案例解析-甲状腺肿瘤 （护理查房）

护理查房案例解析—甲状腺肿瘤主讲：乳腺甲状腺外科

导言甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一，腔镜甲状腺癌根治术因美容效果佳已在临床广泛应用[1,2]。护理查房查房目标知识目标1.做好甲状腺围手术期的病情观察。2.根据首优、中优、次优顺序提出现存或潜在的护理问题，实施护理措施。3.掌握医嘱中各种药物的使用注意事项和不良反应。能力目标掌握甲状腺围手术期的护理程序、健康指导和宣教内容。素质目标1.具有人文关怀和同理心，学会与病人有效沟通。2.提升专科护理内涵，促进专科业务普及；有效分工，培养团队合作精神。病史简介1护理评估2护理问题及措施3疾病相关知识4行业PPT模板/hangye/病史简介1一、病史简介护理查房基本资料:既往史：王XX，女，36岁，诊断:甲状腺肿物,

主诉:于2年前体检发现甲状腺右叶肿物，现为进一步手术治疗并明确病理诊断2024.4.23门诊收住院。扁桃体手术过敏史:体格检查：一般状况可，心肺听诊未见明显异常。颈部对称,颈部软，气管居中。甲状腺未触及明显肿物。颈前淋巴结未扪及肿大。未闻及血管杂音。不伴局部疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、进食哽咽、发热、消瘦、手足震颤、肢体麻木。破伤风一、病史简介护理查房T36.9℃P74次/分R20次BP135/94mmhg辅助检查：甲状腺颈部淋巴结彩超：甲状腺弥漫性病变图像，多发结节M1：C-TIRADS-6类余结节：C-TIRADS-3类乳腺腋窝彩超：右乳导管扩张BI-RADS-2类左侧胸壁皮下低回声结节（炎性？）心电图示：窦性心动过缓肺CT示：双肺多发结节灶，双侧腋窝多发小淋巴结，左侧前上胸壁结节样增厚。肝胆胰脾示彩超示：轻度脂肪肝。电子喉镜：咽炎，鼻咽、喉部未见明显异常一、病史简介护理查房辅助检查：乙肝核心抗体1.978PEIU/ml↑乙肝表面抗体199.363mIU/ml↑输血前四项：甲功五项:甲状腺过氧化物酶抗体104.3IU/ml↑生化常规：补体C1q306.4mg/L↑，游离脂肪酸0.65mmol/L↑低密度脂蛋白胆固醇3.66mmol/L↑二氧化碳21.9mmol/L↓一、病史简介护理查房患者治疗经过：患者2024.4.23入院,发现甲状腺肿物两年入院情况：术前检查:术后治疗：4.234.25手术过程：目前情况：4.24甲状腺彩超、胸片、喉镜、床旁心电图等全麻经锁骨下腔镜甲状腺癌根治术观察病人切口愈合情况及术后是否有并发症的发生补钙、抗凝、预防喉头水肿一、病史简介护理查房术后治疗用药主要作用药物名称预防喉痉挛、喉头水肿倍他米松磷酸钠补钙，防止低钙血症葡萄糖酸钙注射液中成药，抗肿瘤康莱特注射液补充血容量乳酸钠林格注射液、羟乙淀粉200抗凝，防血栓低分子肝素钠注射液祛痰吸入用乙酰半胱氨酸溶液一、病史简介护理查房目前病情及治疗：主要治疗措施:术后给予高蛋白、高维生素饮食,先从温凉半流食、软食逐步过渡到正常饮食;补钙治疗,预防因手术导致甲状旁腺功能减退引起的低钙血症.重点观察内容:

引流管情况:颜色、量、性状等;伤口敷料:有无肿胀、渗液等;术后有无并发症发生:出血、呼吸困难和窒息、甲状旁腺功能减退、神经损伤等护理评估2二、护理评估护理查房评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden非计划拔管VTE疼痛营养风险入院100分0分23分0分1分0分0分术后60分20分19分2分5分2分0分目前85分20分22分2分3分2分0分目前情况2024.4.24患者在全麻经锁骨下腔镜甲状腺癌根治术，给予心电监护、吸氧、一级护理、普食，留置颈部引流管1根，密切观察生命体征、伤口敷料及引流管情况。患者术后第一天，病情稳定，切口处辅料包扎完好无渗出，引流通畅，引流液颜色暗红43ml，持续观察引流量变化情况，声音无嘶哑，喝水不呛，无手足抽搐症状，遵医嘱停心电、吸氧，指导患者床上踝泵运动及床边活动，多饮水，清淡饮食，配合好。患者术后第二天，病情稳定，切口处辅料包扎完好无渗出，引流通畅，引流液颜色暗红20ml，持续观察引流量变化情况，声音无嘶哑，喝水不呛，无手足抽搐症状，指导患者床上踝泵运动及床边活动，多饮水，清淡饮食，配合好。T36.9℃

P74次/分R20次BP135/94mmhg床旁体格检查护理问题及措施3三、护理问题及措施护理查房护理问题疼痛:主要为咽喉痛

与手术创伤、术中气管插管、术中头颈过伸位和术后咳嗽有关.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关.恐惧与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关.潜在并发症出血、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、乳糜漏、皮下气肿、感染等.有血栓的风险与手术时间长、术后活动量减少有关.营养失调:低于机体需要量与摄入减少、机体代谢率增加有关.三、护理问题及措施护理查房疼痛主要为咽喉痛,与手术创伤、术中气管插管、术中头颈过伸位和术后咳嗽有关①观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律，鼓励病人表达疼痛的感受。②根据评估结果，对病人实施个性化的镇痛方案。③使用非药物镇痛方法，如分散注意力等。④保持密内适宜的温混度，避免刺激气味引起病人打喷嚏或咳嗽，多饮水，按需雾化吸入,以缓解咽痛、咳嗽症状等。⑤指导病人咳嗽时用手固定颈部以减少震动导致的伤口处疼通，必要时,遵医嘱适当给予镇痛药，尽量减少阿片类药物的使用。术后疼痛感减轻,舒适度提高.护理评价护理目标：

病人主诉疼痛减轻或缓解.三、护理问题及措施护理查房清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

术前适应性训练:颈部放松运动和头颈过伸位训练；指导病人深呼吸和有效咳嗽;患者术后能有效咳嗽,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅护理评价护理目标：病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。三、护理问题及措施护理查房清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

术后:保持呼吸道通畅术后取平卧位，待全麻清醒生命体征平稳后逐步取半卧位，以利于呼吸和引流。

注意避免引流管阻塞导致颈部出血形成血肿压追气管而引起呼吸不畅。②

指导病人深呼吸和有效咳嗽，先进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌定全下降,屏气3-5S继而缩唇、缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3~5S，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽,咳嗽的同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。③

必要时进行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。三、护理问题及措施护理查房恐惧与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关。心理叙事护理加强沟通，采用多元化、个性化的方式告知病人甲状腺癌的有关知识；说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧；了解其对疾病的感受、认知和对拟行治疗方案的理解，提供心理支持。采取同伴支持教育方法使患者分享手术成功案例[3].能正确认识疾病和手术，恐惧减轻护理评价护理目标：患者病人主诉恐惧减轻，舒适感增加，积极配合治疗三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施最危急并发症,术后48h内原因：①出血及血肿压迫气管；②喉头水肿③气管塌陷④声带麻痹表现：病人出现呼吸频率增快，呼吸费力，出现三凹征，甚至窒息死亡。护理：①对于引流通畅、出血速度慢、颈部肿胀较轻且无明显不适者，可暂时给予局部加压等保守治疗，并密切关注病人呼吸情况、颈前区肿胀程度等。对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈潜在并发症：出血、呼吸困难和窒息护理评价：患者生命体征正常，未发生呼吸困难和窒息

②轻度喉头水肿者无须治疗，中度者应嘱其不说话，可采用皮质激素作雾化吸人，静脉滴注氢化可的松

,严重者应紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开。部疼痛、肿胀，甚至领部皮肤出现瘀斑者，应立即返回手术室，在无菌条件下拆开伤口。如病人呼吸困难严重，已不允许搬动，则应在床边拆开缝线，消除血肿，严密止血，必要时行气管切开。三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生喉返神经损伤。原因：多数系手术直接损伤，少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉;表现：一侧喉返神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色；

双侧喉返神经损伤可失声或严重的呼吸困难甚至窒息.;护理：多为暂时性，严重呼吸困难时应立即行气管切开。潜在并发症：喉返神经损伤三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生喉上神经损伤。原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致。表现：损伤外支--声带松弛,音调降低;

损伤内支--误咽或呛咳。护理:一般经康复治疗后可逐渐恢复.损伤外支—少说话,让声带休息;

损伤内支—进食含水量少的半流质饮食。潜在并发症：喉上神经损伤三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施潜在并发症：甲状旁腺功能减退原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累，导致甲状旁腺功能低下、血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高,引起手足抽搐;表现：多数病人临床表现不典型，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻且短暂。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息而死亡。三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施潜在并发症：甲状旁腺功能减退护理：①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收；②症状轻者可口服钙剂或静脉注射钙剂，并同时服用维生素D，或维生素D葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml；严重低血钙、手足抽搐时，立即遵医嘱予以10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，必要时4~6h后重复注射。

③葡萄糖酸钙注射液需稀释后再使用，且应控制速度，不宜过快，否则易发生恶心、呕吐、心律失常甚至心搏骤停。使用时应选择安全的静脉，避免局部渗漏，如出现外渗，应立即停止用药，并进行相应处理，避免局部组织坏死的发生.护理评价：患者未发生甲状旁腺功能减退。三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生乳糜漏。原因:多系颈侧区淋巴结清扫术时损伤胸导管、淋巴导管或其分支所致。表现：术后引流管引出粉红色或乳白色液体，进食高脂食物会引起引流量增多，引流液做乳糜试验检查呈阳性反应。乳糜漏可导致低蛋白血症、水电解质紊乱等，严重者可出现乳糜胸。护理：局部加压包扎（中央区乳糜漏加压包扎往往无效），并给予持续负压引流、低脂饮食等保守治疗，必要时可禁食、给予静脉营养支挂。乳糜漏经保守治疗多能自愈，对于保守治疗无效的乳糜漏可考虑手术治疗。潜在并发症：乳糜漏三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生皮下气肿。潜在并发症：皮下气肿原因：腔镜手术中，需要采取二氧化碳，灌注建立操作空间获得满意的手术视野，当充气压力掌握不当时会出现皮下气肿。表现：病人胸部会出现肿胀，按压可有握雪感和捻发音，部分病人会出现不同程度的胸闷、呼吸困难和心动过速等。护理：①密切关注病人皮下气肿情况，病人有无呼吸困难等症状：

②症状较轻者无须处理，气肿可自行吸收；若出现广泛皮下气肿、严重的呼吸困难等，应立

即进行急救，给予吸氧或建立人工气道等。三、护理问题及措施护理查房潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生感染。妥善固定引流管管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定引流管；及时倾倒引流；密切观察切口敷料及引流的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生感染—与患者抵抗力下降有关护理：三、护理问题及措施护理查房与手术时间长、术后活动量减少有关.住院期间未发生血栓护理评价护理目标：患者住院期间无血栓发生有血栓的风险基础预防：踝泵运动；按摩腓肠肌；鼓励患者尽早下床活动；多饮水；避免下肢穿刺；告知风险；膝关节伸曲运动；药物预防：遵医嘱应用抗凝药物。护理：三、护理问题及措施护理查房营养失调:低于机体需要量术前:鼓励选择高蛋白、高热量、高维生素类食物；禁食浓茶、咖啡等患者各种生化指标正常。护理评价护理目标：患者营养改善,各种生化指标正常。与摄入减少、机体代谢率增加有关。三、护理问题及措施护理查房营养失调:低于机体需要量术后:进食原则:术后尽早经口进食，应鼓励病人少量多餐，必要时遵医嘱静脉补充营养和电解质;预防和处理恶心、呕吐：术中颈部过度后仰，造成脑部血流供应失调，可产生中枢性恶心呕吐。频繁的术后恶心、呕吐会增加血管压力，引起伤口出血。因此，术后及时处理恶心、呕吐的发生，既可发展出血,也可促进术后尽早进食。进食顺序：木后清醒后,少量温水或凉水—微温流质饮食--半流质和软食—普食。患者各种生化指标正常。护理评价护理目标：患者营养改善,各种生化指标正常。与摄入减少、机体代谢率增加有关。甲状腺相关知识4四、甲状腺相关知识护理查房病理乳头状癌；最主要类型,低度恶性滤泡状癌；中度恶性未分化癌；高度恶性髓样癌;有家族史,中度恶性临床特点：甲状腺肿大或结节；髓样癌除有颈部肿块,还可出现腹泻、心悸、多汗、和血钙降低等类癌综合征.压迫症状；压迫气管-呼吸困难、压迫食管-吞咽困难、侵犯喉返神经-声音嘶哑、压迫颈交感神经-霍纳综合征远处转移症状；肺和骨四、甲状腺相关知识护理查房处理原则放射性核素治疗碘131TSH抑制治疗放射外照射治疗:未分化癌射频消融治疗其他治疗:化疗和靶向治疗甲状腺切除和颈部淋巴结清扫非手术手术四、甲状腺相关知识护理查房辅助检查影像学检查实验室检查细针穿刺细胞学检查血清降钙素测定放射性核素扫瞄超声是首选检查项目X线检查CT/MRI喉镜四、甲状腺相关知识护理查房功能锻炼饮食指导卧床期间鼓励病人床上活动;个体化颈部功能锻炼计划;[4]颈部淋巴结清扫术者，患侧高于健侧，以防肩下垂。功能锻炼应至少持续至出院后3个月.健康教育甲状腺癌病人可以正常进食含碘饮食,放碘治疗前需注意低碘.除低钙血症患者适当限制肉类、乳品和蛋类等食品外，可进食高热量、适量蛋白质,多食蔬菜、水果.坚持按时、按量、连续服药,不可随意增减药量.心理调适定期复诊后续治疗调整心态,积极配合后续治疗.定时检查颈部、肺部及甲状腺功能.服用甲状腺素片者定期复查终生随访.四、甲状腺相关知识护理查房知识拓展左甲状腺素的服用注意事项早餐前空腹顿服;部分病人需根据冬夏季节变化调整,用量冬增夏减;与维生素、滋补品间隔1h;与含铁、钙食物或药物间隔2h;与奶、豆类食品间隔4h与降脂药物间隔12h;L-T4有降血糖作用,糖尿病病人应定期检测血糖或调整药物剂量;与抗凝药联合使用时有增强凝血功能的作用,定期检测凝血指标或调整抗凝药的剂量;会增