.20.21.8018.00迫切性0.20.10.20.10.20.20.20.10.20.21.7017.00圈能力0.20.20.20.10.20.10.20.20.20.21.8018.00可行性0.10.10.10.30.10.10.20.10.20.21.5015.00小计1.01.01.01.01.01.01.01.01.01.010.00100评价项目得分领导重视程度重要性迫切性圈能力可行性1未明确表态较不重要较不急完全依靠外力不可行3部分支持一般重要一般紧急6个以上部门联合较可行5支持重要紧急4-5个部门联合可行7大力支持很重要很紧急2-3个部门联合很可行9全力支持非常重要非常紧急可自行解决完全可行主题选定－选题过程注：以评价法进行主题评价，共

10人参与选题过程，总分第一顺位为本期主题。制作：AAA时间：20170112主题提案理由领导重视程度32.00%可行性15.00%迫切性17.00%圈能力18.00%重要性18.00%总分顺序选定提案人提高首台手术按时执行率提高手术间利用率82X32.00%

64X15.00%70X17.00%

66X18.00%

76X18.00%

73.301√BBB降低妇科腹腔镜手术患者术中低体温的发生率术中低体温和术后寒颤发生率可高达50%~70%80X32.00%

74X15.00%

62X17.00%60X18.00%

70X18.00%

70.643XWWW提高术后标本送检的执行率缩短节假日送检本时间62X32.00%

78X15.00%

60X17.00%72X18.00%

64X18.00%

66.225XAAA降低巡回护士外出次数防范手术安全风险72X32.00%

74X15.00%

58X17.00%

78X18.00%

60X18.00%

68.844XEEE提高手术体位摆放正确率防范手术安全风险78X32.00%

72X15.00%

62X17.00%74X18.00%

70X18.00%

72.222XFFF提高首台手术按时执行率主题选定－参考文献【1】郭利红，师文，《开展品管圈活动提高首台择期手术准点开始率》《中国护理管理》,2015年15卷08期

962-964页【2】孙燕，蒋艳，《首台手术延迟开始的原因分析》《当代护士旬刊》,2013(3):101-102【3】刘晓玲，郑英，《首台手术延迟开始的调查分析》《世界最新医学信息文摘:电子版》,2014(20):182-182【4】董妹等，《优化首台手术延迟的探讨与对策》《中国现代医生》,2014,52(31):108-111【5】王瑜，《手术开台时间滞后的原因分析及对策》《大家健康旬刊》,2014(1):2-3主题选定－主题定义及衡量指标提高首台手术按时执行率是指对一定周期内，统计手术室首台手术按时执行例数占首台手术总例数的比例。注：首台手术：每日每个手术间的第一台择期手术；按时执行：以医院规定9点切皮为规范首例手术开台时间。首台手术按时执行率＝首台手术按时执行例数首台手术总例数X100%主题选定－主题背景01医院手术室的利用率直接关系到手术科室患者的周转率。02首台手术准时开始是一个高效率的手术室应具备的特征。医院手术室的利用率直接关系到手术科室患者的周转率如果工作效率不高，不仅会延长患者无效住院时间，增加其经济负担，使患者及家属产生不满情绪，而且将直接影响医院的经济效益和社会效益。首台手术准时开始是一个高效率的手术室应具备的特征，同时也是影响手术室利用率的重要因素，更是有效利用手术室人力物力资源，降低成本，增加收益的基础。提高手术室运作效率，必须使与手术相关各个环节管理更加科学。郭利红师文开展品管圈活动提高首台择期手术准点开始率中国护理管理

2015年15卷08期

962-964页主题选定－选题理由提高首台手术按时执行率提高患者的周转率，避免医患纠纷，提高科室整体形象。对科室而言>>学习品管手法和程序，提升个人各方面能力和团队凝聚力。对同仁而言>>改善医疗服务品质，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。对医院而言>>得到优质医疗服务，保障诊疗安全，促进康复，减轻经济负担。对患者而言>>计划拟定－甘特图计划进度实际进度22制作：AAA时间：20170114WHATWHENWHOHOW月份周次步骤2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月负责人工具2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定WWW头脑风暴计划拟订AAA甘特图现况把握QQQ鱼刺科目标设定EEE柱状图解

析BBB鱼刺图对策拟订GGG头脑风暴对策实施CCCPDCA效果确认DDD柏拉图标准化严卫东PDCA检讨改进FFF头脑风暴春节暂停活动一周A6%D38%C18%P38%主题选定（现状把握）－与主题相关的工作流程患者手术流程制作：AAA时间：20170116患者准备患者进入手术室完成手术护士完成手术准备麻醉医生完成手术准备手术医生到位麻醉完成摆放手术体位实施手术现状把握－5W2H查检目的（Why）：改善前首台手术按时执行率情况查检对象（What）：2017年1月第3周首台手术查检负责人（Who）：以QQQ为主查检时间（When）：2017年1月第3周查检地点（Where）：手术室查检方式（How）：现场调查，并统计分析。查检数量（Howmuch）：共查检1周，共查检25台首台手术。步骤备注（完成时间）患者入室时间8:00护士准备完成时间8:20麻醉医生准备完成时间8:25手术医生到手术间时间8:30麻醉完成时间8:45体位摆放时间8:55手术切皮时间9:00患者入室到手术切皮时间现状把握－调查汇总XX圈改善前查检汇总表改善前首台手术按时执行率＝6例/25例X100%＝24.00%制作：AAA时间：20170122时间1月16日1月17日1月18日1月19日1月20日合计首台手术例数5555525按时执行例数121116未按时执行例数4344419未按时执行例数超时步骤明细患者入室超时211116护士准备完成超时010001麻醉医生准备完成超时100001手术医生到手术间超时101125麻醉完成时间超时012115体位摆放时间超时000101合计434441916例；84.21%百分比例数缺陷分类例数占比累积百分比患者入室超时631.58%31.58%手术医生到手术间超时526.32%57.89%麻醉准备完成时间超时526.32%84.21%护士准备完成超时15.26%89.47%麻醉医生完成超时15.26%94.74%体位摆放时间超时15.26%100.00%XX圈改善前柏拉图制作：AAA时间：20170122现状把握－柏拉图现状把握－小结改善前指标：首台手术按时执行率＝6例/25例X100%＝24.00%提高首台手术按时执行率改善重点：1、患者入室超时2、手术医生到手术间超时3、麻醉准备完成时间超时16例；84.21%目标设定－目标值设定目标值设定目标值＝现状值+（1-现状值）×改善重点×圈能力＝24.00%+（1-24.00%）×84.21%×70.40%＝69.06%提高首台手术按时执行率目标值改善前69.06%24.00%改善幅度187.75%制作：AAA时间：20170124目标值＝69.06%解析－头脑风暴解析－鱼骨图（一）25用物宣教资料数量不足设备设备管理不到位手术车数量不足手术车损坏无专用电梯手术车设施移动距离远环境病房照明温度太低光线太暗光线太亮气温温度太高环境嘈杂人流量大制作：AAA时间：20170206改善重点为何患者入室超时多人员护士专业知识不足人员配备不足专业技能不足家属年老体弱无陪护医生信息沟通不到位巡视次数少制度管理制度不完善未按管理制度执行出现突发情况交接班规范准备规范执行不到位术前准备规范不完善未按流程交接班方法解析－鱼骨图（二）用物数量不足消毒用品位置不合理更衣柜数量不足更衣柜损坏无专用电梯更衣柜设施消毒设施不足环境手术室照明温度太低光线太暗光线太亮气温温度太高位置偏远卫生不好改善重点手术医生到手术间超时多人员护士沟通能力不足医护信息沟通不到位知识技能不足患者沟通障碍病情变异医生情绪不佳身体不适制度管理制度不完善未按管理制度实施未按流程实施流程规范未按规范实施手术规范不完善手术流程不完善方法制作：AAA时间：20170206解析－鱼骨图（三）25用物质量不好药品数量不足器具定置不到位数量不足操作空间狭窄麻醉器具设施手术设施不完善环境手术室照明温度太低光线太暗光线太亮气温温度太高环境嘈杂卫生不好改善重点麻醉完成时间超时多人员护士沟通能力不足人员配备不足知识技能不足患者配合不好病情特殊医生专业知识不足专业技能不足制度管理制度不完善未按管理制度实施病情变异评估规范未按规范实施麻醉规范不完善术前评估不到位方法制作：AAA时间：20170206制作：AAA时间：20161114查检目的（Why）：真因验证查检对象（What）：2017年2月第1周首台手术查检负责人（Who）：以BBB为主查检时间（When）：2017年2月第1周查检地点（Where）：手术室查检方式（How）：现场调查，并统计分析。针对改善重点缺陷对照要因。查检数量（Howmuch）：共查检1周，共查检25台首台手术。解析－真因验证查检5W2H解析－真因验证查检统计表XX圈真因验证查检统计表经1周查检，发现涉及改善重点缺陷为5+6+5＝16例制作：AAA时间：20170212时间2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日合计首台手术例数5555525按时执行例数211217未按时执行例数3443418未按时执行例数超时步骤明细患者入室超时111115护士准备完成超时010001麻醉医生准备完成超时100001手术医生到手术间超时111126麻醉完成时间超时012115体位摆放时间超时000000合计3443418要因例数管理制度不完善6用无专用电梯4器具定置不到位3医护信息沟通不到位1术前评估不到位1环境嘈杂1人员配备不足0操作空间狭窄0配合不好0身体不适0合计16解析－真因验证柏拉图XX圈真因验证柏拉图要因例数占比累积百分比管理制度不完善637.50%37.50%用无专用电梯425.00%62.50%器具定置不到位318.75%81.25%医护信息沟通不到位16.25%87.50%术前评估不到位16.25%93.75%环境嘈杂16.25%100.00%13例；87.27%制作：AAA时间：20170212例数百分比N＝16解析－小结真因1管理制度不完善真因2用无专用电梯真因3器具定置不到位真因对策拟定－头脑风暴对策拟定－对策选定表WHATWHYHOW决策判断提案人WHOWHENWHERE真因说明措施可行性经济性效益性总分项目负责人实施日期地点管理制度不完善造成各环节人员意识不强，主动性不足。1、派员处出学习，借鉴标杆医院管理经验和管理制度。18162458不选择AAACCC2月第3周至2月第4周手术室2、组织讨论，制定适合医院特点的管理制度。28282480选择QQQ3、组织新管理制度的宣贯学习后实施。26262476选择EEE用无专用电梯造成高峰期无法及时使用电梯。1、7：30-8：30设立专用手术绿色通道电梯，专人值守。28262680选择BBBAAA3月第1周至3月第2周手术室2、固定设置手术绿色通道电梯。20222466不选择GGG器具定置不到位造成因寻找器具，麻醉准备时间长。1、制定麻醉器具6S定置规范，并实施。28282884选择CCCDDD3月第3周至3月第4周手术室2、设立专人负责每日清点和补充麻醉器具。26262476选择DDD评价方式：优5分，可3分，差1分。共10人参加评分，总分150分；根据80/20原则，120分以上为实行对策。制作：AAA时间：20170217实施过程Part3对策实施与检讨－PDCA一对策一：措施1、组织讨论，制定适合医院的管理制度。对策实施与检讨－PDCA一对策一：措施2、组织新管理制度的宣贯学习后实施。对策实施及检讨－PDCA一对策一对策名称主要因制定针对保障护工、护士、医生按时到位的管理制度管理制度不完善改善前：由于管理制度不完善，造成各环节人员意识不强，主动性不足。对策内容：1、组织讨论，制定适合医院特点的管理制度。2、组织新管理制度的宣贯学习后实施。PDAC对策实施：负责人：CCC实施时间：2月第3周至2月第4周实施地点：手术室对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；2.予以持续实施；3.管理制度纳入标准化。效果确认：2周调查手术50例；

按时执行24例；手术按时执行率为48.00%。制作：AAA时间：20170305对策实施与检讨－PDCA二对策二：措施1、7：30-8：30设立专用手术绿色通道电梯，专人值守。对策实施及检讨－PDCA二对策二对策名称主要因设立手术绿色通道电梯无专用电梯改善前：由于无专用电梯，造成高峰期无法及时使用电梯。对策内容：1、7：30-8：30设立专用手术绿色通道电梯，专人值守。PDAC对策实施：负责人：AAA实施时间：3月第1周至3月第2周实施地点：手术室对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；2.予以持续实施；效果确认：2周调查手术50例；

按时执行29例；手术按时执行率为58.00%。制作：AAA时间：20170319对策实施与检讨－PDCA三对策三：措施1、制定麻醉器具6S定置规范，并实施。实施前实施后对策实施与检讨－PDCA三对策三：措施2、设立专人负责每日清点和补充麻醉器具。对策实施及检讨－PDCA三对策三对策名称主要因制定定置规范并实施器具定置不到位改善前：由于器具定置不到位，造成因寻找器具，麻醉准备时间长。对策内容：1、制定麻醉器具6S定置规范，并实施。2、设立专人负责每日清点和补充麻醉器具。PDAC对策实施：负责人：DDD实施时间：3月第3周至3月第4周实施地点：手术室对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；2.予以持续实施；效果确认：2周调查手术50例；

按时执行34例；手术按时执行率为68.00%。制作：AAA时间：20170402效果验证Part4效果检查－5W2H查检目的（Why）：改善后首台手术按时执行率情况查检对象（What）：2017年4月第1周首台手术查检负责人（Who）：以DDD为主查检时间（When）：2017年4月第1周查检地点（Where）：手术室查检方式（How）：现场调查，并统计分析。查检数量（Howmuch）：共查检1周，共查检25台首台手术。效果检查－调查汇总XX圈改善后查检汇总表制作：AAA时间：20170408改善后首台手术按时执行率＝18例/25例X100%＝时间4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日合计首台手术例数5555525按时执行例数4334418未按时执行例数122117未按时执行例数超时步骤明细患者入室超时101002护士准备完成超时010001麻醉医生准备完成超时000000手术医生到手术间超时000101麻醉完成时间超时010012体位摆放时间超时001001合计12211772.00%效果检查－有形成果改善后指标计算首台手术按时执行率＝18例/25例X100%首台手术按时执行率＝72.00%制作：AAA时间：20170408改善后改善前72.00%24.00%活动目标69.06%效果检查－有形成果12目标达标率=（改善后-改善前）／（目标值-改善前）×100%=(72.00%-24.00%)/(69.06%-24.00%)×100%=106.52%处置阶段进步率=（改善后-改善前）／改善前×100%=（72.00%-24.00%）／24.00%×100%=200.00%效果检查－有形成果XX圈改善后柏拉图制作：AAA时间：20170408缺陷分类例数占比累积百分比患者入室超时228.57%28.57%麻醉完成时间超时228.57%57.14%手术医生到手术间超时114.29%71.43%护士准备完成超时114.29%85.71%体位摆放时间超时114.29%100.00%麻醉医生准备完成超时00.00%100.00%例数百分比改善前柏拉图改善前柏拉图效果检查－有形成果制作：AAA时间：20170408从改善前后柏拉图可以看到：改善前改善重点，1周查检发现改善重点缺陷绝对值由16例下降为5例，下降11例。改善前改善重点，1周查检发现改善重点缺陷相对值由84.21%下降为57.14%，下降27.04%。效果检查－无形成果内容自评分值内容自评分值活动前活动后活动前活动后解决问题能力2.903.40自信心2.803.30个人素质修养3.103.80团队合作能力3.103.70责任心3.303.60积极性3.303.50沟通协调能力3.103.80品管手法掌握程度2.303.10XX圈活动后自我评价雷达图活动前活动后制作：AAA时间：20170408效果检查－无形成果我们的活动还得到了领导、医生，患者的好评，同时我们团队也收获颇丰。标准化－维持期提高首台手术按时执行率单位：%目标值69.06%制作：AAA时间：20170504标准化－标准化作业书类别：□流程改善

■提升质量□医保行政□临床路径名称：XXXX管理制度编号：QCC-05主办部门：手术室一、目的：针对品管圈活动效果，对涉及首台手术按时执行相关制度进行固化。二、适用范围：手术室及相关科室所有医护人员三、说明（一）作业程序

作业程序不进行修改；

（二）作业内容见《XXXX管理制度》四、注意事项无五、附则1.实施日期XXXX管理制度于2017年5月1日正式全面实施2.修订依据若工作流程有所变更，则本标准随之修正修订次数：0核定严卫东审核AAA主办FFF修订日期：0制定日期：2017年4月15日处置提升Part5检讨改进－活动过程评价活动步骤优点缺点努力方向主题选定结合实际情况选题，贴科室难点重点问题头脑风暴运用不熟悉加强学习其它主题评价方式活动计划拟定计划拟定各阶段工作较为合理，每个阶段都有主要负责人，提高圈员积极性周期偏短